一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結外科基本技能圖譜：骨科切除課件01前言ONE前言作為一名在骨科臨床一線工作十余年的護理人員，我始終記得帶教新護士時說過的一句話：“骨科手術的‘切除’二字，不是終點，而是患者與醫(yī)護共同面對的新起點。”從早期處理開放性骨折時的清創(chuàng)切除，到如今精準治療骨腫瘤的瘤段切除，骨科切除技術的發(fā)展不僅依托于手術器械的革新和術式的優(yōu)化，更離不開圍手術期護理的精細化與人性化。這份課件的初衷，是希望通過真實的臨床案例，將“切除”背后的護理邏輯與實踐經驗拆解開來——從術前評估患者的恐懼與期待，到術后觀察每一滴引流液的變化；從疼痛管理的“精準滴定”，到功能康復的“循序漸進”；從預防深靜脈血栓的“早動早練”，到出院時那句“記得按時復診”的叮囑……這些看似瑣碎的細節(jié)，恰恰是連接手術成功與患者康復的關鍵鏈條。02病例介紹ONE病例介紹2023年3月，我們科室收治了一位令我印象深刻的患者——32歲的張師傅，主訴“右大腿下段疼痛伴腫脹3月余，夜間加重”。他是一名裝修工人，最初以為是搬重物拉傷，自行貼膏藥、吃止痛藥，直到疼痛蔓延至膝關節(jié)，右腿明顯增粗，才在妻子催促下來院就診。門診X線提示右股骨下段骨皮質破壞，可見“日光射線征”；MRI顯示腫瘤侵犯髓腔及周圍軟組織，范圍約10cm×8cm；病理活檢確診為骨肉瘤（普通型，高度惡性）。結合Enneking分期（ⅡB期），多學科會診后制定方案：先行2周期新輔助化療縮小腫瘤，再行右股骨下段瘤段切除+人工膝關節(jié)置換術（腫瘤型假體）。記得接他入院那天，張師傅坐在輪椅上，右手攥著妻子的衣角，反復問：“切了腿還能走路嗎？”他妻子紅著眼眶補充：“他最怕的是成了家里的累贅?！蹦且豢蹋液鋈灰庾R到：骨科切除手術切除的不僅是病變組織，更是患者對未來生活的焦慮與迷?！覀兊淖o理，既要“治傷”，更要“治心”。03護理評估ONE護理評估圍繞張師傅的治療全程，我們的護理評估分為“術前-術中-術后”三個階段，重點關注生理、心理、社會支持三個維度。術前評估：生理狀態(tài)：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/78mmHg）；右大腿下段腫脹明顯，皮溫升高，可觸及質硬包塊，壓痛（+++），膝關節(jié)活動度受限（屈曲僅30）；血常規(guī)提示輕度貧血（Hb102g/L），凝血功能正常（D-二聚體0.3mg/L），肝腎功能無異常。心理狀態(tài)：Zung焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為入睡困難、反復詢問手術風險、擔心術后勞動能力喪失。護理評估社會支持：妻子全程陪同，文化程度初中，對疾病認知僅停留在“骨頭痛”層面；兒子10歲在讀，經濟來源依賴張師傅打工收入，家庭對醫(yī)療費用存在擔憂（已辦理醫(yī)保，但自費部分仍占30%）。術后評估（術后24小時）：生命體征：T37.5℃（吸收熱），P90次/分，R20次/分，BP130/85mmHg（術后疼痛應激）；切口與引流：右大腿下段外側弧形切口長約20cm，敷料干燥無滲血，負壓引流管通暢，24小時引流量180ml（淡紅色，無凝塊）；肢體情況：右下肢外展中立位，足背動脈搏動可觸及（與術前對稱），趾端血運紅潤（毛細血管反應<2秒），踝關節(jié)可主動背伸/跖屈；護理評估疼痛評分：靜息時NRS3分，活動時NRS6分（患者主訴“像有人在骨頭里擰螺絲”）；心理變化：術后當日因麻醉清醒后“腿還在”（假體外觀接近正常）稍感安心，但對“何時能走路”“會不會復發(fā)”仍反復詢問。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷：急性疼痛：與腫瘤侵犯骨膜、手術創(chuàng)傷及假體置入刺激周圍組織有關（依據：NRS評分3-6分，患者主訴“夜間痛醒”“活動時加劇”）；焦慮：與疾病惡性程度、手術創(chuàng)傷及預后不確定性有關（依據：SAS評分58分，入睡困難，反復詢問手術風險）；軀體移動障礙：與腫瘤壓迫、手術創(chuàng)傷及患肢制動有關（依據：膝關節(jié)活動度僅30，術后需維持外展中立位）；有感染的風險：與腫瘤切除后組織暴露、假體置入異物反應及化療后免疫力低下有關（依據：術后體溫37.5℃，化療史致WBC4.2×10?/L）；知識缺乏（特定）：缺乏骨肉瘤治療配合、術后功能鍛煉及復診相關知識（依據：患者及家屬對化療目的、假體維護、康復時間認知不足）。05護理目標與措施ONE護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“個體化+動態(tài)調整”的護理計劃，核心是“緩解痛苦、重建信心、促進功能”。目標1：術后48小時內靜息痛NRS≤3分，活動痛≤5分措施：藥物鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，術后立即予帕瑞昔布40mg靜注（抑制COX-2減少炎癥因子），聯(lián)合口服塞來昔布200mgbid（維持血藥濃度）；疼痛加劇時（NRS≥5分），經PCA泵（芬太尼1000μg+昂丹司瓊8mg+生理鹽水至100ml，背景劑量2ml/h，沖擊劑量0.5ml/次，鎖定時間15分鐘）追加劑量，同時監(jiān)測呼吸頻率（≥12次/分）及SPO?（≥95%）。護理目標與措施非藥物干預：指導患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、程度及緩解方式；播放輕音樂（患者偏好經典老歌）分散注意力；協(xié)助取舒適體位（患肢抬高20，膝下墊軟枕避免假體脫位）。目標2：術前3日內焦慮SAS評分降至50分以下，術后1周內建立康復信心措施：認知干預：用解剖圖譜結合通俗語言講解“為什么要切除”（腫瘤已突破骨皮質，保肢需徹底清除病灶）、“假體如何工作”（鈦合金柄+高交聯(lián)聚乙烯關節(jié)面，可承受80%體重）；邀請同病種康復患者視頻連線（術后3月已能拄拐行走），用“現(xiàn)身說法”降低未知恐懼。護理目標與措施情感支持：每日晨晚間護理時預留10分鐘“閑聊時間”，傾聽張師傅對家庭的牽掛（“兒子快開學了，想給他開家長會”），回應他的擔憂（“等您能走了，我們幫您和老師溝通”）；指導妻子學習“情緒安撫技巧”（如握他的手說“我陪你慢慢練”），強化家庭支持系統(tǒng)。目標3：術后1周內完成“床上-床邊-室內”三級移動訓練，膝關節(jié)屈曲達90措施：早期活動：術后6小時指導踝泵運動（背伸-跖屈-環(huán)繞，5組/日，10次/組），促進靜脈回流；術后24小時協(xié)助軸向翻身（保持患肢與軀干同一平面），預防壓瘡；術后48小時拔除引流管后，予CPM機輔助膝關節(jié)被動活動（起始角度0-30，每日增加10，30分鐘/次，2次/日），過程中同步評估疼痛（若NRS>5分則暫停，調整角度）。護理目標與措施漸進式負重：術后5日扶雙拐坐于床沿（患肢不負重），觀察30分鐘無頭暈后，由2名護士協(xié)助“站立-移步”訓練（首次5步，每日增加5步）；術后7日改用單拐，逐步過渡到“患側足尖點地-部分負重-完全負重”（需X線確認假體穩(wěn)定）。目標4：住院期間無感染跡象（體溫≤37.5℃，WBC≤10×10?/L，切口無紅腫滲液）措施：嚴格無菌操作：換藥時遵循“手消-鋪巾-檢查-消毒-覆蓋”流程（碘伏消毒范圍超過切口邊緣15cm），觀察切口有無“紅、腫、熱、痛”（特別注意假體周圍是否有波動感）；護理目標與措施感染監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，術后3日復查血常規(guī)（WBC5.8×10?/L，中性粒細胞72%）、CRP（18mg/L，較術前45mg/L下降）；免疫力維護：化療間歇期加強營養(yǎng)（指導進食高蛋白飲食：魚、蛋、乳清蛋白粉），補充維生素C（獼猴桃、橙子），避免病房內人員聚集（限制探視2人/日）。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理骨科切除術后并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是護理的關鍵防線，結合張師傅的情況，我們重點關注以下4類：假體周圍感染（PJI）觀察要點：術后3日體溫持續(xù)>38.5℃，切口出現(xiàn)膿性滲液，局部皮溫顯著升高，血常規(guī)提示WBC>12×10?/L、CRP>50mg/L、PCT>0.5ng/ml。護理措施：一旦懷疑感染，立即留取切口滲液培養(yǎng)+藥敏，暫停功能鍛煉（避免感染擴散），遵醫(yī)囑升級抗生素（如萬古霉素1gq12h），同時心理安撫（“發(fā)燒可能是身體在和細菌戰(zhàn)斗，我們一起打敗它”）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：患肢腫脹進行性加重（周徑較健側增粗>2cm），皮膚發(fā)紅，Homans征（+）（足背伸時小腿疼痛），D-二聚體>1.0mg/L。護理措施：術后即予氣壓治療（3次/日，20分鐘/次），指導穿梯度壓力襪（膝長型，20-30mmHg）；若D-二聚體升高（術后3日0.8mg/L），予低分子肝素4000IUqd皮下注射（避開切口20cm），注射后按壓5分鐘防皮下瘀斑。假體脫位觀察要點：患者突然主訴“關節(jié)卡住了”，患肢縮短，膝關節(jié)呈“彈性固定”（無法主動活動），X線可見假體位置偏移。護理措施：術后嚴格限制患肢內收（夾角<45）、屈曲（<90）、旋轉（避免交叉腿）；搬運時保持“三人平托法”（一人托頭肩，一人托腰臀，一人托膝踝）；若發(fā)生脫位，立即制動患肢，聯(lián)系醫(yī)生行手法復位（必要時手術）。功能康復延遲觀察要點：術后2周膝關節(jié)屈曲<90，步態(tài)不穩(wěn)（需依賴雙拐），患者出現(xiàn)“畏痛心理”（拒絕主動鍛煉）。護理措施：調整CPM機角度時同步給予鎮(zhèn)痛（提前30分鐘口服止痛藥）；設計“康復游戲”（如用患肢踢氣球計數(shù)，目標每日增加5個）；聯(lián)合康復治療師制定“個性化訓練表”（附完成進度條），每完成一項蓋“小印章”，增強成就感。07健康教育ONE健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“按需輸出”。我們針對張師傅的需求，分三階段進行：術前（化療+等待手術期）：疾病認知：用“腫瘤-化療-手術”時間軸圖講解治療流程（“化療是為了讓腫瘤‘縮小變乖’，手術就能切得更干凈”）；配合要點：指導“化療期間如何防嘔吐”（少量多餐，避免油膩，嘔吐后溫水漱口）、“如何保護血管”（化療時不隨意調整輸液速度，拔針后按壓10分鐘）；心理準備：告知術后可能出現(xiàn)的“幻肢痛”（感覺已切除的部分在痛，是神經修復的正?，F(xiàn)象）、“假體異物感”（1-3月會逐漸適應）。術后（住院期）：健康教育切口護理：“回家后若敷料滲液，先用干凈紗布覆蓋，2小時內來院換藥；拆線后1月內避免沾水，可用濕毛巾擦澡”；活動指導：“3月內不坐矮凳（低于40cm）、不深蹲、不爬山；上下樓梯‘好腿先上，壞腿先下’”；飲食調理：“多吃鈣含量高的食物（牛奶、蝦仁），但別急著喝骨頭湯——油膩的湯反而影響消化”。出院后（3-6月）：復診計劃：“術后1、3、6月復查X線（看假體是否松動）、肺部CT（骨肉瘤易肺轉移）；每年查骨掃描（排除骨轉移）”；健康教育預警信號：“如果出現(xiàn)發(fā)熱>38℃、切口紅腫、關節(jié)突然疼痛，馬上來醫(yī)院——別拖！”；生活重建：“可以嘗試輕體力工作（比如坐辦公室整理資料），但暫時別搬超過5kg的東西；兒子的家長會，術后3月應該能拄拐參加了！”08總結ONE總結寫這份課件時，我總想起張師傅出院那天——他站在護士站門口，扶著單拐，笑著說：“我剛才試了試，從病房走到電梯，一共走了28步?！彼拮釉谂赃吥ㄑ蹨I：“他昨晚偷偷把工具箱收起來了，說以后要學做裝修設計，坐著也能干活?！?