202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：胰腺外科結(jié)扎課件01前言前言站在手術(shù)室的無影燈下，我看著主刀醫(yī)生手持精細(xì)的血管鉗，正為一名胰腺鉤突部腫瘤患者進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)。當(dāng)他用0號慕絲線精準(zhǔn)結(jié)扎胰管斷端時，我想起上個月科室組織的“胰腺外科結(jié)扎技術(shù)”專題培訓(xùn)——那堂課件里反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“胰管結(jié)扎的張力控制”“胰腺斷面的血運(yùn)保護(hù)”“多平面分層結(jié)扎的必要性”，此刻正以最鮮活的方式在手術(shù)臺上呈現(xiàn)。胰腺，這個深藏于腹膜后的“沉默器官”，因其解剖位置隱蔽、血供復(fù)雜、外分泌功能特殊，始終是腹部外科的“難中之難”。而胰腺外科手術(shù)中，無論是胰管、胰周血管的結(jié)扎，還是胰腺斷面的處理，都直接關(guān)系到術(shù)后胰瘺、出血、感染等致命并發(fā)癥的發(fā)生率。作為參與過百臺胰腺手術(shù)護(hù)理的“老護(hù)士”，我太清楚：一個看似簡單的結(jié)扎動作，若力度不均可能撕裂胰管，若位置偏移可能誤傷胰背動脈，若遺漏分支可能導(dǎo)致術(shù)后滲液——這些細(xì)節(jié)，正是胰腺外科“生死之差”的關(guān)鍵。前言今天，我想以一例胰體尾癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理全程為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐中的觀察與思考，和各位同仁分享胰腺外科結(jié)扎技術(shù)相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)。畢竟，手術(shù)臺上的“精準(zhǔn)結(jié)扎”是外科醫(yī)生的“刀尖藝術(shù)”，而臺下的“精細(xì)護(hù)理”，則是我們?yōu)榛颊邩?gòu)筑的第二道防線。02病例介紹病例介紹去年11月，58歲的李叔因“上腹部隱痛2月，加重伴納差1周”收入我科。他是位貨車司機(jī)，平時總說“開車哪有不胃疼的”，直到疼得直不起腰才被家人“押”來醫(yī)院。門診CT提示胰體尾部占位（大小約3.5cm×3.0cm），增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化不明顯，CA19-9高達(dá)826U/ml，初步診斷為“胰體尾癌”。入院時，李叔瘦得脫了相——身高175cm，體重卻只有52kg，皮膚鞏膜無黃染，但上腹部深壓痛，無反跳痛。他總攥著妻子的手說：“護(hù)士，這手術(shù)風(fēng)險大不大？我家兒子剛考上大學(xué)，我不能倒下?！痹捓飵е澮?，讓人心揪。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），團(tuán)隊決定行“胰體尾切除術(shù)+脾切除術(shù)”。術(shù)中探查確認(rèn)腫瘤位于胰體尾部，未侵犯周圍大血管，主刀醫(yī)生采用“銳性分離+超聲刀止血”的方式游離胰腺，在距腫瘤近端3cm處切斷胰腺實(shí)質(zhì)，病例介紹先以4-0Prolene線間斷縫合結(jié)扎胰管（管腔直徑約2mm），再用1號可吸收線“8”字縫合胰腺斷面，最后結(jié)扎脾動靜脈完成脾臟切除。整個手術(shù)歷時4小時20分鐘，出血約200ml，術(shù)后帶腹腔引流管2根（分別置于胰床及脾窩）、胃管1根、尿管1根返回病房。03護(hù)理評估護(hù)理評估李叔返回病房后，我們立即啟動了系統(tǒng)的護(hù)理評估——這不僅是對手術(shù)效果的“術(shù)后核查”，更是預(yù)判并發(fā)癥、制定護(hù)理方案的基礎(chǔ)。生理評估生命體征：T36.8℃，P92次/分（竇性心律），R20次/分，BP125/78mmHg，SPO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。疼痛評估：數(shù)字評分法（NRS）6分，主訴“上腹部脹痛，咳嗽時加重”。引流觀察：胰床引流管引出淡紅色液體約50ml，脾窩引流管引出淡血性液體約30ml，胃管引出墨綠色胃液約100ml，尿管通暢，尿色清。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后6小時血常規(guī)示Hb112g/L（術(shù)前128g/L），WBC11.2×10?/L；血淀粉酶189U/L（正常參考值30-110U/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L。營養(yǎng)狀態(tài)：前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良。心理與社會評估李叔術(shù)后情緒低落，反復(fù)詢問“引流液怎么是紅的？”“淀粉酶高是不是胰瘺了？”，睡眠淺，夜間易醒。妻子全程陪護(hù)，但對疾病知識了解有限，只知道“手術(shù)切了胰腺和脾”，對術(shù)后飲食、活動、復(fù)查等事項均無概念。?？浦攸c(diǎn)評估胰腺斷面結(jié)扎效果的間接反映：觀察引流液的量、色、性狀及淀粉酶值——這是判斷是否發(fā)生胰瘺的“金指標(biāo)”。根據(jù)國際胰腺外科研究組（ISGPS）標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后3天引流液淀粉酶＞3倍正常血清淀粉酶上限（即＞330U/L）即可診斷胰瘺。此外，需關(guān)注腹部體征（有無壓痛、反跳痛、肌緊張）、體溫變化（感染的早期信號）及血糖波動（胰腺內(nèi)分泌功能受損可能）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、胰腺斷面結(jié)扎處組織牽拉有關(guān)（NRS6分）。有體液不足的風(fēng)險：與術(shù)后引流液丟失、胃腸減壓、禁食導(dǎo)致的入量不足有關(guān)（Hb較術(shù)前下降，引流液持續(xù)引出）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量差）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、術(shù)前納差、術(shù)后禁食有關(guān)（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白低于正常）。潛在并發(fā)癥：胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、脾切除術(shù)后兇險感染（OPSI）：與胰腺斷面結(jié)扎不牢、血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后免疫力下降有關(guān)（血淀粉酶升高，脾切除史）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理計劃，核心是“穩(wěn)生命體征、控疼痛、防并發(fā)癥、強(qiáng)支持”。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后24小時NRS≤3分）010203藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50mg靜滴q12h，聯(lián)合口服塞來昔布200mgbid，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用鼻深吸氣4秒，縮唇呼氣6秒，重復(fù)10次/組，3組/日），協(xié)助取半臥位（抬高床頭30）以減輕腹部張力；咳嗽時用枕頭加壓術(shù)區(qū)，減少震動痛。動態(tài)評估：每2小時詢問疼痛感受，觀察有無因疼痛導(dǎo)致的呼吸淺快、心率增快（＞100次/分），及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后24小時NRS≤3分）（二）體液平衡維持（目標(biāo)：24小時出入量平衡，尿量＞0.5ml/kg/h）入量管理：術(shù)后前3天予靜脈補(bǔ)液2500-3000ml/日（晶體:膠體=2:1），根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整滴速（維持CVP5-12cmH?O）。出量監(jiān)測：每小時記錄引流液量（胰床引流管＞100ml/h或24小時＞500ml警惕出血）、胃管引流量（＞200ml/h警惕胃癱）、尿量（＜30ml/h及時匯報醫(yī)生）。電解質(zhì)監(jiān)測：每日復(fù)查血鈉、血鉀、血氯，術(shù)后第1天血鉀3.2mmol/L，予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴（滴速＜20mmol/h），3小時后復(fù)查血鉀升至3.8mmol/L。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后24小時NRS≤3分）（三）焦慮情緒疏導(dǎo)（目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分）信息透明化：用通俗語言解釋引流液顏色（術(shù)后早期淡紅色為滲血，屬正常）、血淀粉酶升高原因（手術(shù)刺激胰腺導(dǎo)致少量酶類釋放入血），展示同類患者康復(fù)案例（如半年前一位胰體尾癌患者術(shù)后10天出院，定期復(fù)查無復(fù)發(fā)）。家庭支持強(qiáng)化：單獨(dú)與李叔妻子溝通，教她“傾聽＞安慰”——當(dāng)李叔說“疼得受不了”時，回應(yīng)“我知道你很難受，我?guī)湍阏{(diào)整下體位”而非“忍忍就好了”；指導(dǎo)她用手機(jī)播放兒子的語音：“爸，我在學(xué)校挺好的，你安心治病，我等你回家?！狈潘捎?xùn)練：每日下午陪李叔聽15分鐘輕音樂（他偏好民歌），教他“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到面部，依次收縮-放松肌肉），3日后他說“晚上能睡4個小時了”。急性疼痛管理（目標(biāo)：術(shù)后24小時NRS≤3分）（四）營養(yǎng)支持（目標(biāo)：術(shù)后7日經(jīng)口攝入能量達(dá)基礎(chǔ)代謝率的80%）早期腸內(nèi)營養(yǎng)：術(shù)后第2天胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣）后，予鼻飼瑞代（短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）50ml/h，逐漸增量至100ml/h（總量1500ml/日），同時靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸。經(jīng)口飲食過渡：術(shù)后第5天改為流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），第7天半流質(zhì)（粥、爛面條），指導(dǎo)“少量多餐”（6-8餐/日），避免高脂（如肉湯）、高糖（如甜粥）食物（以防刺激胰液分泌）。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：術(shù)后第7天復(fù)查前白蛋白210mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白2.0g/L，較前改善。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胰腺手術(shù)的并發(fā)癥如同“暗礁”，而護(hù)理的核心就是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合李叔的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：胰瘺（最常見，發(fā)生率約15%-25%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天是高發(fā)期，若引流液突然增多（＞200ml/日）、顏色變清亮（類似“蛋清樣”），且淀粉酶＞330U/L，需警惕。李叔術(shù)后第3天胰床引流液增至280ml/日，色清，急查淀粉酶450U/L（符合B級胰瘺標(biāo)準(zhǔn)）。護(hù)理措施：立即協(xié)助取半臥位，保持引流管低位（低于胰床水平），避免折疊、受壓；遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽0.1mg皮下注射q8h）抑制胰液分泌；加強(qiáng)瘺口周圍皮膚護(hù)理（用3M液體敷料涂抹，外貼造口粉+透明貼，防止消化液腐蝕）。經(jīng)上述處理，李叔術(shù)后第10天引流液減至50ml/日，淀粉酶降至120U/L，逐步拔管。腹腔出血（多發(fā)生于術(shù)后24-48小時）觀察要點(diǎn)：若引流液呈鮮紅色、＞100ml/h，或出現(xiàn)心率增快（＞110次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、血紅蛋白進(jìn)行性下降（＜100g/L），需考慮出血。李叔術(shù)后6小時脾窩引流管引出淡血性液體80ml，之后每小時約20ml，屬正常滲血范圍。護(hù)理措施：密切監(jiān)測生命體征，建立兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于止血藥物）；若懷疑活動性出血（如2小時引流＞400ml），立即備血并聯(lián)系醫(yī)生，必要時返回手術(shù)室探查。腹腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，伴腹痛加重、引流液渾濁有臭味，血常規(guī)示W(wǎng)BC＞15×10?/L，CRP＞100mg/L。李叔術(shù)后第4天體溫38.2℃，考慮吸收熱，未特殊處理；第5天體溫降至37.5℃，無其他感染征象。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（更換引流袋時戴無菌手套，消毒接口30秒）；遵醫(yī)囑經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）；加強(qiáng)翻身拍背（每2小時1次），預(yù)防肺部感染。脾切除術(shù)后兇險感染（OPSI）觀察要點(diǎn)：脾是重要的免疫器官，切除后患者對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等易感性增加，表現(xiàn)為突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、休克（發(fā)生率約0.5%-5%，但死亡率高達(dá)50%）。護(hù)理措施：術(shù)后接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗；指導(dǎo)避免去人群密集處，外出戴口罩；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）立即就診，早期使用強(qiáng)效抗生素（如萬古霉素）。07健康教育健康教育出院前1天，我坐在李叔床旁，把整理好的“康復(fù)手冊”遞給他：“叔，這上面寫了飲食、活動、復(fù)查的注意事項，您和阿姨慢慢看，有不懂的隨時打電話問我。”飲食指導(dǎo)“胰腺切了一部分，以后消化能力會弱些。”我指著手冊上的表格：“前3個月以低脂飲食為主，肉要選魚肉、雞胸肉，燉爛點(diǎn)；油膩的（比如炸雞腿）、產(chǎn)氣的（比如紅薯、豆類）暫時別吃。飯后可以吃顆胰酶腸溶膠囊（得整片吞，別嚼），幫助消化?！被顒优c休息“別著急干活，術(shù)后1個月內(nèi)以散步為主（每天2次，每次15分鐘），3個月內(nèi)別提重物（超過5斤的都不行）。”我比劃著：“傷口愈合前（約2周）別沾水，癢的時候別抓，抹點(diǎn)保濕乳?！睆?fù)查與預(yù)警“最重要的是定期復(fù)查！”我翻到手冊最后一頁：“術(shù)后1個月查腹部CT、CA19-9，3個月查一次，2年后每半年查一次。如果出現(xiàn)肚子疼得厲害、發(fā)燒不退、大便發(fā)白（膽汁排不出來），或者尿特別黃，趕緊來醫(yī)院?！崩钍迥﹃謨哉f：“護(hù)士，多虧你們照顧，我現(xiàn)在有信心了?！彼拮釉谂赃吥ㄑ蹨I：“我們記著，有問題一定第一時間聯(lián)系你?！?8總結(jié)總結(jié)從李叔入院時的焦慮到出院時的笑容，這段護(hù)理歷程讓我更深刻地理解：胰腺外科的“結(jié)扎”，不僅是手術(shù)臺上的技術(shù)操作，更是圍手術(shù)期護(hù)理的“系統(tǒng)工程”——從評估時對引流液的“顯微鏡式觀察”，到疼痛管