202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：耳鼻喉外科打結(jié)課件01前言前言作為在耳鼻喉科病房工作了12年的護(hù)理人員，我常說：“耳鼻喉手術(shù)的精細(xì)，藏在每一根縫線的‘結(jié)’里?！边@不是夸張——從鼓膜修補(bǔ)到喉癌根治，從腮腺腫瘤切除到鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放，幾乎每一臺手術(shù)都離不開“打結(jié)”這個(gè)最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的操作。我至今記得第一次跟臺時(shí)的震撼：主刀醫(yī)生捏著0-6的顯微縫線，在直徑不足2毫米的鼓膜穿孔邊緣快速穿梭，最后打了個(gè)“外科三重結(jié)”，動作流暢得像在繡繃上穿針。當(dāng)時(shí)我心想：“這哪是打結(jié)？分明是給組織‘系安全帶’?！边@些年，我參與過近千臺耳鼻喉手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，逐漸明白：打結(jié)不僅是外科醫(yī)生的“手藝”，更是影響手術(shù)效果的核心環(huán)節(jié)——結(jié)打得松了，可能滲血、移植物脫落；結(jié)打得緊了，可能勒斷脆弱的黏膜或神經(jīng)；結(jié)的位置偏了，甚至?xí)绊懶g(shù)后器官功能（比如聲帶活動度、外耳道通暢性）。因此，當(dāng)科室要制作《耳鼻喉外科打結(jié)課件》時(shí)，我主動請纓參與——我們不僅要讓年輕醫(yī)生掌握技巧，更要讓護(hù)理團(tuán)隊(duì)理解“結(jié)”的意義，從而在圍術(shù)期護(hù)理中更精準(zhǔn)地配合、觀察和干預(yù)。02病例介紹病例介紹為了讓課件更“接地氣”，我們選了一個(gè)典型案例貫穿始終：45歲的張女士，因“反復(fù)右耳流膿10年，聽力下降3年”入院，診斷為“慢性化膿性中耳炎（右）、鼓膜大穿孔（右）”，擬行“耳內(nèi)鏡下右耳鼓室成形術(shù)+鼓膜修補(bǔ)術(shù)”。張女士是小學(xué)教師，平時(shí)靠聲音“吃飯”，得知要在耳朵里“縫補(bǔ)”，她緊張得整宿睡不著：“大夫，您說用耳屏軟骨膜當(dāng)‘補(bǔ)丁’，那縫線會不會把‘補(bǔ)丁’勒破？要是結(jié)松了，‘補(bǔ)丁’掉了怎么辦？”她的焦慮，恰恰折射出患者對“打結(jié)”的隱憂——而這，正是我們需要通過課件和護(hù)理干預(yù)解決的問題。03護(hù)理評估護(hù)理評估圍繞這臺手術(shù)，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開評估，重點(diǎn)關(guān)注“打結(jié)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”。術(shù)前評估：生理狀態(tài)：張女士聽力檢查顯示右耳傳導(dǎo)性聾（氣骨導(dǎo)差約40dB），耳內(nèi)鏡見鼓膜緊張部大穿孔（約6mm×5mm），鼓室黏膜充血；顳骨CT提示乳突氣房密度增高，無膽脂瘤跡象。全身情況：血壓120/75mmHg，血糖5.6mmol/L，凝血功能正常——這些指標(biāo)提示術(shù)中需精細(xì)操作，避免損傷鼓室結(jié)構(gòu)（如聽小骨），打結(jié)時(shí)需控制張力，防止軟骨膜缺血。心理狀態(tài)：通過焦慮自評量表（SAS）測評，張女士得分58分（中度焦慮），主要顧慮是“手術(shù)失敗”“縫線影響聽力恢復(fù)”。她反復(fù)問護(hù)士：“你們見過縫線松了的情況嗎？”這說明她對“打結(jié)”的安全性認(rèn)知不足。護(hù)理評估認(rèn)知水平：張女士文化程度較高，但對醫(yī)學(xué)術(shù)語陌生（如“移植物”“張力”），需用通俗語言解釋“打結(jié)”的作用（比如“像補(bǔ)衣服時(shí)縫線要松緊合適，太松補(bǔ)丁會掉，太緊補(bǔ)丁會破”）。術(shù)中配合評估：手術(shù)團(tuán)隊(duì)使用0-6普理靈線（單股可吸收線，組織反應(yīng)?。柙u估縫線類型是否適合（鼓膜血供差，需選刺激性小的線）、持針器型號（顯微持針器更適合精細(xì)操作）、術(shù)野暴露（耳內(nèi)鏡下需確保光線充足，避免因視野不清導(dǎo)致打結(jié)偏移）。術(shù)后評估：護(hù)理評估術(shù)后2小時(shí)，張女士返回病房時(shí)，耳部敷料干燥，無滲血；主訴右耳悶脹感（NRS疼痛評分2分），無面癱（皺眉、閉眼、鼓腮正常）；生命體征平穩(wěn)（BP125/80mmHg，HR78次/分）。重點(diǎn)觀察：①敷料是否滲血（警惕結(jié)松導(dǎo)致的出血）；②耳周是否腫脹（警惕結(jié)過緊導(dǎo)致的組織缺血）；③聽力是否突然下降（警惕結(jié)壓迫聽小骨）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷：焦慮與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、對“打結(jié)”安全性認(rèn)知不足有關(guān)（SAS評分58分，反復(fù)詢問縫線問題）；知識缺乏（特定的）與缺乏耳鼻喉手術(shù)“打結(jié)”相關(guān)知識有關(guān)（不理解縫線張力、結(jié)的類型對預(yù)后的影響）；020304疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷及耳部神經(jīng)敏感有關(guān)（術(shù)后NRS評分2分，可能因結(jié)的張力刺激神經(jīng)）；有組織灌注無效的風(fēng)險(xiǎn)與縫線張力過高導(dǎo)致移植物缺血有關(guān)（鼓膜血供差，結(jié)過緊可能影響軟骨膜存活）；有感染的風(fēng)險(xiǎn)與外耳道環(huán)境（潮濕、有菌）及手術(shù)切口暴露有關(guān)（結(jié)的位置若殘留線結(jié)過長，可能成為細(xì)菌滋生點(diǎn)）。050605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)診斷，我們制定了具體目標(biāo)和干預(yù)措施，其中“打結(jié)”相關(guān)知識貫穿始終。目標(biāo)1：患者焦慮程度降低（SAS評分≤50分），能說出“打結(jié)”的基本作用及安全性。措施：①術(shù)前1天，用課件結(jié)合模型演示“鼓膜修補(bǔ)打結(jié)”過程：展示0-6線的細(xì)韌度（比頭發(fā)絲還細(xì)）、三重結(jié)的穩(wěn)定性（不易松脫）、張力控制技巧（用鑷子輕提移植物，見輕微褶皺即可）。我握著張女士的手說：“您看，醫(yī)生打結(jié)時(shí)會像系絲巾扣一樣，既不讓‘補(bǔ)丁’滑下來，也不讓它被勒出印子。”②邀請康復(fù)患者分享經(jīng)歷：一位3個(gè)月前做過同類手術(shù)的老師說：“我術(shù)后復(fù)查，醫(yī)生用耳內(nèi)鏡給我看，‘補(bǔ)丁’長得可好了，縫線都快吸收完了?！雹坌g(shù)晨再次核對：“張老師，您昨天問的‘結(jié)會不會松’，今天醫(yī)生會打三重結(jié)，比普通結(jié)多繞一圈，更牢固，您放心?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者能復(fù)述“打結(jié)”相關(guān)注意事項(xiàng)（如避免用力擤鼻、勿壓患耳）。措施：①用“提問-反饋”法：“張老師，您覺得術(shù)后哪些動作可能讓縫線受力？”她答：“擤鼻涕、咳嗽。”我補(bǔ)充：“對，用力擤鼻會讓中耳壓力突然升高，可能把‘補(bǔ)丁’和結(jié)一起沖松，所以咱們要‘輕擤、小口咳’。”②發(fā)放圖文手冊，重點(diǎn)標(biāo)注“打結(jié)區(qū)域保護(hù)”：用漫畫畫出手捏鼻子輕輕呼氣（代替擤鼻）、睡覺側(cè)健側(cè)等動作。目標(biāo)3：患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛NRS評分≤3分，無因結(jié)張力導(dǎo)致的異常疼痛。措施：①術(shù)前預(yù)演疼痛管理：“術(shù)后耳朵可能像被輕輕壓了一下，要是感覺‘火辣辣’或‘一跳一跳’疼，可能是結(jié)太緊或有滲血，您及時(shí)告訴我們?！雹谛g(shù)后每2小時(shí)評估疼痛：張女士術(shù)后6小時(shí)訴“耳朵發(fā)脹，像塞了棉花”（NRS2分），予耳周冷敷（降低局部充血，減輕張力感），并解釋：“這是移植物和結(jié)在適應(yīng)，就像新鞋剛穿有點(diǎn)緊，慢慢就好了?！雹郾苊庠黾佣軌毫Γ簠f(xié)助取半臥位（減少頭面部充血），指導(dǎo)用吸管喝水（避免咀嚼牽拉耳部）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：移植物血供良好（術(shù)后3天耳內(nèi)鏡下見軟骨膜邊緣淡紅色，無蒼白或發(fā)黑）。措施：①術(shù)中提醒醫(yī)生：“術(shù)野有點(diǎn)滲血，需要吸引器配合嗎？別讓血液覆蓋結(jié)，影響觀察張力?！雹谛g(shù)后重點(diǎn)觀察：每日用耳內(nèi)鏡（科室備有床旁微型鏡）查看移植物邊緣：若蒼白，可能結(jié)過緊（需報(bào)告醫(yī)生調(diào)整）；若發(fā)黑，可能缺血壞死（需緊急處理）。③指導(dǎo)患者避免患耳受壓：“睡覺別壓著右耳，枕頭軟一點(diǎn)，就像保護(hù)剛種的小樹苗，別讓它被壓彎了?！蹦繕?biāo)5：術(shù)后7天內(nèi)無感染（體溫≤37.5℃，耳部無膿性滲出，結(jié)周無紅腫）。措施：①術(shù)中配合：傳遞縫線前用無菌鹽水沖洗（減少異物殘留），提醒醫(yī)生剪線時(shí)留0.5mm線尾（過長易藏污）。②術(shù)后護(hù)理：每日用3%過氧化氫清潔外耳道（避開結(jié)區(qū)），用無菌棉簽輕拭，動作像“擦眼鏡片”。③觀察結(jié)周：若見線結(jié)周圍發(fā)紅、有滲液，立即取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，予局部涂抹莫匹羅星軟膏。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理耳鼻喉手術(shù)打結(jié)相關(guān)并發(fā)癥雖不多見，但后果可能嚴(yán)重，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)松脫導(dǎo)致出血或移植物脫落表現(xiàn)：術(shù)后敷料快速滲血（30分鐘內(nèi)滲血范圍＞5cm），耳內(nèi)鏡下見移植物邊緣與鼓室壁分離。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助加壓包扎（用無菌棉球輕壓外耳道），安慰患者：“別緊張，可能是結(jié)有點(diǎn)松，我們一起處理?！苯Y(jié)過緊導(dǎo)致組織缺血表現(xiàn)：移植物邊緣蒼白（正常應(yīng)為淡紅色），患者訴“耳朵持續(xù)刺痛”。護(hù)理：報(bào)告醫(yī)生后，協(xié)助在耳內(nèi)鏡下微調(diào)結(jié)的張力（剪斷部分線結(jié)重新打），術(shù)后增加神燈照射（促進(jìn)血液循環(huán)），指導(dǎo)患者多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、橙子，幫助修復(fù)）。線結(jié)感染表現(xiàn)：線結(jié)周圍紅腫、有膿性分泌物，體溫＞38℃。護(hù)理：取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑用頭孢類抗生素（如頭孢呋辛），局部用碘伏棉簽消毒（避開鼓膜區(qū)），解釋：“線結(jié)就像小傷口，我們給它‘洗澡’消毒，很快就好了?！苯Y(jié)壓迫神經(jīng)（如面神經(jīng)）表現(xiàn)：患側(cè)閉眼無力、口角歪斜（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)）。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生（可能需拆除部分結(jié)），予維生素B1、B12肌注營養(yǎng)神經(jīng)，指導(dǎo)患者做面部按摩（從嘴角向耳前輕推），安慰：“神經(jīng)就像被輕輕壓了一下，咱們慢慢幫它‘松綁’?！?7健康教育健康教育健康教育是圍術(shù)期護(hù)理的“最后一公里”，需結(jié)合“打結(jié)”的特殊性，分階段、個(gè)性化指導(dǎo)。術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除顧慮，建立配合）“張老師，您的手術(shù)需要打幾個(gè)‘小結(jié)’，就像給‘補(bǔ)丁’系上‘安全扣’。這些結(jié)用的是可吸收線，3個(gè)月左右就‘融化’了，不會一直留在耳朵里。”“您術(shù)前3天要做的是：①用氧氟沙星滴耳液消炎（每次滴3滴，側(cè)頭躺5分鐘，讓藥水泡軟耳垢）；②別挖耳朵（指甲可能劃傷耳道，影響術(shù)中暴露）；③洗頭時(shí)用棉花塞住外耳道口（避免進(jìn)水感染）?！毙g(shù)后教育（重點(diǎn)：保護(hù)結(jié)區(qū)，促進(jìn)愈合）健康教育“術(shù)后1周內(nèi)，您要：①睡覺側(cè)左邊（健側(cè)），別壓右耳；②咳嗽、打噴嚏時(shí)用手輕按患側(cè)耳屏（減少震動）；③吃飯別張大嘴（顳頜關(guān)節(jié)活動可能牽拉耳部）；④避免坐飛機(jī)（氣壓變化可能影響結(jié)的穩(wěn)定性）。”“如果耳朵突然疼得厲害、聽力下降，或者流鮮血，馬上按呼叫鈴——這些可能是結(jié)松了或移植物掉了的信號。”出院教育（重點(diǎn)：長期保護(hù)，定期復(fù)查）“回家后3個(gè)月內(nèi)，別做劇烈運(yùn)動（如跑步、跳繩），別用力擤鼻（要擤的話，先壓一側(cè)鼻孔輕輕擤）?！薄靶g(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月要來復(fù)查，醫(yī)生會用耳內(nèi)鏡看‘補(bǔ)丁’和結(jié)的情況。您是老師，說話多，盡量小聲點(diǎn)，讓耳朵慢慢適應(yīng)?！苯】到逃叭绻浒l(fā)癢（是愈合的正?，F(xiàn)象），別用棉簽掏，用干凈的手指輕輕壓一壓外耳道口就行?！?8總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了10年前的護(hù)理筆記，第一頁寫著：“護(hù)理的本質(zhì)，是用專業(yè)化解恐懼，用細(xì)節(jié)守護(hù)希望?！痹诙呛硗饪?，“打結(jié)”是連接醫(yī)生技術(shù)與患者康復(fù)的“微橋梁”——它不僅考驗(yàn)醫(yī)生的手技，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)理解其“力學(xué)”“生物學(xué)”意義，從而在評估、干預(yù)、教育中做到“有的放矢”。張女士術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，耳內(nèi)鏡