技術(shù)人工耳蝸合同一、合同主體與標(biāo)的（一）協(xié)議方信息甲方（患者）姓名：________________________身份證號(hào)：________________________聯(lián)系地址：________________________聯(lián)系電話：________________________監(jiān)護(hù)人信息（如適用）：________________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）名稱：________________________地址：________________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證編號(hào)：________________________聯(lián)系方式：________________________手術(shù)主刀醫(yī)生：________________（職稱：）丙方（設(shè)備制造商）名稱：________________________地址：________________________醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證編號(hào)：________________________售后服務(wù)電話：________________________（二）合同標(biāo)的詳情人工耳蝸設(shè)備信息產(chǎn)品名稱：（型號(hào)：）生產(chǎn)批號(hào)：________________________組成部件：植入體（含電極陣列）、言語處理器、麥克風(fēng)、充電設(shè)備及配件技術(shù)參數(shù)：電極數(shù)量____個(gè)，頻率范圍____Hz，防水等級(jí)____，電池續(xù)航____小時(shí)服務(wù)范圍術(shù)前評(píng)估（含聽力學(xué)檢測(cè)、影像學(xué)檢查、心理評(píng)估）人工耳蝸植入手術(shù)（全身麻醉）術(shù)后開機(jī)調(diào)試（共____次，首次開機(jī)時(shí)間：術(shù)后____天）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（為期____個(gè)月，含語言訓(xùn)練課程____次）二、費(fèi)用與支付條款（一）費(fèi)用構(gòu)成項(xiàng)目金額（元）備注人工耳蝸設(shè)備費(fèi)________含植入體、言語處理器及配件手術(shù)及麻醉費(fèi)________含住院____天，藥品及耗材術(shù)前評(píng)估費(fèi)________含聽力測(cè)試、CT/MRI檢查術(shù)后調(diào)試費(fèi)________含____次調(diào)機(jī)服務(wù)康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)________含專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)合計(jì)________大寫：________________________（二）支付方式醫(yī)保及補(bǔ)貼抵扣醫(yī)保統(tǒng)籌支付：________元（依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，如2025年國(guó)家集采后單套設(shè)備限價(jià)____元）殘聯(lián)補(bǔ)貼：________元（需提供殘疾證及低收入證明）自費(fèi)部分：________元（患者實(shí)際承擔(dān)金額）支付流程首付：合同簽訂后____日內(nèi)支付自費(fèi)部分的____%（________元）尾款：術(shù)后開機(jī)調(diào)試完成后____日內(nèi)支付剩余____%（________元）票據(jù)：丙方需提供全額增值稅發(fā)票，乙方提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)票三、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）醫(yī)學(xué)評(píng)估義務(wù)乙方責(zé)任完成耳科檢查（含耳鏡、聲導(dǎo)抗測(cè)試）、聽力學(xué)評(píng)估（ABR、ASSR、OAE）進(jìn)行顳骨CT/MRI掃描，確認(rèn)耳蝸發(fā)育情況（排除耳蝸骨化、內(nèi)耳畸形等禁忌癥）評(píng)估患者心理狀態(tài)，確保其對(duì)術(shù)后效果有合理預(yù)期甲方配合義務(wù)提供完整病史（含藥物過敏史、手術(shù)史、家族遺傳病史）完成術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖）簽署《手術(shù)知情同意書》《麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知書》（二）設(shè)備核驗(yàn)條款丙方需在術(shù)前____日提供設(shè)備合格證明、進(jìn)口醫(yī)療器械注冊(cè)證（如為進(jìn)口產(chǎn)品）乙方負(fù)責(zé)設(shè)備無菌包裝完整性檢查，確認(rèn)電極陣列無損壞四、手術(shù)與術(shù)后服務(wù)（一）手術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)環(huán)境在二級(jí)及以上醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行，符合《人工耳蝸植入手術(shù)操作規(guī)范》主刀醫(yī)生需具備____例以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)含麻醉師、護(hù)士各____名術(shù)中安全保障實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）電極植入過程中采用電生理監(jiān)測(cè)（ECAP/ECochG）確保電極陣列位置準(zhǔn)確（二）術(shù)后服務(wù)承諾并發(fā)癥處理術(shù)后____小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)出血、感染等并發(fā)癥，抗生素使用____天若發(fā)生電極移位、面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，乙方負(fù)責(zé)免費(fèi)修復(fù)手術(shù)設(shè)備保修條款植入體質(zhì)保期____年（非人為損壞免費(fèi)更換）言語處理器質(zhì)保期____年，電池____個(gè)月內(nèi)免費(fèi)更換維修響應(yīng)時(shí)間：工作時(shí)間____小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)，偏遠(yuǎn)地區(qū)____小時(shí)五、技術(shù)參數(shù)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（一）設(shè)備性能保證植入體技術(shù)要求電極材料：鉑銥合金，生物相容性符合ISO10993標(biāo)準(zhǔn)植入體外殼：鈦合金，抗壓強(qiáng)度≥____MPa，防電磁干擾（MRI兼容性____T）言語處理器功能支持____種聲音編碼策略（如ACE、SPEAK）具備降噪功能，自適應(yīng)方向性麥克風(fēng)兼容藍(lán)牙傳輸及手機(jī)APP調(diào)試（二）質(zhì)量追溯責(zé)任丙方需提供產(chǎn)品追溯碼，確保設(shè)備可追溯至生產(chǎn)批次若因設(shè)備質(zhì)量缺陷導(dǎo)致手術(shù)失敗，丙方承擔(dān)全額退款及醫(yī)療賠償責(zé)任六、康復(fù)與效果保障（一）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃階段性目標(biāo)術(shù)后1個(gè)月：識(shí)別環(huán)境聲音（如門鈴聲、電話鈴聲）術(shù)后3個(gè)月：?jiǎn)我艄?jié)詞識(shí)別率≥____%術(shù)后6個(gè)月：短句理解率≥%（兒童需達(dá)到同齡兒童語言水平的%）甲方配合義務(wù)保證每日佩戴言語處理器≥____小時(shí)定期參加康復(fù)訓(xùn)練（每周____次，每次____分鐘）提交訓(xùn)練記錄（如錄音、視頻）供乙方評(píng)估（二）效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后____個(gè)月進(jìn)行聽覺行為分級(jí)（CAP）評(píng)分，目標(biāo)等級(jí)≥____級(jí)若未達(dá)到預(yù)期效果，乙方需提供額外____次免費(fèi)康復(fù)指導(dǎo)七、違約責(zé)任（一）甲方違約逾期支付費(fèi)用：每延遲1日按應(yīng)付金額的____‰支付違約金無故取消手術(shù)：扣除已支付費(fèi)用的____%作為設(shè)備及耗材損耗補(bǔ)償（二）乙方違約手術(shù)失敗（如電極無法植入）：退還全部費(fèi)用并賠償____元延遲開機(jī)調(diào)試：每逾期1日減免康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)____元（三）丙方違約設(shè)備質(zhì)量問題：____日內(nèi)免費(fèi)更換，承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用技術(shù)參數(shù)不符：按合同金額的____%支付違約金八、爭(zhēng)議解決與其他條款（一）爭(zhēng)議處理協(xié)商優(yōu)先：三方就履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)在____日內(nèi)協(xié)商解決仲裁或訴訟：協(xié)商不成的，可向乙方所在地有管轄權(quán)的法院提起訴訟（二）不可抗力因地震、疫情等不可抗力導(dǎo)致手術(shù)延遲，乙方需提前____日通知甲方，合同期限相應(yīng)順延（三）協(xié)議生效本合同一式三份（甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份），簽字蓋章后生效附件（設(shè)備說明書、術(shù)前評(píng)估報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)）為本合同不可分割部分甲方（患者