202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：腦功能監(jiān)測護理課件01前言前言我在急診重癥監(jiān)護室（EICU）工作了12年，見過太多因腦功能損傷而命懸一線的患者——腦出血后的意識模糊、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的瞳孔散大、心肺復(fù)蘇后的腦缺血缺氧……這些場景總讓我想起帶教老師說過的話：“腦是人體的‘司令部’，腦功能監(jiān)測護理是急救的‘前哨戰(zhàn)’，早一秒發(fā)現(xiàn)異常，就能多一分挽救的希望?！蹦X功能監(jiān)測，不是簡單看幾眼監(jiān)護儀數(shù)字，而是通過多維度、動態(tài)化的觀察與干預(yù)，捕捉腦損傷的早期信號。從最基礎(chǔ)的意識狀態(tài)評估（GCS評分），到顱內(nèi)壓（ICP）的精準(zhǔn)監(jiān)測；從瞳孔變化的細(xì)微觀察，到腦電圖（EEG）的節(jié)律分析——每一項技能都需要護理人員“眼尖、手穩(wěn)、心細(xì)”。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊腦功能監(jiān)測護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這些經(jīng)驗都是我們在臨床摸爬滾打總結(jié)出來的“實戰(zhàn)手冊”。02病例介紹病例介紹記得去年深秋的一個夜班，120送來了58歲的張叔。他是家里的頂梁柱，白天在工地干活時突發(fā)劇烈頭痛，工友發(fā)現(xiàn)他左手拿不住工具，說話含糊，隨后意識逐漸模糊。家屬說他有10年高血壓病史，但最近嫌麻煩沒按時吃藥。入院時，張叔的生命體征是：血壓205/110mmHg（極高危），心率102次/分，呼吸24次/分（淺促），體溫37.8℃；GCS評分8分（睜眼反應(yīng)2分，語言反應(yīng)3分，運動反應(yīng)3分），屬于中度昏迷；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)4級，病理征陽性。急診CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約35ml（破入腦室），中線結(jié)構(gòu)左偏0.8cm——這是典型的高血壓性腦出血，已具備手術(shù)指征，但患者家屬因擔(dān)心風(fēng)險選擇保守治療。病例介紹收住EICU后，我們立即予脫水降顱壓（20%甘露醇125mlq6h）、控制血壓（尼卡地平微泵）、維持氣道通暢（鼻導(dǎo)管吸氧，SpO?95%），同時啟動腦功能監(jiān)測：持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測（置入硬膜外傳感器）、床旁腦電圖、每小時GCS評分及瞳孔觀察。這個病例像一面鏡子，照見了腦功能監(jiān)測護理的核心——如何在“動態(tài)變化”中抓住關(guān)鍵線索，為治療爭取時間。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“全面+動態(tài)”。我常和新護士說：“腦功能監(jiān)測不是填表格，是把患者的每一個反應(yīng)‘翻譯’成病情變化的信號。”具體來說，我們從以下5個維度展開：意識狀態(tài)評估：GCS評分的“動態(tài)追蹤”0504020301GCS評分是最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的工具。張叔入院時GCS8分，我們每小時評估一次，重點觀察：睜眼反應(yīng)：是自發(fā)睜眼（4分）、呼喚睜眼（3分），還是疼痛刺激睜眼（2分）、無反應(yīng)（1分）？語言反應(yīng)：是定向力正常（5分）、胡言亂語（4分），還是只能發(fā)音（2分）、無反應(yīng)（1分）？運動反應(yīng)：是遵囑動作（6分）、定位疼痛（5分），還是屈曲躲避（4分）、異常屈曲（3分）、異常伸展（2分）、無反應(yīng)（1分）？入院后第3小時，張叔對疼痛刺激的睜眼反應(yīng)從2分降至1分，語言反應(yīng)從3分降至2分——這是顱內(nèi)壓升高、腦功能惡化的早期信號，我們立即匯報醫(yī)生，調(diào)整甘露醇劑量為q4h。生命體征：“三主征”與瞳孔的“微變化”腦疝的“三主征”（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫）在昏迷患者中難以直接觀察，因此我們更關(guān)注生命體征的“代償-失代償”變化：血壓：顱內(nèi)壓升高早期，機體通過“庫欣反應(yīng)”（血壓升高、心率減慢、呼吸深慢）代償；若血壓驟降、心率增快，可能是失代償或腦干受壓。張叔入院時血壓205/110mmHg，我們將其控制在140-160/90-100mmHg（避免過低加重腦灌注不足）。呼吸：腦損傷部位不同，呼吸模式不同——中腦損傷為潮式呼吸，橋腦損傷為長吸式呼吸，延髓損傷為抽泣樣呼吸。張叔呼吸淺促（24次/分），提示可能存在幕上血腫壓迫。瞳孔：“瞳孔是腦的窗戶”。正常瞳孔等大（2-5mm）、圓、對光反射靈敏。入院時張叔雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍；第6小時，右側(cè)瞳孔散大至5mm，對光反射消失——這是顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）的典型表現(xiàn)，我們立即通知醫(yī)生行急診手術(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)體征：“肢體與反射的不對稱”腦損傷常導(dǎo)致對側(cè)肢體功能障礙。張叔左側(cè)肌力2級（右側(cè)腦出血），我們每2小時評估一次肌力（0-5級）、肌張力（是否僵硬或松弛）及病理征（巴賓斯基征是否陽性）。若發(fā)現(xiàn)肌力從2級降至0級，或右側(cè)肢體也出現(xiàn)無力，可能提示血腫擴大或新發(fā)梗死。顱內(nèi)壓監(jiān)測：“數(shù)值背后的病理意義”我們?yōu)閺埵逯萌肓擞材ね怙B內(nèi)壓監(jiān)測探頭，正常值為5-15mmHg（成人）。入院時ICP22mmHg（輕度升高），第4小時升至28mmHg（中度升高），第6小時達35mmHg（重度升高，需緊急干預(yù)）。同時觀察波形：正常ICP波形為三峰（P1、P2、P3），若P2波高于P1波，提示腦順應(yīng)性下降，可能發(fā)生腦疝。輔助檢查：“多模態(tài)數(shù)據(jù)的交叉驗證”除了CT，我們還動態(tài)監(jiān)測：腦電圖（EEG）：張叔EEG顯示彌漫性慢波（θ波為主），提示腦功能抑制；若出現(xiàn)尖波、棘波，需警惕癲癇。血氣分析：重點關(guān)注PaCO?（維持35-40mmHg，過低可致腦血流減少）、乳酸（升高提示腦缺氧）。生化指標(biāo)：血鉀（甘露醇可致低鉀）、血鈉（警惕抗利尿激素異常分泌綜合征，SIADH）。這些評估不是孤立的，而是“環(huán)環(huán)相扣”——比如ICP升高會導(dǎo)致GCS評分下降，瞳孔變化可能早于肌力改變。護理人員的價值，就在于把這些零散的“點”連成“線”，預(yù)判病情走向。04護理診斷護理診斷基于評估，我們?yōu)閺埵迨崂沓?個核心護理診斷：有顱內(nèi)壓升高的危險與腦出血致腦容積增加有關(guān)依據(jù)：入院時ICP22mmHg，CT示中線移位0.8cm，GCS評分8分（意識障礙）。意識障礙與腦出血致腦組織損傷、腦缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：GCS評分8分，對疼痛刺激反應(yīng)減弱，不能遵囑動作。潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)血腫擴大、中線結(jié)構(gòu)移位有關(guān)依據(jù)：右側(cè)瞳孔散大（腦疝前驅(qū)表現(xiàn)），ICP進行性升高（35mmHg）。軀體活動障礙與左側(cè)肢體肌力2級、運動中樞受損有關(guān)依據(jù)：左側(cè)肢體無法自主活動，日常生活依賴他人。這些診斷不是“模板化”的，而是緊扣患者個體情況。比如，若患者是腦外傷合并腦脊液漏，還需增加“有感染的危險”；若患者有癲癇史，則要關(guān)注“有受傷的危險”。護理診斷的精準(zhǔn)性，決定了后續(xù)措施的有效性。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)必須“可衡量、可實現(xiàn)”，措施則要“具體、可操作”。針對張叔的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：24小時內(nèi)ICP控制在≤20mmHg，GCS評分≥9分措施：體位管理：抬高床頭15-30（促進靜脈回流），避免頸部扭曲（影響頸靜脈回流），頭部與軀干保持直線。張叔躁動時，我們用軟枕固定頭部，防止自行轉(zhuǎn)頭。脫水治療護理：甘露醇需快速靜滴（125ml在15-30分鐘內(nèi)滴完），觀察有無藥液外滲（可致組織壞死）；記錄24小時尿量（甘露醇有利尿作用，需警惕血容量不足）；監(jiān)測血電解質(zhì)（每12小時查一次血鉀、血鈉）。護理目標(biāo)與措施控制血壓：使用尼卡地平微泵（起始劑量2mg/h），每15分鐘測血壓一次，目標(biāo)收縮壓140-160mmHg。避免血壓驟降（可能誘發(fā)腦灌注不足）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)無腦疝發(fā)生（瞳孔等大，對光反射存在，ICP≤25mmHg）措施：瞳孔觀察：每30分鐘用聚光手電筒（避免強光）從側(cè)方照射瞳孔，記錄直徑（精確到0.5mm）及對光反射（靈敏/遲鈍/消失）。張叔第6小時出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，我們立即通知醫(yī)生，配合完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、配血、導(dǎo)尿）。呼吸道管理：昏迷患者易誤吸，我們予側(cè)臥位，及時吸痰（每次不超過15秒，負(fù)壓≤150mmHg），維持SpO?≥95%。若SpO?持續(xù)低于90%，需盡早氣管插管。護理目標(biāo)與措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：張叔躁動時（可能加重ICP升高），遵醫(yī)囑予丙泊酚微泵（20-50μg/kg/min），維持RASS評分-2至-1分（輕度鎮(zhèn)靜）。目標(biāo)3：住院期間無因活動障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥（壓瘡、深靜脈血栓）措施：肢體功能位擺放：左側(cè)上肢外展15、下肢中立位，踝關(guān)節(jié)背屈90（防足下垂）。每2小時翻身一次，使用氣墊床。被動運動：每日3次為張叔進行左側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動（肩、肘、腕、髖、膝、踝），每個關(guān)節(jié)活動5-10次，避免暴力牽拉（防關(guān)節(jié)脫位）。血栓預(yù)防：使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘），監(jiān)測D-二聚體（若升高，需警惕血栓）。護理目標(biāo)與措施這些措施看似瑣碎，卻都是“救命的細(xì)節(jié)”。比如，甘露醇外滲可能導(dǎo)致局部組織壞死，我們科曾有護士因未及時發(fā)現(xiàn)，患者最終截肢——這讓我們明白：“任何操作，都要多盯一眼。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦功能損傷的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，早識別、早處理是關(guān)鍵。張叔住院期間，我們重點防范了以下3類并發(fā)癥：腦疝：“時間就是腦”腦疝是最危急的并發(fā)癥，分為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。前者表現(xiàn)為“瞳孔不等大、意識進行性下降、對側(cè)肢體偏癱”；后者表現(xiàn)為“突發(fā)呼吸驟停、頸項強直”。護理要點：每1小時評估GCS評分、瞳孔、肌力；若發(fā)現(xiàn)瞳孔散大、GCS評分下降≥2分，立即通知醫(yī)生，同時快速靜滴甘露醇（可提前抽好備用）；保持呼吸道通暢（必要時球囊輔助呼吸），準(zhǔn)備氣管插管及急診手術(shù)。張叔入院第6小時出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大（5mm）、GCS降至6分，我們5分鐘內(nèi)完成了甘露醇靜滴（比平時快2分鐘），為手術(shù)爭取了時間——術(shù)后醫(yī)生說：“再晚半小時，可能就疝到腦干了?！卑d癇：“防受傷是第一要務(wù)”腦損傷后癲癇發(fā)生率約10%-20%，多在72小時內(nèi)發(fā)作（早發(fā)性癲癇）。表現(xiàn)為肢體抽搐、意識喪失、口吐白沫，嚴(yán)重時可致缺氧、ICP升高。護理要點：床邊備開口器、壓舌板（用紗布包裹），防舌咬傷；發(fā)作時立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)，禁止強行按壓肢體（防骨折）；記錄發(fā)作時間、部位、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑予地西泮靜推（首劑10mg）；監(jiān)測EEG（持續(xù)動態(tài)監(jiān)測更易捕捉癇性放電）。中樞性高熱：“降溫要‘精準(zhǔn)’”下丘腦或腦干損傷可致中樞性高熱（體溫＞39℃，無寒戰(zhàn)），加重腦代謝負(fù)擔(dān)。護理要點：首選物理降溫（冰帽、冰毯），目標(biāo)體溫36-37℃（低溫可保護腦功能，但＜35℃可能誘發(fā)心律失常）；避免酒精擦浴（昏迷患者皮膚吸收可能中毒）；監(jiān)測體溫（每30分鐘一次），記錄出入量（高熱易致脫水）；若物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)囑予亞低溫治療（32-34℃），需配合使用肌松藥（防寒戰(zhàn)）。這些并發(fā)癥的護理，考驗的是“應(yīng)急反應(yīng)速度”和“知識儲備深度”。我常和護士們說：“平時多練模擬場景，真到了緊急時刻，才能‘手不抖、心不慌’?！?7健康教育健康教育腦功能損傷患者的康復(fù)是“一場持久戰(zhàn)”，家屬的配合至關(guān)重要。我們會在患者病情穩(wěn)定后（如ICP≤20mmHg、GCS評分≥12分），分階段進行健康教育：1.急性期（住院1-2周）：“病情解釋與基礎(chǔ)護理”向家屬說明“為什么要監(jiān)測ICP”“瞳孔變化意味著什么”，避免他們因“頻繁評估”產(chǎn)生誤解；指導(dǎo)翻身拍背（從健側(cè)翻向患側(cè)，角度≤45）、鼻飼喂養(yǎng)（抬高床頭30，喂后保持30分鐘）；強調(diào)“不要隨意搬動患者頭部”“避免用力按壓腹部（可能誘發(fā)嘔吐，增加顱內(nèi)壓）”。張叔的老伴一開始總偷偷摸他的頭，說“摸摸能醒”，我們耐心解釋：“頭部晃動會加重出血，等他穩(wěn)定了，您再拉他的手說話，他能聽見的?！焙髞硭刻靾猿趾蛷埵逭f家常，這對患者的意識恢復(fù)很有幫助。恢復(fù)期（住院2周后）：“康復(fù)訓(xùn)練與隨訪計劃”指導(dǎo)肢體功能鍛煉（從被動運動過渡到主動運動，如抓握握力球、抬腿練習(xí)）；01強調(diào)“控制血壓的重要性”（張叔出院時帶了電子血壓計，我們教家屬如何正確測量）；02告知“出現(xiàn)哪些情況要立即就診”（如頭痛加重、嘔吐、肢體無力復(fù)發(fā)）。03出院前：“心理支持與長期管理”腦損傷患者常伴隨焦慮、抑郁（尤其是功能障礙者）。我們會鼓勵家屬：“他能認(rèn)出你們，能握手，就是很大的進步。”同時建議加入“腦康復(fù)患者家屬群”，分享經(jīng)驗。健康教育不是“填鴨式說教”，而是“共情式溝通”。記得張叔出院時，他老伴拉著我的手說：“以前總覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們盯著的每一個數(shù)字、每一次翻身，都是在‘救腦子’?！边@句話，比任何榮譽都珍貴。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我又翻出了張叔的隨訪記錄——他出院3個月后，左側(cè)肌力恢復(fù)到4級，能扶著拐杖走路，