醫(yī)院信息安全等級保護(hù)自檢報(bào)告一、自檢背景與目的作為區(qū)域醫(yī)療核心機(jī)構(gòu)，我院信息化系統(tǒng)覆蓋臨床診療（HIS、LIS、PACS、電子病歷）、運(yùn)營管理（財(cái)務(wù)、人事、物資）、辦公服務(wù)（OA、門戶網(wǎng)站）等全業(yè)務(wù)鏈，信息安全直接關(guān)系患者隱私與醫(yī)療秩序穩(wěn)定。依據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》《信息安全等級保護(hù)管理辦法》要求，結(jié)合“智慧醫(yī)療”建設(shè)規(guī)劃，本次自檢旨在排查安全隱患、完善防護(hù)體系、驗(yàn)證合規(guī)性，為患者信息安全與業(yè)務(wù)連續(xù)性提供保障。二、自查范圍（一）信息系統(tǒng)臨床類：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）；管理類：財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)；辦公類：辦公自動化系統(tǒng)（OA）、醫(yī)院門戶網(wǎng)站。（二）網(wǎng)絡(luò)與環(huán)境網(wǎng)絡(luò)域：醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)（診療業(yè)務(wù)區(qū)）、互聯(lián)網(wǎng)出口區(qū)、數(shù)據(jù)中心機(jī)房、異地災(zāi)備機(jī)房（距主機(jī)房20公里）；物理環(huán)境：機(jī)房溫濕度、消防、防雷、門禁，服務(wù)器/網(wǎng)絡(luò)設(shè)備物理安全。三、自查依據(jù)1.法律法規(guī)：《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》《信息安全等級保護(hù)管理辦法》（公通字〔2007〕43號）；2.國家標(biāo)準(zhǔn)：GB/T____《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)基本要求》、GB/T____《信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)安全設(shè)計(jì)技術(shù)要求》；3.行業(yè)規(guī)范：《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2018〕20號）、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法》（國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2019〕8號）。四、自查內(nèi)容與實(shí)施情況（一）安全技術(shù)體系1.物理安全機(jī)房環(huán)境：機(jī)房溫濕度（22±2℃、40-60%RH）、消防（煙感+七氟丙烷滅火）、防雷接地（接地電阻≤4Ω）符合國標(biāo)；門禁（刷卡+密碼）、視頻監(jiān)控（覆蓋機(jī)房全區(qū)域）運(yùn)行正常，近1年無環(huán)境安全事件。設(shè)備安全：服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備部署于機(jī)柜，重要設(shè)備（核心交換機(jī)、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器）配備UPS（續(xù)航30分鐘）；設(shè)備標(biāo)簽清晰，資產(chǎn)臺賬（含型號、維保期）完整。2.網(wǎng)絡(luò)安全邊界防護(hù)：內(nèi)網(wǎng)與外網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)區(qū)域部署下一代防火墻，封禁139/445等高危端口；互聯(lián)網(wǎng)出口部署IPS，近半年攔截惡意攻擊約500次（含SQL注入、暴力破解）。訪問控制：內(nèi)網(wǎng)按“科室+角色”劃分VLAN，ACL策略限制跨區(qū)訪問；終端準(zhǔn)入（802.1X）強(qiáng)制認(rèn)證，非法終端（如私接路由器）無法接入。3.主機(jī)安全操作系統(tǒng)：服務(wù)器（WindowsServer2019、CentOS8）關(guān)閉冗余服務(wù)（如Telnet），啟用防火墻；密碼策略（長度≥8、含大小寫+數(shù)字+特殊字符）全覆蓋，每月漏洞掃描（高危漏洞修復(fù)率95%）。數(shù)據(jù)庫安全：Oracle、MySQL數(shù)據(jù)庫啟用審計(jì)（記錄增刪改查操作），用戶權(quán)限最小化（如財(cái)務(wù)系統(tǒng)僅開放“查詢+統(tǒng)計(jì)”權(quán)限）；每日增量備份、每周全量備份，備份數(shù)據(jù)異地存儲。4.應(yīng)用安全身份認(rèn)證：HIS、EMR采用“用戶名+密碼+短信驗(yàn)證碼”雙因素認(rèn)證，管理員賬戶附加U盾；密碼每90天強(qiáng)制更換，無默認(rèn)密碼。權(quán)限管理：按“最小權(quán)限”分配（如醫(yī)生僅訪問本科室患者信息），每季度權(quán)限審計(jì)（清理離職人員賬號）。漏洞管理：應(yīng)用系統(tǒng)每季度漏洞掃描，每年委托第三方滲透測試（近1年修復(fù)中高危漏洞12個(gè)）。5.數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)備份：業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)（患者診療記錄、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)）每日增量、每周全量備份，備份介質(zhì)（磁盤+磁帶）異地存放；每月恢復(fù)測試（成功率100%）。（二）安全管理體系1.安全管理制度制定《信息安全管理制度》《網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急預(yù)案》等15項(xiàng)制度，覆蓋“人員-設(shè)備-數(shù)據(jù)”全流程；每年評審修訂（2023年新增《AI醫(yī)療系統(tǒng)安全管理規(guī)范》）。2.安全管理機(jī)構(gòu)成立信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組（院長任組長），下設(shè)管理辦公室（信息科），專職安全員2名；簽訂《信息安全責(zé)任書》，安全指標(biāo)納入科室考核。組建應(yīng)急團(tuán)隊(duì)（信息科+第三方），制定3類應(yīng)急預(yù)案（網(wǎng)絡(luò)攻擊、數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓），每半年演練（2023年模擬“勒索病毒攻擊”，響應(yīng)時(shí)間≤30分鐘）。3.人員安全管理入職培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)（含《數(shù)據(jù)安全法》解讀、終端安全操作），考核通過后授權(quán)系統(tǒng)訪問；簽訂《保密協(xié)議》。離職管理：離職前收回賬號、U盾，30天內(nèi)禁用所有權(quán)限（2023年離職人員權(quán)限清理及時(shí)率100%）。安全培訓(xùn)：每年2次全員培訓(xùn)（線上+線下），內(nèi)容含釣魚郵件識別、數(shù)據(jù)脫敏操作；培訓(xùn)考核通過率98%。4.系統(tǒng)建設(shè)管理采購評估：信息系統(tǒng)/安全設(shè)備采購前要求供應(yīng)商提供等保測評報(bào)告（近3年采購的HIS升級項(xiàng)目、防火墻均通過評估）。開發(fā)測試：自研系統(tǒng)（如院感管理系統(tǒng)）遵循SDL，測試環(huán)境與生產(chǎn)環(huán)境物理隔離；第三方系統(tǒng)（如體檢系統(tǒng)）上線前需通過滲透測試。5.系統(tǒng)運(yùn)維管理日常監(jiān)控：部署堡壘機(jī)（管理員操作錄屏+審批），服務(wù)器CPU/內(nèi)存/磁盤告警（閾值85%），近半年告警響應(yīng)率100%。日志管理：業(yè)務(wù)系統(tǒng)、安全設(shè)備日志集中存儲（保存≥6個(gè)月），每周人工分析（排查異常操作）。漏洞修復(fù)：每月漏洞掃描，高危漏洞24小時(shí)響應(yīng)、72小時(shí)修復(fù)（2023年漏洞平均修復(fù)時(shí)間48小時(shí)）。五、自查問題與整改措施（一）存在問題1.技術(shù)層面3臺老舊服務(wù)器（服役超5年）未啟用磁盤加密，物理失竊后存在數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。外網(wǎng)Web服務(wù)器（門戶網(wǎng)站）WAF規(guī)則未及時(shí)更新，可能被新型Web攻擊繞過。異地備份倉庫無溫濕度監(jiān)控，極端天氣下備份數(shù)據(jù)可能損壞。2.管理層面臨床科室信息安全員變動頻繁，新安全員未接受專項(xiàng)培訓(xùn)，終端安全檢查流于形式。應(yīng)急預(yù)案演練場景單一（未覆蓋“供應(yīng)鏈攻擊”“云平臺故障”）。安全審計(jì)日志依賴人工分析，效率低、誤報(bào)率高。（二）整改措施問題類型具體問題整改方案責(zé)任人完成時(shí)間------------------------------------------------技術(shù)老舊服務(wù)器未加密部署國密算法（SM4）磁盤加密軟件信息科張XX2024年X月技術(shù)WAF規(guī)則未更新聯(lián)系廠商升級規(guī)則庫，每周自動更新+人工抽查信息科李XX2024年X月技術(shù)備份倉庫無溫濕度監(jiān)控安裝溫濕度傳感器（聯(lián)動主機(jī)房告警）后勤科王XX2024年X月管理安全員培訓(xùn)不足建立“傳幫帶”機(jī)制，每月專項(xiàng)培訓(xùn)（含制度+實(shí)操）信息科趙XX長期管理應(yīng)急預(yù)案場景單一2024年新增“供應(yīng)鏈攻擊”“云平臺故障”演練，每季度1次信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組2024年Q3管理日志分析效率低采購SIEM（日志分析平臺），實(shí)現(xiàn)自動化關(guān)聯(lián)分析信息科錢XX2024年Q2六、總結(jié)與展望本次自檢驗(yàn)證了醫(yī)院信息系統(tǒng)“技術(shù)+管理”雙體系的合規(guī)性，核心系統(tǒng)（HIS、EMR）基本滿足等保三級要求，但在老舊設(shè)備加密、WAF規(guī)則更新、人員培訓(xùn)等細(xì)節(jié)存在不足。未來，醫(yī)院將以等保2.0為指引，深化安全建設(shè)：