護理專業(yè)實習(xí)交接班記錄規(guī)范護理交接班記錄作為臨床護理工作的重要銜接環(huán)節(jié)，是保障患者診療連續(xù)性、提升護理質(zhì)量的核心載體。對于實習(xí)護士而言，規(guī)范掌握交接班記錄的書寫與交接要點，不僅是夯實臨床實踐能力的關(guān)鍵步驟，更是培養(yǎng)嚴謹職業(yè)素養(yǎng)、建立安全護理思維的重要途徑。以下從內(nèi)容規(guī)范、書寫要求、實習(xí)特殊要點及管理機制四個維度，闡述護理專業(yè)實習(xí)交接班記錄的核心規(guī)范要求。一、交接班記錄的核心內(nèi)容規(guī)范（一）患者基礎(chǔ)信息與狀態(tài)交接需清晰記錄患者的床號、姓名、診斷（含主要診斷與當前階段關(guān)鍵診斷）、當前護理級別及飲食類型。重點關(guān)注患者的動態(tài)狀態(tài)，如“新入院”“術(shù)后恢復(fù)階段”“病危/病重”等特殊標識，便于接班者快速識別護理重點。（二）病情動態(tài)與體征交接1.生命體征：需記錄近班次內(nèi)的生命體征監(jiān)測結(jié)果（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等），若存在異常波動（如體溫驟升、血壓驟降），需標注波動范圍、發(fā)生時間及伴隨癥狀。2.癥狀與體征變化：詳細描述患者主訴（如“自訴胸痛較前緩解，仍偶有胸悶”）、客觀體征（如“雙下肢水腫較昨日消退”），尤其需關(guān)注與疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)的關(guān)鍵體征變化。3.特殊檢查與治療反饋：若患者接受了CT、血培養(yǎng)等檢查或輸血、胸腔閉式引流等治療，需記錄檢查結(jié)果反饋時間（或預(yù)計反饋時間）、治療效果及并發(fā)癥觀察（如“輸血后無皮疹、發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)”）。（三）護理措施與效果交接1.已執(zhí)行護理操作：記錄護理操作的名稱、時間、執(zhí)行效果（如“10:00行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)出淡黃色尿液約300ml，患者無明顯不適”），對于侵入性操作需標注局部情況（如“PICC穿刺點無滲血、紅腫”）。2.未完成或待續(xù)操作：明確交代需接班者執(zhí)行的操作（如“明日需復(fù)查血常規(guī)，已備條碼”），并說明注意事項（如“空腹采血，需提前告知患者禁食”）。3.健康指導(dǎo)與心理狀態(tài)：簡要記錄患者及家屬的健康指導(dǎo)落實情況（如“已指導(dǎo)患者進行踝泵運動，家屬掌握拍背排痰方法”），若患者存在焦慮、抵觸等情緒，需提示接班者關(guān)注溝通方式。（四）醫(yī)囑執(zhí)行與藥物交接1.醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)：區(qū)分“已執(zhí)行”“待執(zhí)行”“暫?！钡柔t(yī)囑類型，重點標注特殊醫(yī)囑（如“q2h血糖監(jiān)測”“甘露醇快速靜滴”）的執(zhí)行時間節(jié)點與剩余次數(shù)。2.藥物使用與觀察：記錄特殊藥物（如抗凝藥、化療藥）的使用劑量、途徑及觀察要點（如“低分子肝素皮下注射后，需觀察注射部位有無瘀斑”），若患者存在藥物不良反應(yīng)（如“口服氨氯地平后訴面部潮紅，血壓130/85mmHg”），需詳細描述并標注處理措施。（五）物品與環(huán)境交接1.搶救物品與設(shè)備：檢查并記錄搶救車、除顫儀等設(shè)備的性能狀態(tài)（如“除顫儀電量滿格，電極片在效期內(nèi)”）、特殊物品（如“備用血標本已送檢，回執(zhí)單粘貼于病歷”）的位置與狀態(tài)。2.病房環(huán)境與患者物品：交代病房清潔度、管道通暢情況（如“2床胃管在位，引流通暢，胃液呈黃綠色”），患者個人物品（如“隨身胰島素筆存放于床頭抽屜，已核對剩余劑量”）的管理要求。二、記錄的格式與書寫要求（一）時間與班次標注規(guī)范需采用24小時制清晰標注記錄時間（如“____08:15”），并注明交接班次（如“白班交夜班”“主班交輔班”）。若為特殊時段交接（如節(jié)假日、凌晨搶救后），需在記錄中簡要說明背景（如“凌晨3:00患者突發(fā)室顫，搶救后交接”）。（二）內(nèi)容組織與邏輯要求1.按患者優(yōu)先級排序：記錄時需按“危重患者→新入院/術(shù)后患者→普通患者”的優(yōu)先級依次描述，避免遺漏重點。對于多患者交接，可采用“床號+關(guān)鍵信息”的條目式記錄（如“3床，肺癌術(shù)后，胸腔閉式引流管通暢，引出血性液50ml；5床，糖尿病酮癥酸中毒，血糖已降至13.2mmol/L，繼續(xù)補液”）。2.因果與關(guān)聯(lián)表述：若患者癥狀變化與護理措施相關(guān)（如“予止咳糖漿口服后，患者咳嗽頻次較前減少”），需在記錄中體現(xiàn)因果邏輯，便于接班者理解病情演變。（三）語言表述與術(shù)語規(guī)范1.醫(yī)學(xué)術(shù)語準確：避免使用模糊性詞匯（如“還好”“差不多”），需用專業(yè)術(shù)語描述（如“生命體征平穩(wěn)”“切口甲級愈合”）。對于患者主訴，需客觀轉(zhuǎn)述（如“患者自訴‘傷口有點疼’，VAS評分4分”）。2.避免主觀推斷：記錄需基于客觀觀察或患者主訴，如“患者精神差”需補充依據(jù)（如“臥床，睜眼反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答緩慢”），而非單純主觀判斷。（四）字跡與修改規(guī)范1.書寫工具與字跡：需使用藍黑墨水筆書寫，字跡清晰、工整，避免連筆或潦草。若為電子記錄，需確保錄入信息與紙質(zhì)記錄（或?qū)嶋H情況）完全一致，避免復(fù)制粘貼導(dǎo)致的錯誤。2.修改與簽名要求：若需修改記錄，需在錯誤處劃雙橫線（不可涂改、涂黑），在旁邊注明修改內(nèi)容、修改時間并簽名（如“____09:00張XX改：血壓140/90→135/85”）。三、實習(xí)護士的特殊注意要點（一）帶教指導(dǎo)與審核環(huán)節(jié)實習(xí)護士需在帶教老師指導(dǎo)下完成首次交接班記錄，記錄完成后需由帶教老師審核簽字。帶教老師需重點檢查：①內(nèi)容完整性（如是否遺漏高?；颊叩奶厥忉t(yī)囑）；②邏輯準確性（如癥狀描述與護理措施是否匹配）；③術(shù)語規(guī)范性（如“壓瘡”是否應(yīng)標注分期）。（二）臨床思維的融入記錄過程中需主動思考“為什么記錄該內(nèi)容”，例如：記錄“患者尿量減少”時，需同步分析可能原因（如“補液不足”“腎功能異常”），并在交接時向帶教或接班者提出觀察建議（如“建議關(guān)注補液量與腎功能指標”），逐步培養(yǎng)“記錄-分析-預(yù)警”的臨床思維。（三）差錯的預(yù)防與處理1.信息核對：交接前需再次核對患者信息、醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單的一致性，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑與記錄不符（如“醫(yī)囑予頭孢曲松靜滴，記錄為頭孢噻肟”），需立即與醫(yī)生、帶教老師核實并修正。2.遺漏與錯誤的補救：若交接后發(fā)現(xiàn)記錄遺漏（如“忘記記錄患者胰島素注射時間”），需在當日內(nèi)補充記錄（標注“補充記錄”及時間），并向帶教老師說明情況；若為關(guān)鍵性錯誤（如“生命體征數(shù)值記錄錯誤”），需立即匯報并啟動修正流程，避免延誤患者診療。四、審核與管理機制（一）帶教老師的日常審核帶教老師需每日（或每班）對實習(xí)護士的交接班記錄進行審核，采用“一對一反饋”方式指出問題（如“3床的護理措施記錄中，未說明口腔護理的頻次，需補充”），并指導(dǎo)實習(xí)護士分析錯誤原因（如“是否因?qū)ψo理分級對應(yīng)的操作要求不熟悉？”），避免同類錯誤重復(fù)發(fā)生。（二）科室質(zhì)控與持續(xù)改進科室需建立交接班記錄質(zhì)控小組，定期（如每周）抽查實習(xí)護士的記錄，從“內(nèi)容完整性、邏輯準確性、術(shù)語規(guī)范性”三個維度進行評分，將結(jié)果反饋至帶教小組。針對共性問題（如“藥物不良反應(yīng)記錄不完整”），可通過案例分析、專題培訓(xùn)（如“藥物觀察要點講解”）等方式改進。（三）記錄的存檔與查閱交接班記錄需按《醫(yī)療護理文件管理規(guī)范》要求存檔，保存期限不少于規(guī)定年限。實習(xí)護士需了解記錄的查閱權(quán)限（如僅醫(yī)護人員可查閱，患者復(fù)印需經(jīng)審批），并在帶教老師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)通過歷史記錄分析患者病情演變（如“對比3天前的記錄，患者水腫消退與利尿劑調(diào)整的關(guān)聯(lián)”）。結(jié)語護理交接班記錄的規(guī)范書寫與交接，是實習(xí)護士從“理論學(xué)習(xí)”到“