一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：癌癥患者溝通課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭那扇虛掩的病房門，我又想起三年前那個(gè)傍晚——28床的乳腺癌患者李女士攥著我的手，眼淚砸在病歷本上：“小王，你說我還能看著女兒結(jié)婚嗎？”那時(shí)的我，滿腦子都是護(hù)理常規(guī)、化療反應(yīng)觀察表，卻不知該如何回應(yīng)這份帶著血絲的期待。后來我才明白，癌癥護(hù)理從不是“打針發(fā)藥”的機(jī)械重復(fù)。當(dāng)患者說“傷口癢”，背后可能是對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼；當(dāng)家屬問“這藥貴嗎”，藏著的或許是砸鍋賣鐵的掙扎。醫(yī)學(xué)人文與溝通，是連接“疾病”與“人”的那根線——它需要專業(yè)，更需要溫度；需要技巧，更需要共情。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊：在癌癥患者的護(hù)理中，如何用“有根有據(jù)的溫柔”，讓溝通真正走進(jìn)他們的生命。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了45歲的乳腺癌患者陳阿姨。她是社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士，性格要強(qiáng)，入院時(shí)自己拖著行李箱，病歷夾里整整齊齊貼著近半年的檢查報(bào)告。主訴：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后3個(gè)月，化療第2周期后1周，惡心、食欲差3天?，F(xiàn)病史：2022年12月因“右乳腫塊”行乳腺癌改良根治術(shù)（T2N1M0，IIB期），術(shù)后病理ER（+）、PR（+）、Her-2（-），需行6周期AC-T方案化療（多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽），已完成2周期AC化療。近3天因惡心嘔吐無法進(jìn)食，自服“胃復(fù)安”效果不佳，遂入院。個(gè)人史：獨(dú)生女兒在讀大三，丈夫是公交司機(jī)，家庭關(guān)系和睦；平素體健，無煙酒史；因職業(yè)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療術(shù)語有一定了解，但對(duì)化療副作用認(rèn)知局限。病例介紹入院時(shí)狀態(tài)：身高160cm，體重48kg（較術(shù)前下降6kg）；面色萎黃，頭發(fā)稀疏（化療脫發(fā)）；溝通時(shí)頻繁搓手，眼神回避，提到“化療”時(shí)聲音發(fā)顫：“我現(xiàn)在聞見飯味就想吐，再這么下去，第三周期化療肯定做不了?！边@是一個(gè)典型的“高認(rèn)知、低心理韌性”癌癥患者——作為醫(yī)護(hù)同行，她清楚疾病的嚴(yán)重性；但作為患者，化療帶來的生理痛苦和對(duì)未來的不確定感，正一點(diǎn)點(diǎn)啃噬她的心理防線。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)陳阿姨，我們的評(píng)估不能只停留在“惡心評(píng)分4分（NRS）”“血鉀3.2mmol/L”這些數(shù)字上。按照生物-心理-社會(huì)模式，我們從三個(gè)維度展開：生理評(píng)估癥狀觀察：主訴惡心（持續(xù)6小時(shí)/天）、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，2-3次/天）、乏力（MDSA乏力評(píng)分6分）；術(shù)后右上肢輕度水腫（臂圍較左側(cè)粗2cm），無明顯疼痛。治療相關(guān)反應(yīng)：化療后骨髓抑制（WBC3.1×10?/L，中性粒細(xì)胞1.8×10?/L），肝腎功能正常（ALT42U/L，余正常）；無口腔黏膜炎、腹瀉等其他化療副作用。營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI18.8（偏低），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），24小時(shí)入量約800ml（不足基礎(chǔ)需要量的1/2）。心理評(píng)估情緒狀態(tài)：SAS焦慮量表評(píng)分58分（輕度焦慮），SDS抑郁量表評(píng)分52分（臨界抑郁）；訪談中反復(fù)提及“拖累家人”“治不好就放棄”，對(duì)化療依從性動(dòng)搖（“反正也活不長(zhǎng)，遭這罪干嘛”）。認(rèn)知偏差：因職業(yè)關(guān)系，她能準(zhǔn)確說出“5年生存率”，但過度放大“復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”（“我們醫(yī)院有個(gè)乳腺癌病人，術(shù)后2年就轉(zhuǎn)移了”），對(duì)規(guī)范治療的獲益認(rèn)知不足。社會(huì)支持評(píng)估家庭系統(tǒng)：丈夫每日陪護(hù)，主動(dòng)詢問飲食調(diào)理方法，但因工作原因白天需離崗，夜間陪護(hù)；女兒周末來院，見面時(shí)強(qiáng)裝輕松，卻在走廊偷偷抹淚——“媽媽以前什么都能解決，現(xiàn)在連喝水都要我?guī)兔??！?1經(jīng)濟(jì)壓力：家庭月收入約1.2萬元，化療+內(nèi)分泌治療月均支出8000元（含靶向藥物外的自費(fèi)項(xiàng)目），已動(dòng)用存款；陳阿姨多次暗示“要不別治了，省錢給孩子”。01評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫：“患者的‘惡心’是生理信號(hào)，‘放棄’是心理求救，‘省錢’是社會(huì)壓力的綜合表達(dá)。溝通的關(guān)鍵，是先‘聽見’這些隱藏的聲音?！?104護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與化療相關(guān)性惡心嘔吐、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：BMI18.8，前白蛋白降低，24小時(shí)入量不足）。03焦慮/抑郁——與疾病預(yù)后不確定、治療副作用、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS/SDS評(píng)分異常，負(fù)性言語表達(dá)）。04知識(shí)缺乏（化療副作用管理、營(yíng)養(yǎng)支持）——與信息獲取局限、認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：自服胃復(fù)安效果差，對(duì)飲食調(diào)理不了解）。05潛在并發(fā)癥：重度營(yíng)養(yǎng)不良、化療延遲——與持續(xù)攝入不足、心理抵觸治療有關(guān)（依據(jù)：體重持續(xù)下降，患者明確表達(dá)“不想繼續(xù)化療”）。護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的：惡心導(dǎo)致吃不下，吃不下加重乏力和焦慮，焦慮又反過來放大惡心的感受，形成惡性循環(huán)。要打破這個(gè)循環(huán)，溝通必須“多線作戰(zhàn)”——既解決生理痛苦，又安撫心理恐懼，還要鏈接社會(huì)支持。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（3天內(nèi)）和長(zhǎng)期（化療周期內(nèi)），措施則圍繞“溝通-干預(yù)-反饋”閉環(huán)設(shè)計(jì)：短期目標(biāo)（3天內(nèi)）：惡心評(píng)分≤2分，24小時(shí)入量≥1500ml，焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）。措施：生理干預(yù)+溝通同步：①惡心管理：遵醫(yī)囑予帕洛諾司瓊（長(zhǎng)效止吐藥）+小劑量奧氮平（改善化療相關(guān)焦慮性惡心），用藥前解釋：“陳姐，這個(gè)止吐針能管72小時(shí)，加上奧氮平，既能幫你止吐，還能讓你心里不那么揪著?！保ㄓ没颊呤煜さ摹瓣惤恪崩嚯x，解釋藥物作用時(shí)避免術(shù)語）。護(hù)理目標(biāo)與措施②飲食指導(dǎo)：從“少量多次冷流質(zhì)”開始（如冰酸奶、藕粉），用她的職業(yè)背景共情：“您當(dāng)護(hù)士時(shí)肯定知道，化療期胃腸像受傷的小孩，得慢慢哄著喂——咱們先每小時(shí)喝50ml，您覺得行不？”（用“受傷的小孩”類比，降低抵觸）。③非藥物緩解：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），惡心發(fā)作時(shí)使用；在床頭貼“惡心日記”，記錄發(fā)作時(shí)間、誘因（如聞到油煙），讓她“當(dāng)自己的責(zé)任護(hù)士”（利用職業(yè)認(rèn)同感激發(fā)參與感）。心理支持+家庭聯(lián)動(dòng)：①一對(duì)一溝通：避開家屬時(shí)，我握著她的手說：“陳姐，您說‘拖累家人’，可我昨天看見大哥在護(hù)士站偷偷問我，‘怎么能讓她多吃兩口’；您女兒把獎(jiǎng)學(xué)金證書藏在包里，說‘等媽媽好了再給她看’——您不是負(fù)擔(dān)，是他們的命?！保ㄓ镁唧w場(chǎng)景打破她的“自我否定”）。護(hù)理目標(biāo)與措施②家屬教育：?jiǎn)为?dú)和陳叔說：“阿姨現(xiàn)在最擔(dān)心的是你們，您陪她時(shí)別急著勸‘多吃點(diǎn)’，可以聊聊女兒小時(shí)候的事，或者說‘我陪你喝口酸奶，就當(dāng)幫我完成任務(wù)’?！保ń碳覍儆谩胺侵委熜詼贤ā本徑鈮毫Γ?。長(zhǎng)期目標(biāo)（化療周期內(nèi)）：完成6周期化療，體重穩(wěn)定（±2kg），建立“積極應(yīng)對(duì)”的疾病認(rèn)知。措施：知識(shí)賦能：制作“化療期生存手冊(cè)”（手寫版，更親切），內(nèi)容包括：①常見副作用的“預(yù)警信號(hào)”（如發(fā)熱＞38.5℃需立即就診）；②飲食“紅黃綠清單”（紅色：油膩/過甜，黃色：需少量嘗試，綠色：推薦食物）；③運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（術(shù)后上肢操，每天3次，每次5分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施同伴支持：聯(lián)系本科室一位術(shù)后5年、完成規(guī)范治療的乳腺癌患者（王姐，同樣是醫(yī)護(hù)背景），安排她們“偶遇”：“陳姐，這是王老師，您倆以前說不定在學(xué)術(shù)會(huì)上見過？”王姐自然地聊起：“我化療時(shí)也吐得昏天暗地，后來發(fā)現(xiàn)含片姜糖管用，你試試？”（同群體的經(jīng)驗(yàn)分享比說教更有效）。經(jīng)濟(jì)支持鏈接：協(xié)助申請(qǐng)“癌癥患者專項(xiàng)補(bǔ)助”，聯(lián)系醫(yī)院社工部核查是否符合“慈善贈(zèng)藥”條件——當(dāng)陳阿姨看到“預(yù)計(jì)可減免30%藥費(fèi)”的評(píng)估表時(shí)，沉默了很久，說：“原來不是只有我在硬撐?！边@些措施的核心，是讓陳阿姨從“被動(dòng)接受治療”變成“主動(dòng)參與康復(fù)”——當(dāng)她開始記錄“惡心日記”，當(dāng)她和王姐討論“姜糖哪個(gè)牌子好”，當(dāng)她笑著對(duì)女兒說“把你男朋友照片帶來，我?guī)湍惆殃P(guān)”，我們知道，溝通已經(jīng)觸達(dá)了她的內(nèi)心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癌癥治療的并發(fā)癥像暗藏的礁石，溝通則是“提前亮燈”的過程——我們需要一邊觀察，一邊用語言給患者“安全感”。化療相關(guān)性骨髓抑制陳阿姨第2周期化療后WBC已偏低，需重點(diǎn)觀察：①體溫（每4小時(shí)測(cè)量，＞37.5℃預(yù)警）；②有無咽痛、牙齦出血等感染/出血跡象；③避免去人群密集處（解釋：“現(xiàn)在白細(xì)胞少，就像家里保鏢少了，咱們得少接觸陌生人”）。發(fā)現(xiàn)WBC＜3.0×10?/L時(shí)，及時(shí)溝通：“陳姐，今天白細(xì)胞有點(diǎn)低，咱們得打升白針，就像給保鏢加人，別怕，很快能恢復(fù)?！毙g(shù)后淋巴水腫她右上肢已出現(xiàn)輕度水腫，需指導(dǎo)：①避免提重物（＞5kg）、測(cè)血壓/輸液（解釋：“這邊血管像受傷的水管，壓力大容易腫得更厲害”）；②每天用軟尺測(cè)量臂圍（記錄對(duì)比，增強(qiáng)自我管理）；③教家屬“淋巴引流按摩”（邊示范邊說：“您這樣從手腕往腋窩輕推，就像幫淋巴液找回家的路”）。心理危機(jī)（自殺傾向）雖然陳阿姨目前無明確自殺意念，但焦慮抑郁狀態(tài)仍需警惕。我們重點(diǎn)觀察：①睡眠（是否整宿輾轉(zhuǎn)）；②言語（是否說“活著沒意思”）；③行為（是否藏藥、拒絕溝通）。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，用“開放式提問”引導(dǎo)：“陳姐，您剛才說‘不想治了’，是哪里特別難受嗎？”而不是簡(jiǎn)單說“別這么想”——前者讓她感到被理解，后者可能讓她關(guān)閉心門。每次觀察后，我們都會(huì)把結(jié)果反饋給患者：“今天白細(xì)胞升到3.5了，保鏢多了，咱們可以稍微放寬心；臂圍和昨天一樣，水腫沒加重，您做得很好！”這種“透明化”的溝通，讓她對(duì)病情有掌控感，而掌控感，是對(duì)抗恐懼的良藥。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊(cè)”，而是“種希望”。我們針對(duì)陳阿姨的需求，分階段、分對(duì)象展開：患者層面（“我能為自己做什么”）疾病知識(shí)：用“時(shí)間軸”講解治療計(jì)劃（化療6周期→放療25次→內(nèi)分泌治療5年），強(qiáng)調(diào)“每一步都是為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”；用“概率圖”解釋“5年生存率”（“您的分期是IIB期，規(guī)范治療后5年生存率約75%，就像75個(gè)人里有75個(gè)能好好活著”）。自我管理：教她“癥狀日記”模板（日期、惡心評(píng)分、飲食量、情緒評(píng)分），出院前考核：“陳姐，明天如果惡心到3分，您會(huì)怎么做？”她答：“先做呼吸法，半小時(shí)沒緩解就吃一片昂丹司瓊，然后給您打電話。”——這比“記住了嗎”更有效。家屬層面（“我們能為她做什么”）照護(hù)技巧：培訓(xùn)陳叔“三不原則”（不強(qiáng)行勸食、不追問病情、不回避死亡話題），教他“正向反饋”：“阿姨今天喝了半碗粥，您可以說‘比昨天進(jìn)步了，咱們明天爭(zhēng)取兩碗’。”情緒支持：?jiǎn)为?dú)和陳叔說：“您也需要照顧自己——累了就去樓下抽根煙，哭了就來護(hù)士站坐會(huì)兒，您撐住了，阿姨才能撐住?！保覍俚那榫w穩(wěn)定，是患者最大的安全感）。隨訪計(jì)劃出院時(shí)給她一張“愛心聯(lián)系卡”，背面寫著：“周一至周五8:00-20:00找小王，周末找張護(hù)士；如果半夜發(fā)燒，直接打住院部電話，我們24小時(shí)都在?！薄皇潜涞摹坝惺侣?lián)系醫(yī)生”，而是具體的“找小王”，讓她知道“有人兜底”。08總結(jié)總結(jié)三個(gè)月后，陳阿姨完成了第4周期化療。那天她化了淡妝，頭發(fā)長(zhǎng)出一層絨絨的發(fā)茬，拉著我的手說：“小王，我昨天和女兒去買了婚紗，她說等我化療結(jié)束就訂婚?！边@讓我更深刻地理解：醫(yī)學(xué)人文與溝通，從來不是“額外的工作”，而是癌癥護(hù)理的“底色”。它需要我們：用專業(yè)“兜底”：清楚每個(gè)癥狀的病理