一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)病原生物與免疫學(xué)：CAR-T治療進(jìn)展課件01前言前言站在血液科病房的走廊里，望著治療室玻璃后忙碌的身影——護(hù)士正在為即將回輸CAR-T細(xì)胞的患者調(diào)試輸液泵，醫(yī)生們對(duì)著電子病歷討論著最后一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。這樣的場(chǎng)景，在三年前我剛接觸CAR-T治療時(shí)，還顯得那樣陌生；如今，它已成為我們科室對(duì)抗難治復(fù)發(fā)血液腫瘤的“常規(guī)武器”。作為一名從業(yè)15年的血液科護(hù)士，我見證了腫瘤治療從“殺敵一千自損八百”的放化療時(shí)代，到精準(zhǔn)靶向治療，再到如今細(xì)胞免疫治療的跨越。CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞）治療的出現(xiàn)，就像給傳統(tǒng)免疫治療裝上了“導(dǎo)航系統(tǒng)”：通過基因工程技術(shù)，將患者自身的T細(xì)胞改造成“抗癌特種兵”，精準(zhǔn)識(shí)別并摧毀表達(dá)特定抗原（如CD19）的腫瘤細(xì)胞。它讓許多被判定“無藥可救”的患者重燃希望——我曾護(hù)理過的急性淋巴細(xì)胞白血病患者小敏，在經(jīng)歷4次化療復(fù)發(fā)后，通過CAR-T治療實(shí)現(xiàn)了2年無病生存；還有68歲的淋巴瘤患者張叔，回輸后第28天骨髓活檢顯示“完全緩解”……這些真實(shí)的案例，讓我深刻體會(huì)到：CAR-T不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的突破，更是無數(shù)家庭“最后一根稻草”的希望之光。前言但硬幣的另一面是，CAR-T治療伴隨的風(fēng)險(xiǎn)同樣驚心動(dòng)魄。細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、神經(jīng)毒性（ICANS）、感染等并發(fā)癥，像隱藏在治療道路上的“暗礁”，稍有不慎就可能危及生命。這也讓護(hù)理工作從“基礎(chǔ)照護(hù)”升級(jí)為“全周期風(fēng)險(xiǎn)管控”——從患者入院時(shí)的全面評(píng)估，到回輸后每小時(shí)的生命體征監(jiān)測(cè)；從CRS分級(jí)的精準(zhǔn)識(shí)別，到心理危機(jī)的及時(shí)干預(yù)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)以“繡花功夫”應(yīng)對(duì)。接下來，我將結(jié)合近3年參與的52例CAR-T治療患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以真實(shí)病例為線索，系統(tǒng)梳理CAR-T治療的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為同行提供參考。02病例介紹病例介紹“護(hù)士，我女兒還能活嗎？”2022年5月的一個(gè)清晨，門診大廳里，小敏媽媽攥著一沓泛黃的病歷，聲音帶著哭腔。19歲的小敏，是某藝術(shù)院校大一學(xué)生，2021年10月確診B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL），經(jīng)歷4療程VDCLP方案化療后，2022年3月骨髓復(fù)查提示“分子生物學(xué)復(fù)發(fā)”——流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)到0.8%的原始淋巴細(xì)胞，基因檢測(cè)顯示BCR-ABL1融合基因陽性。面對(duì)傳統(tǒng)化療耐藥、造血干細(xì)胞移植配型困難的困境，我們與患者及家屬充分溝通后，選擇了抗CD19CAR-T細(xì)胞治療。治療流程如下：細(xì)胞采集（2022年5月15日）：通過血細(xì)胞分離機(jī)采集患者外周血單個(gè)核細(xì)胞，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行CAR-T細(xì)胞制備；病例介紹預(yù)處理化療（2022年6月1日-3日）：予氟達(dá)拉濱（30mg/m2d1-3）+環(huán)磷酰胺（500mg/m2d1-3），清除體內(nèi)淋巴細(xì)胞，為CAR-T細(xì)胞“騰出空間”；CAR-T細(xì)胞回輸（2022年6月8日）：回輸劑量2×10?/kg，共回輸細(xì)胞數(shù)1.2×10?；療效評(píng)估（回輸后28天）：骨髓流式未檢測(cè)到原始淋巴細(xì)胞，微小殘留病（MRD）陰性，達(dá)到完全緩解（CR）。小敏的治療過程并非一帆風(fēng)順：回輸后第5天出現(xiàn)38.5℃發(fā)熱，伴輕度胸悶；第7天自述“頭脹、注意力不集中”；第10天白細(xì)胞降至0.8×10?/L……這些“波折”恰恰是CAR-T治療護(hù)理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小敏這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估從入院當(dāng)天就開始了，涵蓋“生理-心理-社會(huì)”三維度，重點(diǎn)圍繞CAR-T治療的特殊性展開。生理評(píng)估：識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)“底色”基礎(chǔ)狀態(tài)：小敏入院時(shí)體溫36.7℃，心率82次/分，血壓110/70mmHg，KPS評(píng)分80分（能正常活動(dòng)，但有輕微癥狀）；體重58kg，BMI20.3（正常范圍）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×10?/L（中性粒細(xì)胞1.8×10?/L），血紅蛋白105g/L，血小板120×10?/L；肝腎功能（ALT25U/L，Scr65μmol/L）、凝血功能（PT12.3s，D-二聚體0.3mg/L）均正常；細(xì)胞因子檢測(cè)（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL）在基線水平。合并癥：無高血壓、糖尿病等慢性病，無藥物過敏史，乙肝五項(xiàng)（-），結(jié)核菌素試驗(yàn)（-）。心理評(píng)估：解碼“情緒風(fēng)暴”CAR-T治療的“未知性”常讓患者陷入矛盾：既渴望“治愈”，又恐懼并發(fā)癥。我們通過焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，小敏入院時(shí)SAS得分52分（輕度焦慮），訪談中她反復(fù)說：“萬一治療沒效果，我是不是連最后化療的機(jī)會(huì)都沒了？”媽媽則更關(guān)注經(jīng)濟(jì)壓力——CAR-T治療費(fèi)用約120萬，雖部分進(jìn)入醫(yī)保，但自付仍需30萬，“賣了老家的房子，現(xiàn)在就剩這最后一搏?！鄙鐣?huì)支持：構(gòu)建“照護(hù)網(wǎng)絡(luò)”小敏是獨(dú)女，父母均為普通工人，父親提前退休陪床，母親在家鄉(xiāng)打零工湊錢；患者就讀的藝術(shù)院校發(fā)起了募捐，同學(xué)每周輪流來探望。家庭照護(hù)能力評(píng)估顯示：父親能完成基礎(chǔ)生活護(hù)理（喂飯、協(xié)助如廁），但對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，需重點(diǎn)培訓(xùn)“癥狀觀察”技能。評(píng)估小結(jié)：小敏是CAR-T治療的合適人群（年輕、基礎(chǔ)狀態(tài)尚可、無嚴(yán)重合并癥），但存在CRS、感染、心理應(yīng)激等風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注體溫、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及家庭支持系統(tǒng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問題：有細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的風(fēng)險(xiǎn)：與CAR-T細(xì)胞激活后大量釋放細(xì)胞因子有關(guān)（依據(jù)：回輸后IL-6、IFN-γ等細(xì)胞因子水平升高，小敏預(yù)處理后淋巴細(xì)胞減少，免疫監(jiān)視功能下降）；有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與預(yù)處理化療導(dǎo)致骨髓抑制、CAR-T細(xì)胞回輸后T細(xì)胞功能重建延遲有關(guān)（依據(jù)：預(yù)處理后白細(xì)胞最低0.4×10?/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.1×10?/L，處于粒細(xì)胞缺乏期）；急性意識(shí)障礙（潛在）：與神經(jīng)毒性（ICANS）有關(guān)（依據(jù)：文獻(xiàn)報(bào)道CD19CAR-T治療神經(jīng)毒性發(fā)生率約30%-50%，小敏回輸前存在焦慮，可能加重神經(jīng)癥狀）；護(hù)理診斷焦慮：與治療效果不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者反復(fù)詢問“能活多久”）；知識(shí)缺乏：缺乏CAR-T治療相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)CRS表現(xiàn)、用藥注意事項(xiàng)了解不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿“回輸前-回輸中-回輸后”全周期?；剌斍埃骸按蚧A(chǔ)，降風(fēng)險(xiǎn)”目標(biāo)：患者及家屬理解治療流程，完成預(yù)處理期護(hù)理，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)宣教：用“圖文+視頻”形式講解CAR-T原理（“您的T細(xì)胞就像士兵，我們給它裝了‘導(dǎo)彈頭’，專門打癌細(xì)胞”）、預(yù)處理化療的目的（“清空舊士兵，新士兵才能發(fā)揮作用”），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“發(fā)熱≠治療失敗”，避免過度恐慌；感染防控：安排單人層流病房，每日紫外線消毒2次，物體表面用含氯消毒液擦拭；指導(dǎo)患者“五部洗手法”，進(jìn)食前用氯己定含漱液漱口，便后用1:5000高錳酸鉀坐?。恍睦砀深A(yù)：邀請(qǐng)已康復(fù)的CAR-T患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也發(fā)燒到39℃，用了托珠單抗就好了”），組織家屬參與“家屬課堂”，教授“如何觀察患者情緒變化”（如失眠、食欲下降可能是焦慮加重信號(hào)）。回輸中：“嚴(yán)監(jiān)測(cè)，保安全”目標(biāo)：確保CAR-T細(xì)胞安全回輸，及時(shí)識(shí)別急性反應(yīng)。輸注管理：回輸前30分鐘予地塞米松5mg靜推（預(yù)防過敏），心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧；CAR-T細(xì)胞解凍后30分鐘內(nèi)輸注，輸注速度從10滴/分開始，觀察15分鐘無反應(yīng)后調(diào)至30滴/分；急性反應(yīng)觀察：小敏回輸過程中未出現(xiàn)皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)，但輸注后2小時(shí)訴“寒戰(zhàn)”，立即保暖并復(fù)測(cè)體溫37.2℃（未達(dá)發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)），考慮與細(xì)胞液低溫刺激有關(guān)，30分鐘后緩解。回輸后：“抓關(guān)鍵，控并發(fā)癥”目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生Ⅲ級(jí)及以上CRS，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染及神經(jīng)毒性。CRS監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，每日檢測(cè)IL-6、C反應(yīng)蛋白（CRP）；回輸后第5天，小敏體溫升至38.5℃，伴心率105次/分，血壓95/60mmHg（Ⅰ級(jí)CRS），立即報(bào)告醫(yī)生，予物理降溫（冰袋敷腋窩）、補(bǔ)液（0.9%氯化鈉1000ml靜滴），3小時(shí)后體溫降至37.8℃；第6天體溫39.2℃，伴氧飽和度93%（Ⅱ級(jí)CRS），遵醫(yī)囑予托珠單抗400mg靜滴，12小時(shí)后體溫回落至38℃；神經(jīng)毒性觀察：每日進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估（格拉斯哥昏迷量表GCS評(píng)分、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查MMSE）；回輸后第7天，小敏自述“頭脹、看東西模糊”，MMSE評(píng)分26分（正常≥27），考慮輕度ICANS，予甘露醇125ml靜滴脫水，2小時(shí)后癥狀緩解；回輸后：“抓關(guān)鍵，控并發(fā)癥”感染防控：預(yù)處理后第10天白細(xì)胞0.8×10?/L（中性粒細(xì)胞0.3×10?/L），予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，同時(shí)口服左氧氟沙星預(yù)防感染；每日檢查口腔（無潰瘍）、肛周（無紅腫），復(fù)查C反應(yīng)蛋白（第10天CRP15mg/L，較前下降）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CAR-T治療的并發(fā)癥是護(hù)理的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”，其中CRS和神經(jīng)毒性最常見，感染則是“隱形殺手”，需掌握“早識(shí)別、早干預(yù)”的關(guān)鍵。細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）1CRS是CAR-T細(xì)胞攻擊腫瘤時(shí)釋放大量細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-α）引起的全身炎癥反應(yīng)，分級(jí)及護(hù)理要點(diǎn)如下：2Ⅰ級(jí)（體溫＜38.5℃，無低血壓/低氧）：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫變化，鼓勵(lì)多飲水（每日2000-2500ml），避免捂汗；3Ⅱ級(jí)（體溫≥38.5℃，伴低血壓需補(bǔ)液或低氧需鼻導(dǎo)管吸氧）：立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注托珠單抗（IL-6受體拮抗劑），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量≥1500ml）；4Ⅲ級(jí)（低血壓需血管活性藥物，或低氧需面罩/高流量吸氧）：準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備，密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持收縮壓≥90mmHg；細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）Ⅳ級(jí)（需機(jī)械通氣或ICU支持）：轉(zhuǎn)至ICU，配合醫(yī)生使用激素（地塞米松10mgq6h）及血液凈化治療。小敏的CRS最終控制在Ⅱ級(jí)，關(guān)鍵在于我們從回輸后第3天就開始每2小時(shí)測(cè)體溫，及時(shí)捕捉到體溫上升趨勢(shì)，為早期干預(yù)贏得了時(shí)間。神經(jīng)毒性（ICANS）ICANS的發(fā)生與細(xì)胞因子通過血腦屏障損傷神經(jīng)有關(guān)，常見癥狀包括頭痛、嗜睡、語言障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇、昏迷。護(hù)理要點(diǎn)：1早期識(shí)別：每日評(píng)估患者“三力”——注意力（如“從100倒數(shù)7”）、記憶力（回憶近期事件）、執(zhí)行力（如“按順序穿衣服”）；2安全防護(hù)：對(duì)有嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)的患者，加用床欄，移走病房尖銳物品；小敏出現(xiàn)頭脹時(shí)，我們立即限制其單獨(dú)如廁，由家屬陪同；3癥狀管理：頭痛者予冰袋敷前額（避免冷敷后頸，防止影響腦血流），癲癇發(fā)作者置牙墊防舌咬傷，遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物（如左乙拉西坦）。4感染STEP1STEP2STEP3STEP4預(yù)處理化療導(dǎo)致的骨髓抑制（白細(xì)胞、血小板減少），加上CAR-T細(xì)胞回輸后T細(xì)胞功能尚未恢復(fù)，患者感染風(fēng)險(xiǎn)極高。我們的經(jīng)驗(yàn)是“三早”：早預(yù)防：粒細(xì)胞缺乏期（中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L）予復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防卡肺，阿昔洛韋預(yù)防皰疹病毒；早發(fā)現(xiàn)：每日檢查咽峽部（有無充血）、皮膚（有無癤腫）、留置針部位（有無紅腫），體溫＞38℃時(shí)立即抽血做血培養(yǎng)（需氧+厭氧）；早治療：明確細(xì)菌感染后，根據(jù)藥敏結(jié)果使用廣譜抗生素（如美羅培南），真菌感染加用伏立康唑，病毒感染予更昔洛韋。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性講座”，而是貫穿治療全程的“動(dòng)態(tài)指導(dǎo)”。我們根據(jù)小敏的治療階段，設(shè)計(jì)了“三階段教育”：回輸前：“心里有底，行動(dòng)不慌”重點(diǎn)講解“為什么需要預(yù)處理”（“就像種地前要翻土，預(yù)處理是為了讓CAR-T細(xì)胞更好‘扎根’”）、“回輸后可能出現(xiàn)的癥狀”（“發(fā)燒、乏力是正常反應(yīng)，但持續(xù)高燒或說胡話要馬上叫護(hù)士”），并發(fā)放《CAR-T治療注意事項(xiàng)手冊(cè)》（圖文版，標(biāo)注了“危險(xiǎn)信號(hào)”——如呼吸急促、手腳抽搐）?；剌敽螅骸皩W(xué)會(huì)觀察，及時(shí)報(bào)告”指導(dǎo)患者及家屬記錄“癥狀日記”：體溫（早中晚各測(cè)1次）、飲食（每日進(jìn)食量）、大便（有無黑便、血便）、不適（頭痛持續(xù)時(shí)間、是否影響睡眠）。小敏爸爸一開始總說“我記不住”，我們便教他用手機(jī)拍照（如測(cè)體溫的手機(jī)記錄）、畫“體溫折線圖”，逐漸養(yǎng)成了習(xí)慣。出院前：“回家不是終點(diǎn)，隨訪才是關(guān)鍵”用藥指導(dǎo)：出院后需繼續(xù)口服泊沙康唑預(yù)防真菌，強(qiáng)調(diào)“每天固定時(shí)間吃，漏服不補(bǔ)”；癥狀識(shí)別：重點(diǎn)培訓(xùn)“神經(jīng)毒性預(yù)警信號(hào)”（如突然不認(rèn)識(shí)家人、走路不穩(wěn)）、“感染跡象”（如咽痛、咳嗽）；隨訪計(jì)劃：制定“1-3-6-12”隨訪表（出院后1周、3周、6周、3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、骨髓MRD），并留下責(zé)任護(hù)士的24小時(shí)聯(lián)系電話（“哪怕半夜發(fā)燒，也可以打這個(gè)號(hào)碼”）。小敏出院時(shí)，媽媽拉著我的手說：“以前總覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教的這些‘觀察門道’，比藥還重要?！?8總結(jié)總結(jié)站在2024年的春天回望，小敏已經(jīng)完成2年隨訪，最近一次骨髓檢查顯示MRD持續(xù)陰性。她重新回到校園，在畢業(yè)匯報(bào)演出中跳了一支《重生》，舞臺(tái)上的她，眼里有