202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：術(shù)后出血觀察課件01PARTONE前言前言作為一名在外科病房工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我始終記得第一次獨立值夜班時遇到的那例術(shù)后出血患者。那天凌晨三點，3床的胃癌根治術(shù)患者突然主訴“胸口發(fā)悶”，我掀開被單時，發(fā)現(xiàn)腹部敷料已被鮮血浸透——那是我職業(yè)生涯中第一次直面術(shù)后出血的緊急場景。從手忙腳亂地呼叫醫(yī)生，到配合搶救時的呼吸急促，再到患者轉(zhuǎn)危為安后自己坐在護(hù)士站平復(fù)心跳……這段經(jīng)歷讓我深刻意識到：術(shù)后出血觀察絕非“看看引流袋”那么簡單，它是外科護(hù)理中最核心的基本功之一，更是守護(hù)患者生命的“第一道防線”。在外科領(lǐng)域，術(shù)后出血的發(fā)生率雖因手術(shù)類型而異（如肝臟手術(shù)約5%-10%，甲狀腺手術(shù)約1%-2%），但其致死率卻高達(dá)8%-15%。更關(guān)鍵的是，出血的早期表現(xiàn)往往隱匿，可能只是引流液顏色變深、心率加快0.5次/分，或患者一句“比平時更乏力”的主訴——這些細(xì)節(jié)若被忽視，2-4小時內(nèi)就可能發(fā)展為失血性休克。因此，如何系統(tǒng)化、規(guī)范化地觀察術(shù)后出血，是每一位外科護(hù)理人員必須掌握的“生存技能”。前言今天，我將結(jié)合臨床真實病例，從“觀察-評估-干預(yù)-教育”全流程，和大家分享這門“用細(xì)節(jié)救命”的技能。02PARTONE病例介紹病例介紹去年10月，我們科收治了一位58歲的男性患者張師傅，主因“上腹痛伴黑便2周”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，CT顯示腫瘤未突破漿膜層，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，于入院第5天在全麻下行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）”。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后返回病房時攜帶胃腸減壓管、腹腔引流管各一根，生命體征平穩(wěn)（BP125/78mmHg，HR76次/分，SpO?98%）。術(shù)后6小時，張師傅自述“傷口有點脹”，我常規(guī)查看引流管時發(fā)現(xiàn)：腹腔引流液由術(shù)后2小時的淡血性（約50ml/小時）變?yōu)轷r紅色，且1小時引流量達(dá)120ml；觸診腹部，術(shù)區(qū)有輕度壓痛，無明顯反跳痛；復(fù)測生命體征：BP110/65mmHg（較前下降15/13mmHg），HR92次/分（較前上升16次/分），SpO?95%（未吸氧狀態(tài)）。病例介紹此時我意識到可能存在活動性出血，立即通知管床醫(yī)生，急查血常規(guī)（血紅蛋白由術(shù)前135g/L降至110g/L）、凝血功能（D-二聚體輕度升高），同時加快補液速度。術(shù)后8小時，引流液量增至180ml/小時，患者出現(xiàn)煩躁、口渴，BP95/55mmHg，HR110次/分——確診為“術(shù)后腹腔出血”，緊急送手術(shù)室探查，發(fā)現(xiàn)吻合口小動脈滲血，予縫扎止血后轉(zhuǎn)危為安。這個病例讓我更深刻體會到：術(shù)后出血的“觀察窗口期”往往只有2-4小時，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，患者就少一分風(fēng)險。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估基于張師傅的案例，我們可以總結(jié)出術(shù)后出血觀察的核心評估維度——“四步動態(tài)評估法”，即術(shù)前預(yù)判、術(shù)后即時監(jiān)測、癥狀動態(tài)追蹤、實驗室指標(biāo)驗證。術(shù)前風(fēng)險預(yù)判術(shù)前評估是預(yù)防術(shù)后出血的“先手棋”。我們需要重點關(guān)注三類高危因素：患者自身因素：包括凝血功能異常（如血小板＜100×10?/L、PT/APTT延長＞3秒）、長期服用抗凝藥物（如華法林、阿司匹林）、肝功能不全（白蛋白＜30g/L、膽紅素升高）、惡性腫瘤（腫瘤侵犯血管風(fēng)險高）等。張師傅術(shù)前雖無明確凝血障礙，但因胃癌長期慢性失血，血紅蛋白僅120g/L，屬于“代償能力較弱”人群。手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)類型（肝、胰、甲狀腺等血供豐富器官手術(shù)風(fēng)險高）、手術(shù)時間（＞4小時）、術(shù)中出血量（＞500ml）、是否使用電刀/超聲刀（可能導(dǎo)致延遲性血管焦痂脫落）。張師傅的胃癌根治術(shù)涉及胃左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈等多支血管離斷，屬于出血風(fēng)險中等偏高的術(shù)式。合并癥因素：高血壓（血管脆性高）、糖尿病（組織愈合差）、貧血（代償儲備低）。張師傅術(shù)前血壓140/90mmHg（臨界高血壓），這也是我們重點關(guān)注的點。術(shù)后即時監(jiān)測術(shù)后24小時是出血的“黃金觀察期”，需重點監(jiān)測以下指標(biāo)：生命體征：血壓（收縮壓下降＞20mmHg或＜90mmHg）、心率（＞100次/分或較基礎(chǔ)值上升＞20次/分）、呼吸（＞20次/分，代償性加快）、體溫（低體溫＜36℃可能抑制凝血功能）。張師傅術(shù)后6小時心率從76次/分升至92次/分，這是最早的“預(yù)警信號”。引流液觀察：顏色（淡紅→暗紅→鮮紅提示活動性出血）、量（＞100ml/小時或＞500ml/24小時需警惕）、性狀（是否含血凝塊）。正常術(shù)后2小時內(nèi)引流液多為淡血性，量約50-100ml/小時，之后逐漸減少；若突然增多且顏色變鮮紅，需高度懷疑出血。術(shù)后即時監(jiān)測傷口與體腔評估：敷料滲血情況（2小時內(nèi)滲血范圍＞5cm×5cm需報告）、腹部體征（腹脹、壓痛、反跳痛提示腹腔內(nèi)出血）、嘔血/黑便（上消化道手術(shù)需警惕）。張師傅術(shù)后6小時敷料滲血范圍約3cm×3cm，雖未達(dá)報警值，但結(jié)合引流液變化仍需警惕。意識與末梢循環(huán)：患者是否煩躁、淡漠、嗜睡（腦灌注不足表現(xiàn)），四肢是否濕冷，甲床/口唇是否蒼白（張師傅術(shù)后8小時出現(xiàn)煩躁、口渴，正是休克早期表現(xiàn)）。動態(tài)追蹤與實驗室驗證每1-2小時重復(fù)評估上述指標(biāo)，同時結(jié)合實驗室檢查：血紅蛋白每小時下降＞10g/L、紅細(xì)胞壓積＜30%、中心靜脈壓（CVP）＜5cmH?O均提示活動性出血。張師傅術(shù)后6小時血紅蛋白較術(shù)前下降25g/L，這是確診出血的關(guān)鍵依據(jù)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，術(shù)后出血相關(guān)的護(hù)理診斷需圍繞“出血風(fēng)險-生理反應(yīng)-心理影響”三個層面展開，以張師傅為例：依據(jù)：術(shù)后腹腔引流液量＞100ml/小時，顏色鮮紅；心率增快、血壓下降；血紅蛋白進(jìn)行性降低。（一）潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血與手術(shù)創(chuàng)傷、血管結(jié)扎不牢、凝血功能異常有關(guān)體液不足與出血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少有關(guān)依據(jù)：患者主訴口渴，HR110次/分，BP95/55mmHg，CVP4cmH?O。焦慮與擔(dān)心病情惡化、對治療效果不確定有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“是不是手術(shù)沒做好？”“會不會有危險？”，夜間睡眠差，家屬頻繁要求查看監(jiān)護(hù)儀。知識缺乏（特定）缺乏術(shù)后出血的自我觀察知識依據(jù)：患者及家屬不了解“引流液顏色變化”“異常癥狀”的意義，術(shù)后6小時主訴“傷口脹”時未及時主動報告。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“早發(fā)現(xiàn)、快干預(yù)、穩(wěn)心理、強教育”。（一）目標(biāo)1：術(shù)后24小時內(nèi)未發(fā)生活動性出血（或出血得到及時控制）措施：一級監(jiān)測（術(shù)后0-6小時）：每30分鐘監(jiān)測BP、HR、SpO?；每小時記錄引流液量、色、性狀；觀察敷料滲血范圍（標(biāo)記時間、范圍）；指導(dǎo)患者絕對臥床，避免用力咳嗽（腹壓增高可能誘發(fā)出血）。二級監(jiān)測（術(shù)后6-24小時）：每1小時監(jiān)測生命體征；每2小時擠壓引流管（防止血塊堵塞，確保引流通暢）；觀察患者主訴（如“傷口脹痛加重”“頭暈”），及時報告醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施緊急干預(yù)：若引流液＞150ml/小時或出現(xiàn)BP＜90mmHg、HR＞120次/分，立即通知醫(yī)生，建立兩條靜脈通路（一條快速補液，一條輸注止血藥物），急查血常規(guī)+凝血，備血（張師傅術(shù)后8小時即啟動此流程）。（二）目標(biāo)2：患者循環(huán)血容量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)（BP≥100/60mmHg，HR≤100次/分）措施：補液管理：根據(jù)CVP調(diào)整補液速度（CVP＜5cmH?O時快速補液，CVP5-10cmH?O時勻速補液）；出血量大時遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液（張師傅術(shù)中輸注紅細(xì)胞2U）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位護(hù)理：取平臥位，下肢抬高15（增加回心血量），避免頭低腳高位（可能加重腦水腫）。保溫措施：使用恒溫毯維持體溫36.5-37.5℃（低體溫會抑制凝血因子活性）。目標(biāo)3：患者焦慮程度減輕（SAS評分下降≥10分）措施：情感支持：主動告知“您的情況我們正在密切觀察，目前處理及時，風(fēng)險可控”（用肯定性語言緩解恐慌）；允許1名家屬陪伴（張師傅的老伴握住他的手后，他明顯安靜了許多）。信息透明：每30分鐘向患者及家屬反饋病情（如“引流液現(xiàn)在每小時80ml，比之前少了”“血壓升到105/68了”），避免信息不對稱導(dǎo)致的焦慮。目標(biāo)4：患者及家屬掌握術(shù)后出血的自我觀察要點措施：床邊示范：用引流瓶模型演示“正常引流液是淡紅色，像洗肉水；如果變成鮮紅色，或者1小時流滿半瓶（約100ml），一定要馬上叫護(hù)士”。癥狀清單：制作“術(shù)后注意事項卡”，列出需報告的癥狀：①傷口敷料滲血范圍擴大；②頭暈、眼前發(fā)黑；③嘔血或解黑便；④引流管突然不流了（可能是血塊堵塞，更危險）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后出血若未及時處理，可能繼發(fā)失血性休克、多器官功能障礙（MODS），甚至死亡。因此，除了觀察出血本身，還需警惕其“連鎖反應(yīng)”。失血性休克的觀察早期表現(xiàn)：煩躁、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、尿量減少（＜0.5ml/kgh）；晚期表現(xiàn)：意識模糊、血壓測不出、無尿。護(hù)理要點：每小時記錄尿量（必要時留置導(dǎo)尿），觀察皮膚溫度（用手背觸摸患者額頭、四肢），發(fā)現(xiàn)異常立即加快補液并通知醫(yī)生。凝血功能障礙的觀察大量出血及快速補液可能稀釋凝血因子，表現(xiàn)為引流液中出現(xiàn)大量細(xì)小血凝塊、穿刺點滲血不止、牙齦出血。護(hù)理要點：動態(tài)監(jiān)測凝血功能（PT/APTT、纖維蛋白原），遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。心理應(yīng)激的干預(yù)出血事件可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（如噩夢、拒絕后續(xù)治療）。護(hù)理中需在病情穩(wěn)定后主動隨訪，如“上次出血確實很驚險，但您和我們配合得很好，現(xiàn)在恢復(fù)得不錯，有什么擔(dān)心的可以隨時和我說”，幫助患者重建安全感。07PARTONE健康教育健康教育術(shù)后出血的觀察不僅是醫(yī)護(hù)的責(zé)任，更需要患者及家屬的“接力”。我們通過“三步教育法”提升其參與度：術(shù)前預(yù)教育（住院24小時內(nèi)）用圖文手冊講解“為什么術(shù)后會出血”“哪些表現(xiàn)需要警惕”，重點強調(diào)“不要怕麻煩護(hù)士，異常癥狀早報告能救命”。張師傅術(shù)前我曾和他說：“您術(shù)后可能會覺得傷口脹，但如果脹得越來越厲害，或者引流袋顏色突然變鮮艷，一定要馬上按呼叫鈴，我們2分鐘內(nèi)就到?！毙g(shù)后即時教育（返回病房30分鐘內(nèi)）結(jié)合患者具體情況指導(dǎo)：“您的手術(shù)涉及胃周圍血管，所以腹腔引流管很重要，我們會每小時看一次，但您如果覺得肚子越來越脹，或者有惡心想吐，也要告訴我們。”同時教會家屬如何觀察監(jiān)護(hù)儀（如“心率超過100次/分要注意”）。出院強化教育（出院前1天）強調(diào)“術(shù)后2周內(nèi)仍有遲發(fā)性出血風(fēng)險”，指導(dǎo)記錄“癥狀日記”（包括飲食、活動、大便顏色），告知“解黑便、嘔血、頭暈”需立即返院。張師傅出院時，我特意提醒他：“前幾天您女兒說您愛吃紅燒肉，現(xiàn)在先別吃太油膩，大便如果發(fā)黑，哪怕只有一次，也要來醫(yī)院?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例到無數(shù)次臨床實踐，我深刻體會到：術(shù)后出血觀察是一門“用