一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“說教”到“共學(xué)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：腫瘤科放療溝通課件01前言前言站在放療科的走廊里，我常常望著墻上那排家屬等待區(qū)的座椅——它們被摩挲得發(fā)亮的扶手，總讓我想起那些攥著病歷本、眼神發(fā)慌的患者和家屬。去年春天，一位62歲的肺癌患者張叔在放療前拉著我的手說：“閨女，這機(jī)器會(huì)不會(huì)把我烤焦？我老伴兒還等著我回家種玉米呢?！蹦且豢涛液鋈灰庾R(shí)到，我們面對(duì)的不僅是“右肺中葉鱗癌”的診斷，更是一個(gè)對(duì)未知充滿恐懼的生命，一個(gè)牽掛著家庭的丈夫，一個(gè)需要被理解、被安撫的“人”。腫瘤科放療，從來不是“機(jī)器對(duì)準(zhǔn)病灶、按下按鈕”這么簡單。射線精準(zhǔn)打擊腫瘤的同時(shí)，患者的焦慮、家屬的無助、治療副作用的擔(dān)憂，都像無形的網(wǎng)，裹住每一個(gè)治療環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)人文與溝通，是我們打開這張網(wǎng)的鑰匙——它能讓“50Gy/25次”的放療計(jì)劃不再冰冷，能讓“放射性皮炎”的風(fēng)險(xiǎn)解釋變得可感知，更能讓患者在治療全程中感受到“被看見”的溫暖。前言今天，我想用去年全程參與護(hù)理的張叔的案例，和大家聊聊：在放療科，如何用“有溫度的溝通”，讓技術(shù)與人性真正交匯。02病例介紹病例介紹張叔，62歲，農(nóng)民，2022年3月因“反復(fù)干咳2月，痰中帶血1周”就診。胸部CT提示右肺中葉占位（4.5cm×3.8cm），穿刺病理確診為鱗狀細(xì)胞癌，分期cT2bN1M0（IIIA期）。因合并高血壓（150/95mmHg）、糖尿?。崭寡?.8mmol/L），且患者拒絕手術(shù)，多學(xué)科會(huì)診后制定同步放化療方案：三維適形放療（靶區(qū)包括原發(fā)病灶+縱隔淋巴結(jié)，總劑量60Gy/30次，每日1次，5次/周），聯(lián)合紫杉醇+順鉑化療。第一次見張叔是放療前3天。他穿著洗得發(fā)白的藍(lán)布衫，褲腳沾著泥，坐在治療室門口的椅子上，手里攥著一張皺巴巴的放療知情同意書，反復(fù)翻頁。老伴兒李阿姨蹲在旁邊，紅著眼圈說：“他就怕放療太遭罪，家里還有三畝地沒種，小孫子等著他接送放學(xué)……”張叔抬頭病例介紹看我，喉嚨動(dòng)了動(dòng)：“護(hù)士，這射線是不是和X光一樣？照多了人會(huì)不會(huì)垮？”這就是我們的溝通起點(diǎn)——一個(gè)被疾病打亂生活節(jié)奏的普通農(nóng)民，對(duì)“放療”的認(rèn)知停留在“拍片子”的層面，對(duì)治療的擔(dān)憂遠(yuǎn)超過對(duì)腫瘤本身的恐懼。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好放療溝通，第一步是“把患者看透”。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度對(duì)張叔進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估基礎(chǔ)狀況：身高168cm，體重58kg（近3月體重下降5kg），BMI20.4（偏低）；放療相關(guān)：靶區(qū)覆蓋右肺中葉及縱隔，需重點(diǎn)關(guān)注放射性肺炎、食管炎、皮膚反應(yīng)；合并癥：高血壓（未規(guī)律服藥）、糖尿?。嬍晨刂茷橹鳎从媒堤撬帲?；癥狀：偶發(fā)胸痛（VAS評(píng)分3分），夜間咳嗽影響睡眠（每晚醒2-3次）。03040201心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測(cè)評(píng)，張叔焦慮分12分（臨界異常），抑郁分8分（正常）。訪談中他反復(fù)提到：“治好了能干活嗎？”“花錢是不是打水漂？”——核心焦慮點(diǎn)在于“治療對(duì)生活能力的影響”和“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。社會(huì)支持01家庭：老伴兒李阿姨務(wù)農(nóng)，兒子在縣城打零工，經(jīng)濟(jì)來源主要靠種地和兒子收入（月入約4000元）；02認(rèn)知水平：小學(xué)文化，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，更信任“熟人經(jīng)驗(yàn)”（曾聽同村食管癌患者說放療“嗓子像火燒”）；03治療期望：“不求治好，別太遭罪，多活兩年看孫子長大就行。”04這些評(píng)估像一面鏡子，照出了張叔的“治療痛點(diǎn)”：不是單純的“怕疼”，而是怕治療破壞他作為“丈夫”“爺爺”“家里頂梁柱”的社會(huì)角色。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：焦慮與疾病預(yù)后不確定、放療知識(shí)缺乏有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮分12分，反復(fù)詢問“能不能干活”“花錢值不值”）；疼痛（胸痛）與腫瘤侵犯胸膜、放療前腫瘤壓迫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分3分，夜間加重）；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：體重3月下降5kg，BMI20.4）；潛在并發(fā)癥：放射性皮炎、放射性肺炎、食管炎與放療靶區(qū)及射線損傷有關(guān)（依據(jù)：放療部位覆蓋肺、縱隔及部分胸壁皮膚）。其中，“焦慮”是貫穿全程的核心問題——它會(huì)放大疼痛感知，影響飲食依從性，甚至導(dǎo)致治療中途放棄。因此，溝通的重點(diǎn)，是先“接住”張叔的焦慮，再逐步解決其他問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施1周內(nèi)焦慮評(píng)分降至8分以下（HADS）；放療期間胸痛VAS評(píng)分≤3分，不影響睡眠；體重保持穩(wěn)定（±2kg）；無III級(jí)以上放射性皮炎/肺炎，食管炎可控。圍繞目標(biāo)，我們制定了“技術(shù)+人文”雙軌措施：我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：讓張叔“安心完成放療”，具體拆解為：020103050604焦慮管理：用“具體化溝通”化解未知恐懼張叔的焦慮源于“對(duì)放療的想象比現(xiàn)實(shí)更可怕”。我們沒有籠統(tǒng)說“放療副作用不大”，而是帶他“預(yù)演”治療全程：帶他參觀放療機(jī)房，指著直線加速器說：“這機(jī)器像‘精準(zhǔn)狙擊手’，射線只打腫瘤，就像您種地時(shí)給玉米苗施肥，不會(huì)撒到雜草上?！庇糜衩椎卮虮确浇忉尅胺执畏暖煛保骸澳N玉米要分幾次澆水，放療也一樣，每天照一點(diǎn)，腫瘤慢慢‘蔫兒’，正常組織有時(shí)間恢復(fù)。”找同病區(qū)已完成放療的患者分享經(jīng)驗(yàn)：“我當(dāng)時(shí)脖子皮膚有點(diǎn)紅，抹了護(hù)士給的藥膏，沒耽誤吃飯?！苯箲]管理：用“具體化溝通”化解未知恐懼最關(guān)鍵的是“允許他說害怕”。有次張叔突然說：“要是治到一半人沒了，錢就白扔了?！蔽椅罩氖终f：“您擔(dān)心的我懂，咱們和醫(yī)生商量過，您的腫瘤對(duì)放療敏感，先做2周看看效果，要是反應(yīng)太大，咱們隨時(shí)調(diào)整方案。錢的事，新農(nóng)合能報(bào)70%，我們也幫您問了慈善藥房，化療藥有補(bǔ)貼?！彼犕觊L舒一口氣：“有譜了，我聽你們的。”疼痛管理：從“吃藥”到“心藥”張叔的胸痛是“生理+心理”雙重痛。我們不僅用氨酚雙氫可待因控制疼痛（滴定至每晚1片），更教李阿姨幫他按摩后背、用熱毛巾敷痛處——這些“土辦法”比單純用藥更讓他安心。有天查房，他笑著說：“老伴兒按得比藥管用，她手熱乎?！睜I養(yǎng)支持：把“醫(yī)囑”變成“家常飯”張叔不愛吃醫(yī)院的營養(yǎng)餐，覺得“沒油水”。我們和李阿姨一起制定“農(nóng)家版飲食計(jì)劃”：早上煮南瓜粥（控糖），中午蒸土雞蛋+清炒菠菜（高蛋白高纖維），晚上紅薯粥+涼拌黃瓜。還教李阿姨用破壁機(jī)打“玉米糊+牛奶”當(dāng)加餐——“就像您平時(shí)喂小雞，得少吃多餐，腫瘤搶不走營養(yǎng)。”放療期間張叔體重穩(wěn)定在57-59kg，他說：“沒餓瘦，有力氣?！狈暖熑套o(hù)理：細(xì)節(jié)里的信任積累3241定位時(shí)：幫他調(diào)整體位，墊軟枕托住腰部（他腰椎不好），“張叔，您像躺自家炕頭似的，放松，我們數(shù)到10就好。”這些“小動(dòng)作”比“注意事項(xiàng)”更有說服力——張叔后來跟李阿姨說：“護(hù)士比我還在意我皮膚，錯(cuò)不了?！泵看畏暖熐埃簷z查標(biāo)記線（用防水筆描），“今天標(biāo)記線沒花，咱們位置準(zhǔn)，腫瘤跑不掉?！狈暖熀螅好姆暖焻^(qū)皮膚（右胸壁），“今天皮膚沒紅，狀態(tài)不錯(cuò)，晚上洗澡別用肥皂啊?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理放療第10次后，張叔出現(xiàn)了預(yù)期中的副作用，但因?yàn)闇贤ǖ轿?，他沒那么恐慌：放射性皮炎（II級(jí)）表現(xiàn)：放療區(qū)皮膚發(fā)紅、脫屑，張叔摸了摸說：“像被曬脫皮的玉米葉?！庇^察：每日用皮膚評(píng)估量表（RTOG）記錄，重點(diǎn)看是否有滲液、水皰；護(hù)理：解釋：“這是射線在‘提醒’正常皮膚要休息，就像您干農(nóng)活手磨出水泡，抹點(diǎn)藥膏就好?！贝胧河帽葋喎胰楦嗤磕ǎū⊥浚荛_破潰處），叮囑穿純棉內(nèi)衣（“就穿您那件白汗衫，軟和”），避免陽光直射（“出門戴草帽，和您種地時(shí)一樣”）。放射性食管炎（I級(jí)）1表現(xiàn)：吞咽時(shí)胸骨后隱痛，張叔說：“像喝了口熱水燙著了。”2觀察：詢問進(jìn)食情況（能吃軟食，未拒食），聽診有無反流；3護(hù)理：4飲食調(diào)整：改吃爛面條、雞蛋羹（“就像您煮玉米粥多熬半小時(shí)”），避免熱湯、辣椒；5藥物：餐前含服康復(fù)新液（“這藥像‘黏膜修復(fù)劑’，幫您食管‘長皮’”）。放射性肺炎（亞臨床）表現(xiàn)：干咳加重（白天3-4次/小時(shí)），無發(fā)熱、氣促；觀察：每周聽診肺部（未聞及濕啰音），復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞正常）、胸片（肺紋理增粗）；護(hù)理：解釋：“肺就像被射線‘輕輕拍了一下’，有點(diǎn)反應(yīng)，但沒發(fā)炎，咱們多喝水（每天1500ml，像澆地），咳嗽時(shí)用手護(hù)著胸（別震得疼）。”指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸（“吸氣時(shí)鼓肚子，像您拔玉米苗使力”，呼氣時(shí)縮唇“吹蠟燭”），每天3次，每次5分鐘。放射性肺炎（亞臨床）所有并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，我們做的第一件事不是“處理癥狀”，而是“處理情緒”。張叔第一次發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅時(shí)慌了，我拉著他的手看隔壁床同樣反應(yīng)的患者：“您看王大爺，和您一樣，現(xiàn)在皮膚都結(jié)痂了，他說抹藥膏比擦痱子粉還舒服。”他盯著看了會(huì)兒，笑了：“原來不是我特殊，那就好。”07健康教育：從“說教”到“共學(xué)”健康教育：從“說教”到“共學(xué)”放療健康教育不能是“發(fā)張單子念一遍”，得變成張叔能聽懂、記得住的“土辦法”。我們分三階段進(jìn)行：放療前：“把害怕變成準(zhǔn)備”目標(biāo)：消除對(duì)放療的陌生感；方法：用“問題清單”代替“注意事項(xiàng)”。張叔最關(guān)心的3個(gè)問題：“影響干活嗎？”“能洗澡嗎？”“錢夠不夠？”我們一一解答：“放療后2周就能輕體力勞動(dòng)（比如喂雞、摘菜），但別扛玉米袋（重活等3個(gè)月）?！薄澳芟丛瑁瑴厮疀_，別搓放療區(qū)（像洗新摘的黃瓜，輕拿輕放）?！薄翱傎M(fèi)用約4萬，新農(nóng)合報(bào)2.8萬，剩下的我們幫您申請(qǐng)了‘抗癌助老’基金，能補(bǔ)5000?！狈暖熤校骸鞍迅弊饔米兂伞M(jìn)度條’”目標(biāo)：讓張叔知道“現(xiàn)在的反應(yīng)是正常的，離結(jié)束更近了”；方法：做一張“放療日歷”，貼在他床頭。每完成一次放療，就畫個(gè)勾，旁邊寫“今天皮膚沒破，很棒！”“咳嗽少了，肺在恢復(fù)！”。放療第20次時(shí)，他指著日歷說：“還有10次，熬過去就種玉米去?！?.放療后：“把回家變成‘新開始’”目標(biāo)：幫助他回歸家庭角色；方法：飲食：教李阿姨做“抗癌玉米餅”（玉米面+山藥+雞蛋），“既控糖又有營養(yǎng)，張叔吃著順口”；放療中：“把副作用變成‘進(jìn)度條’”STEP1STEP2STEP3復(fù)查：用“農(nóng)忙時(shí)間表”記復(fù)診時(shí)間——“玉米抽穗時(shí)（7月）來查CT，收玉米后（10月）查血常規(guī)”；心理：鼓勵(lì)他“每天陪孫子玩半小時(shí)”“和老伙計(jì)們聊聊種地”，“您活著，就是孫子最好的玩具?！狈暖熃Y(jié)束那天，張叔把“放療日歷”疊好放進(jìn)口袋：“留著給村里老伙計(jì)看，放療沒那么嚇人。”08總結(jié)總結(jié)送走張叔時(shí)，他扛著鋤頭去玉米地的背影，比剛來那會(huì)兒直溜多了。這讓我更堅(jiān)信：在腫瘤科放療科，技術(shù)是“骨架”，人文溝通是“血肉”——我們不僅要教會(huì)患者“怎么配合治療”，更要讓他們知道“為什么值得配合治療”。從張叔的案例里，我總結(jié)了三點(diǎn)心得：溝通要“降維”，但“用心”不降：用