202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：小兒外科介入課件01PARTONE前言前言我從事小兒外科護(hù)理工作已有12年，從最初在手術(shù)室給主刀醫(yī)生遞器械時的緊張，到現(xiàn)在能獨立主導(dǎo)介入術(shù)后患兒的全程護(hù)理，最深的體會是：小兒外科介入治療，拼的不僅是醫(yī)生的技術(shù)精準(zhǔn)度，更需要護(hù)理團(tuán)隊對“小患者”生理與心理的雙重守護(hù)。小兒與成人不同，他們的血管細(xì)如發(fā)絲（新生兒股動脈直徑僅1-2mm），器官功能未成熟，對疼痛的耐受力弱，加上對陌生環(huán)境的恐懼，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能影響治療效果。而介入治療作為“微創(chuàng)利器”，雖避免了開胸開腹的大創(chuàng)傷，但穿刺點出血、血管痙攣、造影劑腎損傷等風(fēng)險依然存在。這些年，我參與過200多例小兒介入手術(shù)的護(hù)理，從動脈導(dǎo)管未閉封堵到肝母細(xì)胞瘤栓塞，從腎積水球囊擴(kuò)張到血管瘤硬化治療，每一次都像在“走鋼絲”——既要嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，又要根據(jù)患兒的個體差異靈活調(diào)整護(hù)理策略。前言今天，我想以去年冬天經(jīng)手的一個典型病例為線索，和大家分享小兒介入護(hù)理的全流程經(jīng)驗。這個病例里的小患者叫小宇（化名），3歲，因“反復(fù)肺炎、生長發(fā)育遲緩”確診為“先天性心臟病：動脈導(dǎo)管未閉（PDA）”，最終通過介入封堵術(shù)治愈。他的治療過程，幾乎涵蓋了小兒介入護(hù)理的所有關(guān)鍵點。02PARTONE病例介紹病例介紹小宇是去年11月入院的。記得那天他裹著藍(lán)色羽絨服，小臉凍得通紅，媽媽抱著他掛號時，他正咳得直喘。門診超聲提示：動脈導(dǎo)管未閉（管型，直徑約4mm），左心房、左心室增大，肺動脈壓輕度升高。兒科醫(yī)生評估后，認(rèn)為介入封堵是最適合的方案——創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，避免開胸手術(shù)對幼兒胸廓發(fā)育的影響。入院時，小宇的基本情況如下：體重12kg（低于同齡兒第10百分位），身高90cm（正常范圍）；呼吸30次/分（稍快），心率110次/分（偏快）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（提示肺炎未愈）；四肢末梢溫暖，股動脈搏動清晰（為穿刺做準(zhǔn)備）；家長主訴：“孩子從8個月開始，每兩個月就得肺炎，一感冒就喘，吃奶都費勁，現(xiàn)在上樓梯都要抱。”病例介紹術(shù)前檢查：血常規(guī)提示輕度貧血（Hb105g/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（略高，提示存在慢性炎癥）；凝血功能正常（PT12.3s，APTT35.6s）；肝腎功能無異常（血肌酐28μmol/L，符合幼兒水平）；心臟超聲確認(rèn)動脈導(dǎo)管位置、直徑（4mm）及血流方向（左向右分流）。手術(shù)方案：局麻+基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜下經(jīng)股動脈穿刺，行PDA封堵術(shù)（使用6mm×8mm蘑菇傘）。手術(shù)歷時45分鐘，過程順利，封堵器釋放后造影顯示無殘余分流，穿刺點加壓包扎后安返病房。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估小宇的護(hù)理評估分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段，每個階段都需要動態(tài)觀察、及時調(diào)整。術(shù)前評估（入院至手術(shù)前）生理狀態(tài)：重點關(guān)注心肺功能、營養(yǎng)狀況及穿刺部位條件。小宇因長期左向右分流，心臟負(fù)擔(dān)重，表現(xiàn)為心率偏快、生長發(fā)育遲緩（體重落后）；肺炎未完全吸收，需警惕術(shù)后呼吸道并發(fā)癥；股動脈搏動清晰，但幼兒皮下脂肪薄，穿刺后易出現(xiàn)滲血，需重點評估。心理狀態(tài)：小宇對穿白大褂的醫(yī)護(hù)有明顯恐懼（看到護(hù)士推治療車就往媽媽懷里鉆），F(xiàn)LACC疼痛行為量表（針對2個月-7歲兒童的疼痛評估工具）評分雖為0（無疼痛），但焦慮評分（修訂版耶魯圍手術(shù)期焦慮量表，m-YPAS）高達(dá)42分（重度焦慮），需重點干預(yù)。家庭支持：小宇父母均為普通職員，對介入治療了解有限（“封堵器是什么？會留在身體里嗎？”“術(shù)后孩子能跑能跳嗎？”），存在知識盲區(qū)，需加強(qiáng)健康教育。術(shù)中評估（手術(shù)過程中）作為巡回護(hù)士，我全程參與。術(shù)中需監(jiān)測：①生命體征（心率從鎮(zhèn)靜前110次/分降至90次/分，血氧飽和度98%-100%）；②穿刺點情況（股動脈穿刺順利，無血腫）；③造影劑用量（總量80ml，按體重計算為6.6ml/kg，未超過安全閾值10ml/kg）；④患兒反應(yīng)（鎮(zhèn)靜狀態(tài)下無體動，無嗆咳、嘔吐）。術(shù)后評估（返回病房至出院）即刻評估：返回病房時，小宇意識清醒，主訴“腿有點疼”（FLACC評分2分：面部無緊張，肢體偶爾收縮，無哭泣）；穿刺點敷料干燥，右側(cè)足背動脈搏動（+），皮溫與對側(cè)無差異；心率95次/分，呼吸25次/分，血氧飽和度99%。術(shù)中評估（手術(shù)過程中）24小時動態(tài)評估：重點觀察穿刺點出血（每1小時查看敷料）、肢端血運（每2小時觸摸足背動脈、對比雙側(cè)皮溫）、尿量（術(shù)后6小時尿量200ml，提示腎功能正常）、體溫（術(shù)后3小時37.2℃，屬吸收熱）、疼痛（4小時后FLACC評分0分，未訴疼痛）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷：焦慮/恐懼（患兒及家長）與陌生環(huán)境、疾病認(rèn)知不足有關(guān)：依據(jù)是小宇術(shù)前m-YPAS評分42分，家長反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險”“恢復(fù)時間”。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期心臟負(fù)荷過重、消化吸收功能減弱有關(guān)：依據(jù)是體重低于同齡兒第10百分位，Hb105g/L（輕度貧血）。有皮膚完整性受損的風(fēng)險與術(shù)中制動、穿刺點壓迫有關(guān)：依據(jù)是幼兒皮膚薄嫩，穿刺點加壓包扎可能導(dǎo)致局部缺血。潛在并發(fā)癥：出血/血腫與股動脈穿刺、患兒不配合制動有關(guān)：依據(jù)是股動脈壓力高，幼兒易因哭鬧、活動導(dǎo)致穿刺點滲血。潛在并發(fā)癥：血管痙攣/血栓與穿刺刺激、術(shù)后肢體制動有關(guān)：依據(jù)是幼兒血管彈性差，制動過久可能引發(fā)血流緩慢。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和分層護(hù)理措施（以小宇為例）。目標(biāo)1：患兒及家長焦慮程度減輕，能配合完成術(shù)前準(zhǔn)備措施：①患兒心理干預(yù)：術(shù)前1天帶小宇參觀介入手術(shù)室（用他喜歡的“托馬斯小火車”比喻手術(shù)器械），送他一個“勇敢小熊”玩偶（術(shù)后可帶回家）；允許媽媽全程陪伴至麻醉前，用安撫巾（帶有媽媽氣味）緩解分離焦慮。②家長教育：用動畫短片講解PDA的病理（“心臟多了一根‘小水管’”）、介入封堵的原理（“用小傘把水管堵住”），展示同類患兒術(shù)后3天跑跳的視頻，發(fā)放圖文手冊（重點標(biāo)注“術(shù)中/術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對”）。效果：術(shù)前30分鐘，小宇主動把“勇敢小熊”抱在懷里，m-YPAS評分降至28分（中度焦慮）；家長能復(fù)述“術(shù)后24小時穿刺側(cè)腿不能彎曲”“出現(xiàn)哪些情況需要叫護(hù)士”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患兒住院期間營養(yǎng)狀況改善，Hb升至110g/L以上措施：①飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時恢復(fù)飲食，優(yōu)先選擇高鐵、高蛋白食物（如瘦肉泥、高鐵米粉、菠菜粥），少量多餐（每2-3小時進(jìn)食1次）；②營養(yǎng)補(bǔ)充：與營養(yǎng)師協(xié)作，定制“加餐包”（含強(qiáng)化鐵的果泥、酸奶）；③監(jiān)測：每日記錄進(jìn)食量，術(shù)后第3天復(fù)查Hb108g/L（較前上升3g/L），出院前升至112g/L。目標(biāo)3：穿刺點皮膚保持完整，無紅腫、壓痕措施：①術(shù)中防護(hù)：穿刺點鋪軟質(zhì)棉墊，避免金屬器械直接壓迫皮膚；②術(shù)后護(hù)理：使用“小兒專用加壓繃帶”（彈性好、透氣），每2小時檢查1次松緊度（以能插入1根手指為宜）；③制動管理：用“玩具琴”固定穿刺側(cè)下肢（非強(qiáng)制約束），引導(dǎo)小宇用對側(cè)手玩積木，分散注意力，減少自主彎曲。護(hù)理目標(biāo)與措施效果：術(shù)后24小時拆除繃帶時，穿刺點周圍皮膚無壓紅，僅見2mm穿刺痕跡。目標(biāo)4：術(shù)后72小時內(nèi)無出血/血腫發(fā)生措施：①體位管理：術(shù)后6小時平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直（可稍墊高15）；6小時后可右側(cè)臥位（避免壓迫穿刺點）；②觀察要點：每1小時查看敷料（標(biāo)記滲血范圍），觸摸穿刺點周圍有無“波動感”（提示血腫）；③應(yīng)急處理：備1包無菌紗布和加壓沙袋（500g），若發(fā)現(xiàn)滲血，立即按壓5分鐘后重新包扎。效果：小宇術(shù)后未出現(xiàn)滲血，24小時后拆除繃帶，穿刺點愈合良好。目標(biāo)5：術(shù)后48小時內(nèi)無血管痙攣/血栓跡象護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①肢端血運監(jiān)測：每2小時比較雙側(cè)足背動脈搏動（用“+”“++”標(biāo)記強(qiáng)度）、皮溫（用手背觸摸判斷）、皮膚顏色（紅潤為正常）；②促進(jìn)循環(huán)：術(shù)后6小時后，被動按摩對側(cè)下肢（預(yù)防深靜脈血栓），穿刺側(cè)下肢可做“踝泵運動”（家長協(xié)助勾腳、伸腳，每小時5次）；③保暖：保持病房溫度24-26℃，給小宇穿薄棉襪（避免過緊）。效果：小宇雙側(cè)足背動脈搏動對稱（++），皮溫正常，未出現(xiàn)蒼白或發(fā)紺。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率雖低（據(jù)文獻(xiàn)報道＜5%），但后果可能嚴(yán)重，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合小宇的案例，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：穿刺點出血/血腫觀察：敷料滲血（尤其是“片狀浸潤”）、穿刺點周圍腫脹、觸之有波動感；患兒哭鬧加?。赡芤蛱弁矗?。護(hù)理：輕度滲血（滲血范圍＜2cm）：按壓5-10分鐘后更換敷料，調(diào)整繃帶松緊度；中重度滲血（范圍＞2cm或持續(xù)滲血）：通知醫(yī)生，必要時重新加壓包扎或縫合。小宇術(shù)后未出現(xiàn)此類情況，但我們?nèi)栽诖差^懸掛“防出血警示卡”，提醒所有醫(yī)護(hù)注意。血管迷走反射（VVR）觀察：多見于術(shù)后2小時內(nèi)，表現(xiàn)為心率驟降（＜70次/分）、血壓下降（收縮壓＜80mmHg）、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐。幼兒因表達(dá)不清，可能以“突然嗜睡”“拒食”為信號。護(hù)理：立即取平臥位，抬高下肢；快速補(bǔ)液（生理鹽水10ml/kg）；必要時遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.01-0.02mg/kg。小宇術(shù)后1小時曾出現(xiàn)短暫心率85次/分（基礎(chǔ)心率95次/分），無其他癥狀，經(jīng)安撫后緩解。造影劑腎?。–IN）觀察：術(shù)后24-72小時內(nèi)尿量減少（＜1ml/kgh）、尿色加深（茶色）、血肌酐升高（較基礎(chǔ)值＞25%）。小宇術(shù)前腎功能正常，造影劑用量6.6ml/kg（安全范圍內(nèi)），術(shù)后6小時尿量200ml（1.3ml/kgh），未出現(xiàn)CIN。護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)鼓勵飲水（5-10ml/kgh），必要時靜脈補(bǔ)液（生理鹽水10ml/kg）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。封堵器移位/殘余分流觀察：術(shù)后聽診若聞及新出現(xiàn)的雜音（小宇術(shù)后聽診未聞及雜音），或患兒再次出現(xiàn)氣促、咳嗽，需警惕。護(hù)理：術(shù)后24小時復(fù)查心臟超聲（小宇超聲提示封堵器位置良好，無殘余分流）；出院前復(fù)查心電圖（竇性心律，無早搏）。07PARTONE健康教育健康教育小兒介入護(hù)理的“最后一公里”是健康教育，需針對患兒和家長分層指導(dǎo)，重點內(nèi)容如下：術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）飲食：術(shù)前6小時禁食固體食物，4小時禁奶，2小時禁水（避免麻醉后嘔吐誤吸）；物品準(zhǔn)備：帶1-2件患兒熟悉的玩具（安撫巾、小熊），術(shù)后可用；配合要點：告訴孩子“醫(yī)生叔叔會輕輕在腿上打個小針，像被蚊子咬了一下”，避免說“打針很疼”。術(shù)后教育（返回病房-出院前）活動：術(shù)后24小時內(nèi)穿刺側(cè)下肢避免彎曲（可在床上平移）；24小時后可下床活動（避免跑跳）；1周內(nèi)避免劇烈運動（如爬樓梯、騎滑板車）；飲食：術(shù)后6小時恢復(fù)清淡飲食（粥、面條），逐步過渡到正常飲食，多吃富含維生素C的食物（促進(jìn)傷口愈合）；術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）傷口護(hù)理：保持穿刺點干燥（3天內(nèi)不洗澡，可用濕毛巾擦身），若敷料脫落或滲液，立即來院；復(fù)診：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲（小宇術(shù)后1個月復(fù)查，心臟大小已恢復(fù)正常）；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、氣促、穿刺點紅腫，立即就診。出院教育（出院后1個月內(nèi)）家長需學(xué)會：數(shù)孩子的呼吸次數(shù)（安靜時＜30次/分正常）、摸足背動脈（雙側(cè)對稱）、觀察活動耐力（能連續(xù)走10分鐘不喘）；疫苗接種：術(shù)后1個月可正常接種疫苗（需告知接種醫(yī)生曾行介入手術(shù)）；長期管理：小宇因之前反復(fù)肺炎，免疫力較低，建議家長避免帶他去人多的地方，及時增減衣物。08PARTONE總結(jié)總結(jié)小宇出院那天，他舉著“勇敢小熊”在病房里跑，媽媽紅著眼眶說：“沒想到孩子能恢復(fù)得這么好，早知道介入手術(shù)這么省心，我們早該來的?！边@句話讓我特別感慨——小兒介入治療的優(yōu)勢（微創(chuàng)、恢復(fù)快）需要護(hù)理團(tuán)隊通過專業(yè)的照護(hù)去“放大”，而家長的信任，往往建立在我們每一次細(xì)致的評估、耐心的溝通和及時的干預(yù)中。這些年，我見過太多家長因為“害怕手術(shù)”而拖延治療，也見過太多患兒因介入護(hù)理不到位出現(xiàn)