一、前言演講人2025-12-1501前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“讓患者成為‘第二道防線’”08總結目錄外科基本技能圖譜：眼科外科止血課件前言01前言我從事眼科護理工作已有12年，至今仍記得第一次參與眼科顯微手術時的緊張——主刀醫(yī)生捏著顯微鑷的手懸在患者角膜緣上方3毫米處，顯微鏡下一根發(fā)絲般細的血管正滲出淡紅色血珠?！靶≈埽奁f過來，要4×4毫米的，別壓到鞏膜。”帶教老師的輕聲提醒讓我瞬間回神。那一刻我才真正意識到：眼科止血，不是簡單的“止住血”，而是在毫米級的空間里，用最精準的操作保護視功能。眼科手術涉及角膜、虹膜、視網膜等精密組織，血管分布密集卻纖細（結膜血管直徑多在20-50μm，視網膜毛細血管僅5-10μm），任何一次止血不當都可能導致前房積血、玻璃體積血，甚至因血液分解產物損傷視神經。從翼狀胬肉切除到玻璃體切割，從白內障超聲乳化到眼外傷修復，止血始終是貫穿圍手術期的核心技能。這份課件，我想以一位一線護理人員的視角，結合真實病例，和大家聊聊眼科止血的“臺前幕后”。病例介紹02病例介紹去年6月，我參與護理了一位58歲的翼狀胬肉患者王阿姨。她主訴“右眼鼻側眼白長肉3年，近1月異物感加重，視力模糊”。術前檢查：右眼視力0.5（矯正無提高），鼻側胬肉侵入角膜3mm，表面血管迂曲擴張，結膜充血（++）；全身情況：血壓145/90mmHg（規(guī)律服用氨氯地平），空腹血糖5.8mmol/L，凝血功能正常（PT12.3s，APTT35.1s）。手術方案：翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結膜移植術（術中需分離胬肉頭部、體部，暴露角膜緣干細胞區(qū)，取上方球結膜覆蓋創(chuàng)面）。術中分離胬肉體部時，鼻側球結膜下一條直徑約0.1mm的小動脈突然噴血，視野瞬間模糊——這是典型的“活動性出血”，若不及時控制，血液可能滲入角膜基質影響術后愈合，或污染移植片導致排斥反應。主刀醫(yī)生立即用顯微鑷夾取含1:10000腎上腺素的棉片輕壓30秒，血止后換干棉片確認無滲血，繼續(xù)操作。術后第1天，王阿姨術眼敷料可見少量淡紅色滲液（約0.5cm×0.5cm），屬于正常滲血；術后3天，移植片貼合良好，無活動性出血。護理評估03護理評估針對王阿姨的病例，我們的護理團隊從術前到術后進行了系統(tǒng)評估：術前評估——“防患于未然”全身狀況：重點關注與出血相關的因素。王阿姨有高血壓病史，雖規(guī)律服藥但入院時血壓145/90mmHg（臨界升高），需警惕術中血壓波動導致血管擴張出血；空腹血糖正常，但需確認是否合并糖尿?。ū纠裏o）；凝血功能正常，但需追問是否長期服用阿司匹林（王阿姨否認）。局部評估：觀察胬肉表面血管形態(tài)（迂曲擴張?zhí)崾狙艽嘈愿撸?、充血程度?+提示炎癥活躍，血管通透性增加）、與周圍組織粘連情況（粘連緊密可能增加分離時的血管損傷風險）。心理狀態(tài)：王阿姨術前反復詢問“會不會留疤”“出血了是不是手術失敗”，顯示出對出血的過度擔憂——焦慮情緒可能導致血壓升高，間接增加出血風險。術后評估——“細節(jié)定成敗”客觀指標：觀察術眼敷料滲血范圍（術后2小時內滲血直徑＜1cm為正常，＞2cm需警惕活動性出血）、眼壓（王阿姨術后6小時眼壓18mmHg，正常范圍10-21mmHg）、視力變化（右眼視力0.6，較術前提高）；觸診術眼周圍皮膚溫度（無明顯升高，排除感染性充血）。主觀感受：王阿姨主訴“眼睛脹，像有沙子”（輕度疼痛，VAS評分2分），無頭痛、惡心（排除眼壓升高）；未訴頭暈、乏力（排除失血性貧血）。護理診斷04護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷：有出血的危險（與術中血管損傷、高血壓病史相關）：依據(jù)——術中分離胬肉時出現(xiàn)活動性出血，患者血壓臨界升高，球結膜血管脆性高。急性疼痛（與手術創(chuàng)傷、組織水腫相關）：依據(jù)——患者主訴眼部脹痛，VAS評分2分，結膜充血（+）。焦慮（與擔心手術效果、出血風險相關）：依據(jù)——術前反復詢問出血相關問題，睡眠質量下降（術前晚僅入睡3小時）。知識缺乏（缺乏圍手術期止血配合知識）：依據(jù)——患者不了解“術后揉眼可能導致出血”“控制血壓的重要性”等。護理目標與措施05護理目標術后24小時內術眼敷料無新鮮滲血，眼壓≤21mmHg。術后48小時內患者疼痛VAS評分≤2分，舒適感提高。術前1天患者焦慮評分（SAS）從55分降至45分以下。出院前患者能復述“避免揉眼”“監(jiān)測血壓”等3項關鍵止血注意事項。護理措施——“分階段精準干預”術前：“從源頭減少出血風險”控制基礎疾?。郝?lián)合內科調整血壓，術前3天每日監(jiān)測4次，王阿姨血壓穩(wěn)定在130/85mmHg左右；指導患者晨起空腹服藥，避免術中因未服藥導致血壓波動。01局部預處理：術前3天予左氧氟沙星滴眼液滴眼（每日4次），減輕結膜炎癥，降低血管通透性；術前1小時用0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉，減少患者因疼痛眨眼導致的術中牽拉出血。02心理干預：用手術圖譜向王阿姨展示“胬肉血管分布”“止血步驟”，解釋“少量滲血是正?，F(xiàn)象”；分享同類患者術后恢復視頻，她看后說：“原來滲血不是手術失敗，我放心多了。”03護理措施——“分階段精準干預”術中：“與醫(yī)生的‘無聲配合’”器械準備：提前備好不同規(guī)格的止血棉片（2×2mm、4×4mm）、腎上腺素鹽水（1:10000）、顯微電凝鑷（功率調至15W，避免熱損傷）；王阿姨術中出血時，我立即遞上含腎上腺素的棉片，主刀醫(yī)生精準按壓30秒，血止后換干棉片確認，整個過程耗時45秒。體位管理：協(xié)助患者取平臥位，頭稍后仰，用膠布固定前額（避免頭部晃動）；調整顯微鏡光源角度，減少反光對醫(yī)生視野的干擾——視野清晰，止血才能更精準。3.術后：“從‘觀察’到‘干預’的閉環(huán)”出血監(jiān)測：術后2小時內每30分鐘觀察敷料1次，記錄滲血范圍（王阿姨術后1小時滲血直徑0.8cm，2小時后未擴大）；若發(fā)現(xiàn)滲血突然增多（如10分鐘內擴大1cm），立即通知醫(yī)生，協(xié)助采取半臥位（減少頭面部充血）、冰袋冷敷（避開眼球，每次10分鐘）。護理措施——“分階段精準干預”術中：“與醫(yī)生的‘無聲配合’”疼痛管理：指導患者用干凈棉簽輕壓眉弓（非術眼側）緩解脹痛；必要時予雙氯芬酸鈉滴眼液（每日3次），王阿姨術后6小時疼痛評分降至1分，說“現(xiàn)在就像被風吹了一下，能忍住”?；顒又笇В盒g后24小時內限制低頭、彎腰（如撿東西需蹲下），避免用力咳嗽（教王阿姨“輕咳法”：雙手按壓術眼周圍再咳嗽）；禁止揉眼（給她戴上防護眼罩，她說“戴著像宇航員，不敢亂摸了”）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理眼科止血不當最易引發(fā)3類并發(fā)癥，我們?yōu)橥醢⒁讨贫酸槍π杂^察方案：活動性出血（最緊急）表現(xiàn)：敷料滲血快速擴大（＞2cm）、術眼脹痛加劇、視力驟降（王阿姨術后未出現(xiàn)）。護理：立即報告醫(yī)生，協(xié)助抬高床頭30（減少頭面部血流）；用無菌棉簽輕壓術眼周圍（避開移植片），避免直接壓迫眼球；準備好腎上腺素棉片、電凝設備備用。前房積血（最影響視功能）多見于內眼手術（如青光眼、白內障），但外眼手術（如胬肉切除）若出血滲入前房也可能發(fā)生。表現(xiàn)：術眼發(fā)紅加重、瞳孔區(qū)可見血性液平面、眼壓升高（＞21mmHg）。護理：每日用裂隙燈觀察前房（王阿姨術后3天前房清）；若發(fā)生積血，指導患者取半臥位（血液下沉，避免遮擋瞳孔），限制活動；遵醫(yī)囑予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），監(jiān)測眼壓（每4小時1次）。感染性出血（最需警惕）表現(xiàn)：術眼分泌物增多（黃色膿性）、結膜充血加重（+++）、局部皮膚溫度升高（＞37.5℃）。護理：嚴格無菌操作（換藥時戴無菌手套，棉簽一人一用）；指導患者用無菌生理鹽水棉簽輕擦眼周（從內眥向外眥）；王阿姨術后用左氧氟沙星滴眼液（每日4次），未出現(xiàn)感染跡象。健康教育——“讓患者成為‘第二道防線’”07健康教育——“讓患者成為‘第二道防線’”出院前，我給王阿姨做了詳細宣教，重點強調“止血相關的自我管理”：“三避免”——減少出血誘因避免揉眼：哪怕眼睛癢，也只能用干凈棉簽輕碰眼周，“就像碰豆腐一樣輕”。避免用力：1周內不提重物（＞5kg）、不便秘（多吃香蕉、喝蜂蜜水）、不劇烈咳嗽（有痰先深吸氣再輕咳）。避免高溫：2周內不洗熱水澡（水溫＜40℃）、不去桑拿房（血管擴張易出血）。010203“三觀察”——及時發(fā)現(xiàn)異常STEP1STEP2STEP3STEP4觀察敷料/眼周：回家后若發(fā)現(xiàn)紗布突然滲血、眼周淤青擴大，立即聯(lián)系醫(yī)生。觀察視力：如果看東西突然模糊、有黑影，可能是出血滲入眼內，要盡快就診。觀察血壓：每天早晚測血壓，高于140/90mmHg要加服1片氨氯地平（需提前咨詢醫(yī)生）。王阿姨臨走時攥著宣教單說：“小周，我把這些都拍照片存在手機里了，每天看一遍?！蹦且豢?，我知道健康教育真正“入腦入心”了?？偨Y08總結從王阿姨的病例中，我深刻體會到：眼科止血不是孤立的“操作”，而是涵蓋術前評估、術中配合、術后監(jiān)測的“全鏈條護理”。它需要我們像“顯微鏡”一樣細致——關注患者的每一個血壓波動、每一處滲血變化；像“協(xié)調員”一樣精準——與醫(yī)