醫(yī)院感染預(yù)防與控制風(fēng)險(xiǎn)管理指南醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心環(huán)節(jié)，隨著診療技術(shù)迭代、病原體變異及醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜性提升，感染防控風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化特征。本指南立足風(fēng)險(xiǎn)防控全流程，從識(shí)別、評(píng)估到分層管控、持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建系統(tǒng)化感染風(fēng)險(xiǎn)管理體系提供實(shí)操路徑。一、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估：精準(zhǔn)定位感染防控薄弱點(diǎn)（一）多維度風(fēng)險(xiǎn)源識(shí)別1.感染源維度：聚焦患者自身定植菌（如多重耐藥菌）、外來病原體輸入（如新發(fā)傳染?。?、醫(yī)療操作引入的污染（如內(nèi)鏡清洗不徹底）三大類，結(jié)合臨床科室特點(diǎn)梳理高風(fēng)險(xiǎn)感染源（如ICU患者的呼吸道、泌尿道定植菌）。2.傳播途徑維度：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)接觸傳播（手、器械交叉污染）、空氣傳播（手術(shù)室氣溶膠、呼吸道傳染病飛沫）、飛沫傳播（門診呼吸道患者診療環(huán)節(jié)），分析診療流程中“斷點(diǎn)”（如手衛(wèi)生執(zhí)行不及時(shí)、環(huán)境清潔不到位）。3.易感人群維度：關(guān)注免疫抑制患者（腫瘤放化療、器官移植）、老年患者、新生兒等群體，評(píng)估其基礎(chǔ)疾病、侵入性操作（導(dǎo)管、插管）對(duì)感染易感性的疊加影響。（二）重點(diǎn)場(chǎng)景風(fēng)險(xiǎn)排查高風(fēng)險(xiǎn)部門：ICU、手術(shù)室、血液透析室、新生兒病房需重點(diǎn)排查“三管”（氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）相關(guān)感染、手術(shù)部位感染（SSI）風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)鏡中心聚焦清洗消毒流程合規(guī)性；檢驗(yàn)科關(guān)注生物安全柜操作、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)污染。高風(fēng)險(xiǎn)操作：介入手術(shù)、口腔診療、血液凈化等侵入性操作，需評(píng)估器械滅菌效果、操作環(huán)境潔凈度、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)依從性。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法，從“發(fā)生概率”（如ICU導(dǎo)管相關(guān)感染月均發(fā)生率）和“危害程度”（如感染導(dǎo)致的住院時(shí)長(zhǎng)、死亡率）兩個(gè)維度，將風(fēng)險(xiǎn)分為高（紅區(qū)）、中（黃區(qū)）、低（綠區(qū)）三級(jí)，形成科室風(fēng)險(xiǎn)熱力圖，為資源投入提供依據(jù)。二、分層防控策略：基于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的精準(zhǔn)干預(yù)（一）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)的防控措施高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景（如多重耐藥菌感染患者管理）：實(shí)施接觸隔離（單間病房、專用器械），強(qiáng)化環(huán)境消毒（每日2次含氯消毒劑擦拭），開展醫(yī)護(hù)人員“一對(duì)一”操作培訓(xùn)（如導(dǎo)管維護(hù)流程），每周監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。中風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景（如普通病房院感防控）：以手衛(wèi)生為核心（設(shè)置智能手消站、張貼時(shí)機(jī)提示），規(guī)范環(huán)境清潔（病房終末消毒用500mg/L含氯消毒劑），每月抽查診療操作合規(guī)性（如無菌技術(shù)）。低風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景（如行政辦公區(qū)）：推行“日常清潔+健康宣教”模式，配置速干手消劑，每季度開展院感知識(shí)科普（如呼吸道禮儀）。（二）全環(huán)節(jié)感染控制要點(diǎn)1.診療操作環(huán)節(jié)：操作前：評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適防護(hù)裝備（如氣切患者操作戴護(hù)目鏡）；操作中：嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)（如靜脈穿刺消毒范圍≥8cm），避免不必要的侵入性操作；操作后：規(guī)范處置醫(yī)療廢物（銳器入盒、感染性廢物雙層包裝），及時(shí)手衛(wèi)生。2.器械管理環(huán)節(jié)：復(fù)用器械：執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”全流程追溯（如內(nèi)鏡每例次后測(cè)漏、酶洗、高水平消毒）；一次性器械：嚴(yán)禁重復(fù)使用，建立“使用-銷毀”閉環(huán)管理（如注射器使用后即刻毀形）。3.環(huán)境管理環(huán)節(jié)：空氣凈化：ICU、手術(shù)室動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)浮游菌濃度，過渡季開啟通風(fēng)系統(tǒng)；物表清潔：高頻接觸物表（床欄、呼叫器）每日至少2次消毒，污染時(shí)即刻消毒；污水/廢棄物：醫(yī)療污水余氯監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)后排放，感染性廢物專人雙鎖轉(zhuǎn)運(yùn)。三、監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)：構(gòu)建閉環(huán)管理體系（一）多維度監(jiān)測(cè)體系1.病例監(jiān)測(cè)：通過電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)抓取感染相關(guān)診斷（如“肺炎”“導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”），結(jié)合微生物送檢結(jié)果，識(shí)別院感病例并追溯感染鏈。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如心臟手術(shù)）開展專項(xiàng)監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)感染發(fā)生率、器械相關(guān)感染率（如CRBSI發(fā)生率）。3.微生物監(jiān)測(cè)：每月對(duì)重點(diǎn)部門環(huán)境（如手術(shù)室回風(fēng)口）、器械（如透析機(jī)水路）采樣，監(jiān)測(cè)菌落總數(shù)、致病菌（如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌）。（二）數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的PDCA改進(jìn)分析階段：召開院感質(zhì)控會(huì)，結(jié)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如某科室SSI率升高），運(yùn)用魚骨圖分析人（操作不規(guī)范）、機(jī)（器械滅菌失?。?、料（消毒劑失效）、法（流程漏洞）、環(huán)（環(huán)境不潔）五大因素。改進(jìn)階段：制定針對(duì)性措施（如優(yōu)化手術(shù)鋪巾流程、更換滅菌設(shè)備），明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。驗(yàn)證階段：1個(gè)月后復(fù)查指標(biāo)，評(píng)估改進(jìn)效果，將有效措施納入制度（如修訂《手術(shù)室感染防控手冊(cè)》）。四、管理體系與保障機(jī)制：筑牢感染防控根基（一）組織架構(gòu)與職責(zé)分工院感委員會(huì)：統(tǒng)籌制定防控策略，每季度審議風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，協(xié)調(diào)多部門資源（如后勤保障、信息科支持）。感控科：牽頭風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)測(cè)與培訓(xùn)，每日巡查重點(diǎn)部門，發(fā)布《院感風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警周報(bào)》。科室感控小組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士組成，落實(shí)本科室防控措施，每周開展“感控自查”。（二）制度與流程優(yōu)化修訂《手衛(wèi)生管理制度》，將手衛(wèi)生依從性與績(jī)效掛鉤；制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事件院感預(yù)案》，明確疫情期間預(yù)檢分診、病區(qū)管控、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)升級(jí)流程（如新冠疫情時(shí)啟動(dòng)“一患一陪護(hù)”“緩沖病房”機(jī)制）。（三）分層培訓(xùn)與能力建設(shè)新員工培訓(xùn)：入職首周開展“院感基礎(chǔ)知識(shí)+防護(hù)實(shí)操”培訓(xùn)（如穿脫防護(hù)服考核）；醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：每半年開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如“多重耐藥菌防控新進(jìn)展”），結(jié)合案例分析（如某院VAP暴發(fā)事件復(fù)盤）；工勤人員培訓(xùn)：每月培訓(xùn)環(huán)境清潔、廢物處置規(guī)范（如“如何正確配置含氯消毒劑”）。結(jié)語(yǔ)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管