皮膚科專業(yè)培訓(xùn)課件第一章皮膚的結(jié)構(gòu)與功能(總論)皮膚是人體最大的器官,約占體重的16%,總面積達(dá)1.5-2平方米。作為人體與外界環(huán)境的第一道防線,皮膚具有復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)和多樣化的生理功能。深入理解皮膚的解剖學(xué)和生理學(xué)基礎(chǔ),是掌握皮膚病診療的關(guān)鍵前提。皮膚的三層結(jié)構(gòu)表皮層由角質(zhì)形成細(xì)胞構(gòu)成,分為五層:角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層和基底層。具有不斷更新能力,更新周期約28天?；讓雍谒丶?xì)胞角質(zhì)層提供主要屏障無(wú)血管分布真皮層由膠原纖維、彈性纖維和基質(zhì)構(gòu)成,分為乳頭層和網(wǎng)狀層。富含血管、神經(jīng)和淋巴管。提供皮膚彈性和韌性含有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢參與體溫調(diào)節(jié)皮下組織主要由脂肪細(xì)胞和疏松結(jié)締組織構(gòu)成,連接真皮與深部組織。儲(chǔ)存能量保溫隔熱緩沖機(jī)械壓力參與激素代謝皮膚附屬器毛發(fā)與毛囊毛發(fā)由毛干和毛根組成,毛囊深入真皮或皮下組織。具有保護(hù)、感覺(jué)和調(diào)節(jié)體溫的作用。汗腺與皮脂腺皮膚的主要功能屏障防護(hù)功能角質(zhì)層和皮脂膜構(gòu)成物理屏障,防止水分丟失和外界有害物質(zhì)侵入。表皮緊密連接阻止微生物滲透,黑素細(xì)胞產(chǎn)生的黑素吸收紫外線,保護(hù)深層組織免受損傷。感覺(jué)功能真皮內(nèi)分布大量感覺(jué)神經(jīng)末梢和特殊感受器,能感知觸覺(jué)、壓覺(jué)、溫度覺(jué)和痛覺(jué)。不同部位的感覺(jué)靈敏度差異顯著,指尖的感覺(jué)最為敏銳。體溫調(diào)節(jié)通過(guò)汗液蒸發(fā)散熱、皮膚血管舒縮調(diào)節(jié)血流量、皮下脂肪隔熱等機(jī)制,維持體溫恒定。在環(huán)境溫度變化時(shí),皮膚能快速做出反應(yīng)。免疫防御表皮朗格漢斯細(xì)胞是重要的抗原提呈細(xì)胞,參與皮膚免疫反應(yīng)。真皮內(nèi)的淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等構(gòu)成皮膚免疫系統(tǒng),抵御病原微生物入侵。代謝功能皮膚參與維生素D合成、激素代謝、藥物代謝等生化過(guò)程。皮下脂肪是重要的能量?jī)?chǔ)存庫(kù),參與全身能量代謝平衡。分泌與排泄皮膚層次顯微圖表皮細(xì)節(jié)顯微鏡下可清晰觀察到表皮的分層結(jié)構(gòu),基底細(xì)胞呈柱狀排列,向上逐漸扁平化,最終形成角質(zhì)層。真皮結(jié)構(gòu)膠原纖維束交織排列,彈性纖維散在分布?？梢?jiàn)豐富的血管網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)纖維和各種細(xì)胞成分。附屬器分布毛囊、皮脂腺和汗腺的組織學(xué)結(jié)構(gòu)清晰可辨,顯示其與表皮和真皮的解剖關(guān)系。第二章皮膚性病的臨床表現(xiàn)與診斷"準(zhǔn)確的診斷是有效治療的前提。皮膚病的診斷需要細(xì)致的觀察、系統(tǒng)的思維和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。"皮膚病的診斷是一門(mén)藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合。與其他臨床學(xué)科不同,皮膚病變可以直接觀察,這既是優(yōu)勢(shì)也是挑戰(zhàn)。醫(yī)生需要準(zhǔn)確識(shí)別各種皮膚損害的形態(tài)特征,結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查,做出正確診斷。本章將系統(tǒng)介紹皮膚損害的分類方法、臨床表現(xiàn)的描述規(guī)范,以及科學(xué)的診斷流程,為臨床實(shí)踐奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。皮膚損害的分類與識(shí)別原發(fā)性皮損原發(fā)性皮損是疾病初期直接出現(xiàn)的皮膚改變,是診斷的重要依據(jù):01斑疹局限性皮膚顏色改變,不隆起也不凹陷,如紅斑、色素斑、白斑等。02丘疹局限性實(shí)質(zhì)性隆起,直徑小于1cm,可由表皮或真皮增生引起。03水皰含有透明液體的隆起性皮損,直徑小于0.5cm。根據(jù)位置分為表皮內(nèi)、表皮下水皰。04膿皰內(nèi)含膿液的隆起性皮損,可能是感染或無(wú)菌性炎癥所致。05結(jié)節(jié)位于真皮或皮下的實(shí)質(zhì)性隆起,直徑大于1cm,可觸及。繼發(fā)性皮損由原發(fā)皮損演變或外界因素作用形成:鱗屑脫落或即將脫落的角質(zhì)層碎片,反映表皮異常角化或炎癥。可分為糠狀、葉狀、蠣殼狀等。糜爛表皮部分或全層缺損,露出潮紅的真皮面,愈合后不留瘢痕。潰瘍真皮或更深組織的缺損,愈合后形成瘢痕。需注意潰瘍的形狀、邊緣和基底特征。瘢痕組織損傷修復(fù)后形成的纖維性增生,可為萎縮性或肥厚性。萎縮皮膚變薄,失去正常彈性,表面光滑或皺縮,可累及表皮或真皮。臨床提示:準(zhǔn)確描述皮損的類型、大小、形態(tài)、分布和顏色是撰寫(xiě)病歷的基本要求。應(yīng)使用規(guī)范的皮膚病學(xué)術(shù)語(yǔ),避免含糊不清的描述。診斷關(guān)鍵:病史采集與體格檢查詳細(xì)病史采集全面了解患者情況是診斷的第一步,需要系統(tǒng)性和針對(duì)性相結(jié)合。細(xì)致體格檢查通過(guò)視診、觸診發(fā)現(xiàn)皮損特征,必要時(shí)進(jìn)行特殊檢查手法。輔助檢查驗(yàn)證根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇合適的實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查確診。綜合分析診斷整合所有信息,建立診斷思路,必要時(shí)鑒別診斷。病史采集要點(diǎn)發(fā)病部位:初發(fā)部位及擴(kuò)散順序,是否對(duì)稱分布誘發(fā)因素:接觸史、用藥史、食物、物理刺激等自覺(jué)癥狀:瘙癢程度、疼痛、燒灼感等病程演變:發(fā)病時(shí)間、進(jìn)展速度、季節(jié)性既往史:類似發(fā)作史、過(guò)敏史、系統(tǒng)性疾病家族史:遺傳性皮膚病、家族聚集現(xiàn)象治療史:既往治療方法及效果職業(yè)與生活:職業(yè)暴露、生活習(xí)慣、心理因素體格檢查技巧視診在充足自然光下觀察皮損的顏色、形態(tài)、大小、數(shù)量、分布。注意原發(fā)與繼發(fā)皮損,以及皮損間的排列方式。觸診評(píng)估皮損的質(zhì)地(軟、硬、彈性)、溫度、深度、活動(dòng)度和壓痛。水皰需檢查皰壁張力和Nikolsky征。特殊檢查皮膚劃痕征:鈍器劃過(guò)皮膚后觀察反應(yīng),見(jiàn)于蕁麻疹等。Auspitz征:剝離鱗屑后出現(xiàn)點(diǎn)狀出血,銀屑病特征性表現(xiàn)。典型皮損示意圖對(duì)比銀屑病與濕疹的鑒別診斷銀屑病典型表現(xiàn)邊界清楚的紅色斑塊表面覆蓋銀白色鱗屑刮除鱗屑可見(jiàn)點(diǎn)狀出血(Auspitz征)好發(fā)于四肢伸側(cè)、頭皮瘙癢輕微或無(wú)濕疹典型表現(xiàn)邊界不清的紅斑急性期有滲出、結(jié)痂慢性期皮膚肥厚、苔蘚樣變可發(fā)生于任何部位劇烈瘙癢鑒別要點(diǎn)銀屑病濕疹皮損邊界清楚不清鱗屑特點(diǎn)銀白色、層狀、易剝離細(xì)小、淡黃色滲出傾向無(wú)急性期明顯瘙癢程度輕微劇烈好發(fā)部位四肢伸側(cè)、頭皮、骶尾部任何部位,常見(jiàn)于屈側(cè)第三章皮膚影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)代皮膚科診斷已不再僅依賴肉眼觀察。各種先進(jìn)的檢查技術(shù)為皮膚病的精準(zhǔn)診斷提供了有力支持。皮膚鏡可放大觀察皮損的微觀結(jié)構(gòu),Wood燈能顯示肉眼難以察覺(jué)的熒光特征,而實(shí)驗(yàn)室檢查則從微生物學(xué)和病理學(xué)角度提供確診依據(jù)。掌握這些檢查方法的原理、適應(yīng)癥和結(jié)果判讀,是現(xiàn)代皮膚科醫(yī)師的必備技能。本章將詳細(xì)介紹常用的皮膚影像學(xué)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查方法。皮膚鏡與Wood燈檢查皮膚鏡檢查皮膚鏡是一種非侵入性的診斷工具,可將皮損放大10-100倍,清晰觀察表皮、真皮淺層的微觀結(jié)構(gòu)。主要應(yīng)用:色素性病變的良惡性鑒別血管性皮膚病的血管形態(tài)分析毛發(fā)疾病的毛干和毛囊觀察甲病變的甲板和甲床檢查Wood燈檢查Wood燈發(fā)出波長(zhǎng)為320-400nm的長(zhǎng)波紫外線,某些皮膚病變?cè)谄湔丈湎聲?huì)產(chǎn)生特征性熒光,有助于診斷。臨床應(yīng)用:真菌感染:黃癬呈亮綠色熒光,白癬呈藍(lán)綠色色素異常:白癜風(fēng)白斑呈亮白色,色素沉著顯深色卟啉病:尿液和牙齒呈粉紅色熒光紅癬:皮損呈珊瑚紅色熒光皮膚鏡下常見(jiàn)結(jié)構(gòu)1色素網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)狀棕色色素線,見(jiàn)于交界痣等良性病變2血管結(jié)構(gòu)點(diǎn)狀、線狀、發(fā)卡樣等,分布和形態(tài)有診斷意義3藍(lán)白結(jié)構(gòu)見(jiàn)于深層色素,需警惕惡性黑素瘤4鱗屑特征銀屑病呈點(diǎn)狀出血,濕疹呈黃色鱗屑真菌鏡檢與培養(yǎng)標(biāo)本采集方法01皮屑采集選擇活動(dòng)性皮損邊緣,用鈍刀片刮取鱗屑,置于清潔玻片或無(wú)菌試管中。02毛發(fā)采集拔取病變區(qū)斷發(fā)或松動(dòng)毛發(fā)5-10根,包括毛根部分。03甲屑采集剪取病甲前緣或刮取甲板深層碎屑,注意無(wú)菌操作。顯微鏡檢查將標(biāo)本加10-20%KOH溶液,加熱或室溫放置使角質(zhì)溶解,顯微鏡下觀察:皮膚癬菌:可見(jiàn)分隔菌絲和關(guān)節(jié)孢子念珠菌:芽生孢子和假菌絲馬拉色菌:圓形孢子和短菌絲(香蕉狀)真菌培養(yǎng)將標(biāo)本接種于沙保羅培養(yǎng)基,25-28℃培養(yǎng)2-4周。根據(jù)菌落形態(tài)、顏色和鏡下特征鑒定菌種。診斷意義:培養(yǎng)陽(yáng)性可確診真菌感染,并指導(dǎo)藥物選擇。培養(yǎng)陰性不能完全排除診斷。注意事項(xiàng):采集標(biāo)本前2周應(yīng)停用抗真菌藥物,以免影響檢查結(jié)果。多次檢查可提高陽(yáng)性率。Wood燈下熒光表現(xiàn)對(duì)比不同類型頭癬的鑒別黃癬熒光顏色:亮黃綠色或暗綠色熒光病原菌:許蘭毛癬菌臨床特點(diǎn):碟形黃癬痂,鼠臭味,永久性脫發(fā)白癬熒光顏色:藍(lán)綠色或青白色熒光病原菌:小孢子菌屬臨床特點(diǎn):斷發(fā),灰白色鱗屑斑,可自愈黑點(diǎn)癬熒光顏色:無(wú)熒光病原菌:紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌臨床特點(diǎn):黑點(diǎn)狀斷發(fā),輕度炎癥反應(yīng)膿癬熒光顏色:無(wú)熒光或弱熒光病原菌:親動(dòng)物性真菌臨床特點(diǎn):化膿性炎癥,脫發(fā)可恢復(fù)其他常見(jiàn)病變的Wood燈表現(xiàn)疾病熒光顏色診斷意義白癜風(fēng)亮白色或瓷白色確定白斑范圍,與其他色素減退病鑒別紅癬珊瑚紅色特征性表現(xiàn),可確診花斑癬黃褐色或黃白色輔助診斷,需結(jié)合真菌檢查卟啉病粉紅色或橙紅色尿液、牙齒呈特征性熒光第四章常見(jiàn)炎癥性皮膚病"炎癥性皮膚病是皮膚科最常見(jiàn)的疾病類型,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,正確診斷和規(guī)范治療至關(guān)重要。"炎癥性皮膚病包括一大類由免疫介導(dǎo)、感染或外界刺激引起的皮膚炎癥反應(yīng)。這類疾病發(fā)病率高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。濕疹、皮炎、蕁麻疹等是門(mén)診最常見(jiàn)的就診原因。本章將重點(diǎn)討論接觸性皮炎、濕疹、特應(yīng)性皮炎和蕁麻疹的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療原則,幫助臨床醫(yī)師建立系統(tǒng)的診療思路。接觸性皮炎與濕疹接觸性皮炎刺激性接觸性皮炎病因:強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、有機(jī)溶劑等刺激物直接損傷皮膚特點(diǎn):接觸部位立即或短期內(nèi)發(fā)病皮損境界清楚,與接觸物形狀一致輕者紅斑、水腫,重者水皰、糜爛去除刺激物后可自行好轉(zhuǎn)變應(yīng)性接觸性皮炎病因:IV型超敏反應(yīng),對(duì)某些物質(zhì)致敏特點(diǎn):需反復(fù)接觸致敏,首次接觸后4-20天發(fā)病皮損可超出接觸范圍劇烈瘙癢斑貼試驗(yàn)可協(xié)助確診濕疹濕疹是一種常見(jiàn)的表皮及真皮淺層炎癥性皮膚病,病因復(fù)雜,與遺傳、免疫、環(huán)境等多因素相關(guān)。1急性期紅斑、丘疹、丘皰疹密集,明顯滲出和結(jié)痂,劇烈瘙癢,可因搔抓形成糜爛面。2亞急性期紅腫和滲出減輕,仍有丘疹、少量丘皰疹和鱗屑,瘙癢仍明顯。3慢性期皮膚增厚、粗糙,苔蘚樣變,色素沉著,可有抓痕和鱗屑,瘙癢劇烈,常反復(fù)發(fā)作。診斷與治療原則診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、皮損形態(tài)、分布特點(diǎn)和病程演變綜合判斷。接觸性皮炎需詳細(xì)詢問(wèn)接觸史,必要時(shí)行斑貼試驗(yàn)。治療策略去除病因,避免刺激。急性期:抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、濕敷。慢性期:潤(rùn)膚劑、中效激素軟膏、紫外線光療。預(yù)防復(fù)發(fā)保持皮膚滋潤(rùn),避免過(guò)度清潔,識(shí)別并規(guī)避誘發(fā)因素,規(guī)律作息,減輕壓力。特應(yīng)性皮炎與蕁麻疹特應(yīng)性皮炎特應(yīng)性皮炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病,常伴有特應(yīng)性體質(zhì)(哮喘、過(guò)敏性鼻炎等)。免疫機(jī)制:Th2型免疫反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)IgE水平升高皮膚屏障功能受損遺傳易感性明顯臨床表現(xiàn):嬰兒期:面頰、額部滲出性紅斑兒童期:四肢屈側(cè)苔蘚樣變成人期:泛發(fā)或局限性苔蘚樣變劇烈瘙癢,反復(fù)發(fā)作蕁麻疹蕁麻疹是由肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放組胺等介質(zhì)引起的皮膚黏膜小血管擴(kuò)張和通透性增加。分類:急性蕁麻疹:病程<6周,常由感染、食物、藥物誘發(fā)慢性蕁麻疹:病程>6周,多數(shù)找不到明確原因臨床特點(diǎn):風(fēng)團(tuán):皮膚隆起、大小不一、顏色鮮紅或蒼白瘙癢劇烈風(fēng)團(tuán)此起彼伏,單個(gè)風(fēng)團(tuán)持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)消退后不留痕跡治療:抗組胺藥是首選,H1受體拮抗劑為主。慢性蕁麻疹需規(guī)律服藥2-3個(gè)月以上。20%特應(yīng)性皮炎患病率兒童中的發(fā)病率,成人約5-10%15-25%人群終生患病率蕁麻疹在普通人群中的發(fā)病率80%慢性蕁麻疹找不到明確病因的患者比例濕疹與蕁麻疹臨床照片對(duì)比濕疹皮損特征邊界不清的紅斑、丘疹、丘皰疹,急性期有滲出,慢性期苔蘚樣變持續(xù)時(shí)間皮損持續(xù)存在,不會(huì)在24小時(shí)內(nèi)自行消退好發(fā)部位任何部位,常見(jiàn)于四肢屈側(cè)、手部瘙癢特點(diǎn)持續(xù)性瘙癢,夜間加重,搔抓后加劇蕁麻疹皮損特征境界清楚的風(fēng)團(tuán),皮膚隆起,中央蒼白或鮮紅,周圍紅暈持續(xù)時(shí)間單個(gè)風(fēng)團(tuán)持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),不超過(guò)24小時(shí)自行消退好發(fā)部位可發(fā)生于全身任何部位,此起彼伏瘙癢特點(diǎn)劇烈瘙癢或燒灼感,風(fēng)團(tuán)消退后完全恢復(fù)正常第五章藥疹與光敏性皮膚病藥疹是藥物通過(guò)口服、注射、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜反應(yīng),是皮膚科常見(jiàn)的急癥之一。光敏性皮膚病則是皮膚對(duì)紫外線異常反應(yīng)導(dǎo)致的一組疾病。這兩類疾病具有重要的臨床意義。藥疹可能危及生命,需要及時(shí)識(shí)別和處理;光敏性皮膚病則需要醫(yī)患共同努力進(jìn)行防護(hù)和管理。掌握這些疾病的特點(diǎn),對(duì)于安全用藥和疾病防治至關(guān)重要。藥疹的類型與診斷發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)型最常見(jiàn),屬于變態(tài)反應(yīng),可分為:I型:IgE介導(dǎo),如蕁麻疹型藥疹I(lǐng)I型:細(xì)胞毒型,如藥物性血小板減少I(mǎi)II型:免疫復(fù)合物型,如血清病樣反應(yīng)IV型:遲發(fā)型超敏反應(yīng),如接觸性皮炎型非免疫介導(dǎo)型藥物直接作用導(dǎo)致:藥物過(guò)量藥物蓄積藥物不耐受藥物特異性反應(yīng)常見(jiàn)臨床類型麻疹樣或猩紅熱樣藥疹最常見(jiàn)類型。全身泛發(fā)對(duì)稱性紅色斑丘疹,類似麻疹或猩紅熱。常見(jiàn)致敏藥物:青霉素類、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥。一般預(yù)后良好,停藥后1-2周消退。重癥多形性紅斑型(SJS/TEN)嚴(yán)重類型,死亡率高。皮膚大面積表皮壞死剝脫,Nikolsky征陽(yáng)性,伴高熱、黏膜損害。常見(jiàn)致敏藥物:磺胺類、抗癲癇藥、別嘌醇。需住院搶救,停用可疑藥物,全身支持治療。固定型藥疹特征性表現(xiàn):圓形或橢圓形紫紅色斑,再次用藥在原部位復(fù)發(fā)并新增皮損。常見(jiàn)致敏藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、四環(huán)素。停藥后遺留色素沉著。診斷要點(diǎn)1詳細(xì)用藥史詢問(wèn)近期用藥種類、劑量、時(shí)間,包括處方藥、非處方藥、保健品2時(shí)間關(guān)系首次用藥后4-21天發(fā)病,再次用藥24小時(shí)內(nèi)發(fā)病3皮損特點(diǎn)根據(jù)皮疹形態(tài)判斷藥疹類型,注意是否有黏膜受累、全身癥狀4停藥試驗(yàn)停用可疑藥物后皮疹逐漸消退,是診斷的重要依據(jù)光敏性皮膚病簡(jiǎn)介光敏性皮膚病是指皮膚在日光或人工光源照射后出現(xiàn)的異常反應(yīng)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制,可分為光毒性反應(yīng)和光變態(tài)反應(yīng)。光化學(xué)反應(yīng)機(jī)制01光吸收光敏物質(zhì)吸收特定波長(zhǎng)的紫外線(主要是UVA320-400nm)02能量轉(zhuǎn)換光敏物質(zhì)從基態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧ぐl(fā)態(tài),具有高度反應(yīng)活性03組織損傷激發(fā)態(tài)分子與周圍組織發(fā)生光化學(xué)反應(yīng),產(chǎn)生自由基,損傷細(xì)胞04炎癥反應(yīng)細(xì)胞損傷觸發(fā)炎癥介質(zhì)釋放,出現(xiàn)紅斑、水腫等臨床表現(xiàn)常見(jiàn)光敏性皮膚病多形性日光疹最常見(jiàn)的特發(fā)性光敏性皮膚病。春夏季首次暴曬后發(fā)病,表現(xiàn)為丘疹、丘皰疹或斑塊,劇癢。反復(fù)暴曬可耐受。慢性光化性皮炎中老年男性多見(jiàn)。曝光部位持續(xù)性濕疹樣皮炎,可擴(kuò)展至非曝光部位。光試驗(yàn)陽(yáng)性,需避光和使用遮光劑。光敏性藥疹服用或外用光敏性藥物后暴曬引起。常見(jiàn)藥物:四環(huán)素類、喹諾酮類、非甾體抗炎藥、磺胺類。停藥和避光是關(guān)鍵。防護(hù)措施物理防護(hù)避免上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)暴曬,外出時(shí)戴寬邊帽、穿長(zhǎng)袖衣物、使用遮陽(yáng)傘。選擇緊密編織的深色衣物防護(hù)效果更好?；瘜W(xué)防護(hù)使用廣譜防曬霜,SPF≥30,PA+++以上。出門(mén)前20-30分鐘涂抹,每2小時(shí)補(bǔ)涂一次,尤其是游泳或出汗后。藥物管理了解常用藥物的光敏性,服用光敏性藥物期間加強(qiáng)防護(hù)。必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥方案。第六章病毒性皮膚病"病毒性皮膚病種類繁多,從常見(jiàn)的皰疹到疣類,正確識(shí)別和及時(shí)治療能有效控制病情,減少并發(fā)癥。"病毒性皮膚病是由各種病毒感染皮膚和黏膜引起的疾病。這類疾病具有一定的傳染性,部分可自愈,部分需要積極治療。常見(jiàn)的病毒性皮膚病包括單純皰疹、帶狀皰疹、各型疣和傳染性軟疣等。本章將重點(diǎn)介紹這些常見(jiàn)病毒性皮膚病的病原學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則,特別強(qiáng)調(diào)抗病毒治療的時(shí)機(jī)和方法。單純皰疹與帶狀皰疹單純皰疹病原體:單純皰疹病毒(HSV),分為HSV-1和HSV-2型傳播途徑:直接接觸、飛沫傳播、性接觸臨床表現(xiàn):原發(fā)感染:多發(fā)于兒童,口腔、咽部多發(fā)水皰、糜爛,發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大復(fù)發(fā)感染:局部簇集性水皰,好發(fā)于口唇、鼻孔周圍,可有前驅(qū)癥狀(燒灼、刺痛)生殖器皰疹:HSV-2引起,性傳播,外生殖器簇集性水皰、糜爛,疼痛明顯診斷:典型皮損+病史,必要時(shí)行Tzanck涂片、病毒培養(yǎng)或PCR檢測(cè)帶狀皰疹病原體:水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)潛伏再激活誘因:免疫力下降、年齡增長(zhǎng)、勞累、應(yīng)激臨床表現(xiàn):前驅(qū)期:局部皮膚感覺(jué)過(guò)敏、疼痛或燒灼感,持續(xù)1-3天發(fā)疹期:沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水皰,基底紅斑,不超過(guò)中線愈合期:水皰干涸、結(jié)痂,2-3周脫落,可遺留色素沉著特殊類型:眼帶狀皰疹:累及三叉神經(jīng)眼支,可致角膜炎、虹膜炎耳帶狀皰疹:Ramsay-Hunt綜合征,伴面癱、耳痛、聽(tīng)力下降抗病毒治療原則單純皰疹治療輕癥:外用阿昔洛韋乳膏重癥或反復(fù)發(fā)作:口服阿昔洛韋200mg,每日5次,連續(xù)5-7天抑制療法:頻繁復(fù)發(fā)者可長(zhǎng)期小劑量用藥帶狀皰疹治療發(fā)病72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始抗病毒治療效果最佳阿昔洛韋800mg,每日5次,或伐昔洛韋1g,每日3次,連續(xù)7天疼痛管理:NSAIDs、加巴噴丁、普瑞巴林預(yù)防后遺神經(jīng)痛:早期足量抗病毒+鎮(zhèn)痛注意事項(xiàng)腎功能不全者需調(diào)整劑量孕婦慎用,權(quán)衡利弊老年、免疫低下患者建議住院治療眼部、耳部受累需?？茣?huì)診疣與傳染性軟疣人乳頭瘤病毒(HPV)感染——疣疣是由HPV感染引起的表皮良性增生性疾病。HPV有100多個(gè)亞型,不同亞型引起不同類型的疣。尋常疣HPV-2、4、7型好發(fā)于手背、手指。表面粗糙的灰褐色丘疹或結(jié)節(jié),可見(jiàn)黑點(diǎn)(血栓性毛細(xì)血管)。數(shù)目不等,可自身接種。跖疣HPV-1型發(fā)生于足底。角質(zhì)增厚的斑塊,表面粗糙,可見(jiàn)黑點(diǎn),壓痛明顯。單發(fā)或多發(fā)融合成片(鑲嵌疣)。扁平疣HPV-3、10型好發(fā)于面部、手背。扁平隆起的圓形或橢圓形丘疹,表面光滑,膚色或淡褐色,數(shù)目較多,可沿抓痕呈串珠狀排列。尖銳濕疣HPV-6、11型性傳播疾病。外生殖器、肛周乳頭狀、菜花狀增生物,潮濕,易出血。需排除HPV-16、18等高危型(致宮頸癌)。傳染性軟疣病原體:傳染性軟疣病毒(痘病毒科)傳播:直接接觸、共用物品、性接觸臨床表現(xiàn):散在分布的半球形丘疹,蠟樣光澤典型特征:頂端中央凹陷(臍窩)挑破后可擠出白色乳酪樣物質(zhì)(軟疣小體)好發(fā)于兒童面頸部,成人外生殖器治療:刮除術(shù)、冷凍、電灼、外用藥物(咪喹莫特、維A酸)。免疫正常者可自愈,但需數(shù)月至數(shù)年。疣的治療方法1物理治療液氮冷凍、激光、電灼、手術(shù)切除。適用于數(shù)目較少的疣2外用藥物水楊酸、維A酸、咪喹莫特、氟尿嘧啶。需長(zhǎng)期規(guī)律使用3免疫療法干擾素、卡介苗多糖核酸注射。適用于多發(fā)、難治性疣4中醫(yī)治療外用鴉膽子、木賊草,口服中藥調(diào)理?？勺鳛檩o助治療帶狀皰疹典型皮損照片不同部位的帶狀皰疹表現(xiàn)帶狀皰疹的皮損演變1第1-3天局部皮膚潮紅,出現(xiàn)簇集性紅色丘疹,迅速變?yōu)樗?基底紅斑明顯2第4-7天水皰增多,可融合成大皰,皰液由清亮變渾濁,疼痛達(dá)高峰3第7-14天水皰干涸,形成黃色或棕色痂皮,疼痛逐漸減輕4第14-21天痂皮脫落,遺留暫時(shí)性色素沉著或色素減退,可能出現(xiàn)瘢痕帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN):是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥,定義為皮疹愈合后疼痛持續(xù)>3個(gè)月。老年患者發(fā)生率高達(dá)30-50%。預(yù)防措施包括:發(fā)病72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始足量抗病毒治療、早期鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。50歲以上人群建議接種帶狀皰疹疫苗預(yù)防。第七章細(xì)菌性與真菌性皮膚病細(xì)菌性和真菌性皮膚病是皮膚科感染性疾病的兩大類別。細(xì)菌感染可表現(xiàn)為表淺的膿皰瘡,也可發(fā)展為深部的蜂窩織炎;真菌感染則根據(jù)致病菌和侵犯部位不同,呈現(xiàn)多樣化的臨床表現(xiàn)。這兩類疾病在診斷上各有特點(diǎn):細(xì)菌感染通常起病急、進(jìn)展快,需及時(shí)抗感染治療;真菌感染病程較長(zhǎng),確診依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。本章將系統(tǒng)介紹常見(jiàn)細(xì)菌性和真菌性皮膚病的診斷與治療策略。膿皰瘡、毛囊炎與丹毒膿皰瘡(傳染性膿皰病)病原菌:金黃色葡萄球菌、A組β溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn):水皰迅速變?yōu)槟摪?破潰后形成特征性蜜黃色痂皮好發(fā)于兒童面部、四肢暴露部位傳染性強(qiáng),可自身接種夏秋季多見(jiàn),衛(wèi)生條件差易流行治療:外用莫匹羅星軟膏,重癥口服頭孢類或阿莫西林克拉維酸鉀。加強(qiáng)衛(wèi)生,隔離患兒。毛囊炎與癤病原菌:主要為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn):毛囊炎:毛囊口紅色丘疹或小膿皰,中央有毛發(fā)貫穿癤:單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性炎癥,紅腫疼痛,中央壞死形成膿栓癰:多個(gè)相鄰毛囊及皮脂腺的深部感染,可有全身癥狀治療:局部熱敷、外用抗菌藥膏。癤腫成熟后切開(kāi)排膿,全身應(yīng)用抗生素。避免擠壓,防止顱內(nèi)感染。丹毒病原菌:A組β溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn):急性起病,境界清楚的片狀紅斑,表面緊張光亮局部灼熱、疼痛,可有水皰好發(fā)于小腿和面部常伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高易復(fù)發(fā),反復(fù)發(fā)作可致慢性淋巴水腫治療:首選青霉素靜脈滴注,過(guò)敏者用頭孢類或紅霉素。局部可冷敷,抬高患肢?？咕委煵呗越?jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)致病菌選擇抗生素。葡萄球菌感染首選青霉素酶穩(wěn)定的青霉素或頭孢類;鏈球菌感染首選青霉素G。目標(biāo)性治療嚴(yán)重感染或療效不佳時(shí),應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。注意MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)的可能性。療程與隨訪表淺感染療程5-7天,深部感染10-14天。治療結(jié)束后應(yīng)隨訪,觀察是否復(fù)發(fā),尋找易感因素(糖尿病、免疫缺陷等)并予以糾正。頭癬、體癬、甲真菌病頭癬病原菌:主要為小孢子菌屬和毛癬菌屬分型與特點(diǎn):黃癬:黃色碟形痂,永久性脫發(fā),鼠臭味白癬:頭皮鱗屑性斑片,斷發(fā),可自愈黑點(diǎn)癬:毛發(fā)在頭皮處折斷,黑點(diǎn)狀膿癬:化膿性肉芽腫,疼痛明顯診斷:Wood燈檢查+真菌鏡檢和培養(yǎng)治療:必須口服抗真菌藥(灰黃霉素或特比萘芬)6-8周,局部剃發(fā)、外用抗真菌制劑。體癬與股癬病原菌:紅色毛癬菌、須癬毛癬菌等臨床表現(xiàn):境界清楚的環(huán)形或多環(huán)形紅斑邊緣隆起,有丘疹、水皰、鱗屑中央消退,形成"銅錢(qián)癬"股癬好發(fā)于腹股溝、大腿內(nèi)側(cè),夏季加重鑒別:需與濕疹、玫瑰糠疹鑒別,真菌鏡檢陽(yáng)性可確診治療:外用抗真菌藥膏(咪康唑、特比萘芬),每日2次,持續(xù)用藥至皮損消退后2周。廣泛或頑固者口服伊曲康唑或特比萘芬。甲真菌病(灰指甲)病原菌:主要為紅色毛癬菌,其次為須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌,也可為念珠菌或非皮膚癬菌霉菌遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型最常見(jiàn)。從甲遠(yuǎn)端或側(cè)緣開(kāi)始,甲板增厚、變色(黃白或污褐)、碎裂、甲下角化過(guò)度。近端甲下型少見(jiàn)。從甲根部開(kāi)始,甲板近端變白、不透明,多見(jiàn)于免疫功能低下者。淺表白色型真菌侵犯甲板表層,呈白色斑點(diǎn)或斑片,質(zhì)地松脆。全甲毀損型嚴(yán)重類型。全甲增厚、破壞、脫落,甲床暴露。甲真菌病綜合治療方案外用藥物適用于輕度、病甲數(shù)目少的患者阿莫羅芬甲涂劑:每周1-2次環(huán)吡酮胺甲涂劑:每日1次需堅(jiān)持用藥至少6個(gè)月口服藥物中重度或多發(fā)者的首選特比萘芬250mg/日,6-12周伊曲康唑沖擊療法:200mg每日2次,連服1周,停3周為1療程,手指甲2-3療程,足趾甲3-4療程輔助治療提高療效,縮短療程病甲去除:刮除、磨除或拔甲激光治療:新興療法改善局部環(huán)境:保持干燥,避免外傷治療注意事項(xiàng):口服抗真菌藥前需檢查肝功能,治療期間定期復(fù)查。孕婦、哺乳期婦女禁用。應(yīng)治療合并的足癬,更換鞋襪,避免再感染。甲真菌病療程長(zhǎng),需耐心堅(jiān)持,新甲長(zhǎng)出后才能判斷療效。頭癬Wood燈下綠色熒光示意黃癬與白癬的Wood燈鑒別黃癬的熒光特征熒光顏色:亮黃綠色或暗綠色發(fā)光部位:病發(fā)和黃癬痂發(fā)光機(jī)制:許蘭毛癬菌代謝產(chǎn)物蝶呤類物質(zhì)在紫外光下發(fā)熒光臨床意義:確定病變范圍,指導(dǎo)治療和評(píng)估療效白癬的熒光特征熒光顏色:藍(lán)綠色或青白色發(fā)光部位:病發(fā)發(fā)光機(jī)制:小孢子菌的孢子在病發(fā)外形成鞘套,在紫外光下呈熒光臨床意義:有助于早期診斷和篩查密切接觸者Wood燈檢查操作要點(diǎn)01環(huán)境準(zhǔn)備在暗室中進(jìn)行,避免自然光干擾。讓患者和檢查者眼睛適應(yīng)黑暗環(huán)境1-2分鐘。02檢查方法將Wood燈距離病變部位10-15cm,從不同角度照射觀察。注意病變與正常皮膚的熒光差異。03結(jié)果判讀記錄熒光的顏色、分布范圍和強(qiáng)度。陽(yáng)性結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)和真菌檢查綜合判斷。04療效評(píng)估治療后定期復(fù)查,熒光消失提示真菌清除,但仍需繼續(xù)治療至臨床治愈。頭癬類型熒光顏色主要病原菌臨床特點(diǎn)黃癬亮黃綠色/暗綠色許蘭毛癬菌黃癬痂,永久性脫發(fā)白癬藍(lán)綠色/青白色犬小孢子菌等斷發(fā),灰白色鱗屑黑點(diǎn)癬無(wú)熒光紫色毛癬菌等黑點(diǎn)狀斷發(fā)膿癬無(wú)/弱熒光親動(dòng)物性真菌化膿性肉芽腫第八章性傳播疾病與皮膚表現(xiàn)"性傳播疾病不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題,更是公共衛(wèi)生問(wèn)題。早期診斷、規(guī)范治療和有效預(yù)防是控制疾病傳播的關(guān)鍵。"性傳播疾病(STD)是指通過(guò)性行為傳播的一組疾病,許多性傳播疾病會(huì)在皮膚黏膜上留下特征性表現(xiàn)。皮膚科醫(yī)師在性傳播疾病的診斷中扮演重要角色,需要熟悉常見(jiàn)性傳播疾病的皮膚表現(xiàn),同時(shí)注重患者隱私保護(hù)和健康教育。本章將重點(diǎn)介紹梅毒、淋病、尖銳濕疣等常見(jiàn)性傳播疾病的皮膚表現(xiàn)、診斷流程和治療原則,強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施的重要性。梅毒、淋病與尖銳濕疣梅毒病原體:梅毒螺旋體(蒼白密螺旋體)一期梅毒感染后2-4周出現(xiàn)硬下疳:單發(fā)無(wú)痛性潰瘍,邊界清楚,基底硬,表面清潔。多發(fā)于外生殖器、肛門(mén)、口唇。伴腹股溝淋巴結(jié)腫大。6-8周自愈。二期梅毒感染后4-12周出現(xiàn)全身癥狀。皮疹多樣:斑疹、丘疹、膿皰疹,對(duì)稱分布,常累及掌跖。扁平濕疣、黏膜斑、蟲(chóng)蝕樣脫發(fā)。可自行消退。三期梅毒感染后2-10年。皮膚樹(shù)膠腫:結(jié)節(jié)或腫塊,破潰后形成特征性穿鑿性潰瘍。也可累及心血管、神經(jīng)系統(tǒng),致殘、致死。先天梅毒胎傳梅毒。早期(2歲內(nèi)):類似二期梅毒,斑丘疹、扁平濕疣、骨軟骨炎。晚期(2歲后):間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、Hutchinson牙等。診斷流程流行病學(xué)史不潔性接觸史,配偶或性伴侶感染史臨床表現(xiàn)識(shí)別各期梅毒的特征性皮膚表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查暗視野顯微鏡、RPR/TRUST、TPPA/TPHA綜合診斷結(jié)合病史、體征和檢查結(jié)果確診淋病病原體:淋病奈瑟菌皮膚表現(xiàn):淋菌性尿道炎:尿道口紅腫,大量膿性分泌物女性可表現(xiàn)為宮頸炎、前庭大腺炎播散性淋病:發(fā)熱,皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、膿皰,累及關(guān)節(jié)診斷:分泌物涂片革蘭染色、培養(yǎng)治療:頭孢曲松250mg單次肌注,加阿奇霉素1g單次口服(覆蓋衣原體)尖銳濕疣病原體:人乳頭瘤病毒(HPV-6、11型)皮膚表現(xiàn):外生殖器、肛周乳頭狀、菜花狀增生物質(zhì)地柔軟,潮濕,表面不平可單發(fā)或多發(fā)融合成片易出血,有分