一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：胸外科結(jié)扎課件01ONE前言

前言清晨的手術(shù)室走廊，消毒水的氣味混著若有若無的緊張感。我站在護(hù)士站，看著3床的李師傅被推往手術(shù)室——他因左側(cè)自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作，今天要做胸腔鏡下肺大皰結(jié)扎術(shù)。這是我參與過的第27例胸外科結(jié)扎手術(shù)護(hù)理，每一次，我都會想起帶教老師說過的話：“胸外科的結(jié)扎線，系的是生命的閥門?！毙赝饪平Y(jié)扎技術(shù)，是處理肺大皰、肺血管分支、食管周圍血管等病變的核心操作之一。無論是傳統(tǒng)開胸還是胸腔鏡下微創(chuàng)，結(jié)扎線的精準(zhǔn)度直接關(guān)系到手術(shù)效果與患者預(yù)后。作為胸外科護(hù)士，我們不僅要配合醫(yī)生完成術(shù)中操作，更要在圍術(shù)期用“一根線”的思維貫穿護(hù)理全程——從評估患者呼吸功能的“松緊度”，到觀察并發(fā)癥的“敏感度”，再到健康教育的“延續(xù)度”，每一環(huán)都像在“系”一根隱形的安全繩，護(hù)患者跨過手術(shù)的“險(xiǎn)灘”。02ONE病例介紹

病例介紹李師傅，52歲，建筑工人，因“左側(cè)胸痛伴呼吸困難3天”入院。既往有10年吸煙史，2年前曾因左側(cè)自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流術(shù)。本次入院前搬運(yùn)重物時(shí)突感左胸刺痛，呼吸時(shí)加重，伴胸悶、氣促，休息后無緩解。急診查胸部CT提示：左側(cè)肺壓縮約60%，左肺上葉尖段可見直徑約3cm肺大皰，周圍肺組織受壓。入院后完善檢查：血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常；動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，PaO?78mmHg，PaCO?38mmHg；肺功能示：FEV?/FVC75%，輕度阻塞性通氣功能障礙。心電圖正常。經(jīng)多學(xué)科討論，診斷為“左側(cè)自發(fā)性氣胸（復(fù)發(fā)性）、左肺上葉肺大皰”，擬行“胸腔鏡下左肺上葉肺大皰結(jié)扎+胸膜固定術(shù)”。

病例介紹推他進(jìn)手術(shù)室前，他攥著我的手說：“護(hù)士，我閨女明天從外地趕回來，能趕得上我出手術(shù)室嗎？”我看著他發(fā)紅的眼尾，想起昨夜查房時(shí)他對著窗外出神的模樣——這個(gè)總說“扛得住”的中年男人，此刻像個(gè)害怕遲到的孩子。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估對李師傅的護(hù)理評估，我分術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段展開，但核心始終圍繞“呼吸”二字——這是胸外科患者的“生命線”。術(shù)前評估：生理狀態(tài)：體溫36.5℃，脈搏92次/分（稍快，與焦慮有關(guān)），呼吸24次/分（淺快），血壓135/85mmHg；胸廓對稱，左側(cè)呼吸動度減弱，觸覺語顫減低，左肺叩診鼓音，呼吸音消失；指脈氧92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“會不會再復(fù)發(fā)？”，夜間睡眠差（入睡后易驚醒），家屬（妻子）因擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用偶爾抹淚，家庭支持系統(tǒng)需加強(qiáng)。健康行為：吸煙史10年（約10支/日），未戒煙；缺乏對氣胸及肺大皰的認(rèn)知，認(rèn)為“胸痛忍忍就過去”。

護(hù)理評估術(shù)后6小時(shí)評估：患者安返病房，麻醉清醒，主訴切口疼痛（VAS評分5分）；鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，指脈氧96%；呼吸18次/分（節(jié)律規(guī)則），左側(cè)胸壁留置2根胸腔閉式引流管（上根引流氣體，下根引流滲液），引流瓶內(nèi)可見氣泡逸出（隨呼吸波動），術(shù)后2小時(shí)引流液總量約80ml（淡紅色）；切口敷料干燥，無滲血滲液；雙下肢肌力正常，能自主活動。術(shù)后24小時(shí)評估：疼痛VAS評分3分（口服止痛藥后）；指脈氧98%（停氧后）；呼吸16次/分；胸腔引流管氣體逸出減少，24小時(shí)引流液總量120ml（淡血性轉(zhuǎn)為血清樣）；患者可床上坐起，咳嗽時(shí)能配合按壓切口，咳出少量白色黏痰；食欲恢復(fù)，進(jìn)食半流質(zhì)無不適；夜間睡眠6小時(shí)（較術(shù)前明顯改善）。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我為李師傅制定了以下護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)與肺大皰壓迫、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限有關(guān)：依據(jù)為呼吸淺快（術(shù)前24次/分）、指脈氧偏低（92%）、肺聽診呼吸音消失。急性疼痛與手術(shù)切口、胸腔引流管刺激有關(guān)：依據(jù)為術(shù)后VAS評分5分，患者主訴“咳嗽時(shí)像有刀割”。焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病復(fù)發(fā)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)：依據(jù)為反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、夜間睡眠差、家屬情緒低落。潛在并發(fā)癥：出血、感染、復(fù)張性肺水腫與手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔引流管留置有關(guān)：依據(jù)為術(shù)后早期引流液呈淡紅色（需警惕活動性出血）、胸部有開放性切口（存在感染風(fēng)險(xiǎn)）、肺組織快速復(fù)張（可能誘發(fā)肺水腫）。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。圍繞李師傅的診斷，我制定了“3天目標(biāo)”與“個(gè)體化措施”。目標(biāo)1：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者呼吸型態(tài)改善，指脈氧≥95%（停氧后），呼吸頻率12-20次/分。措施：術(shù)前：指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），用手按壓腹部感受呼吸時(shí)的起伏；教患者“吹氣球”（每日4次，每次10-15個(gè)），鍛煉肺功能。術(shù)后：取半坐臥位（抬高床頭30-45），利于膈肌下降、胸腔引流；每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），鼓勵(lì)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及指脈氧變化，每小時(shí)記錄1次至平穩(wěn)。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，患者疼痛VAS評分≤3分，能配合咳嗽、翻身等活動。措施：疼痛評估：采用數(shù)字評分法（VAS）每4小時(shí)評估1次，動態(tài)記錄。藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予口服對乙酰氨基酚（500mg，q6h），若VAS≥4分，加用氨酚雙氫可待因（1片，q12h）；告知患者“疼痛時(shí)及時(shí)說，不要硬扛”。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用枕頭按壓切口（“三明治按壓法”）；播放輕音樂（患者偏好的民歌），分散注意力；夜間睡前協(xié)助溫水泡腳，改善睡眠。目標(biāo)3：術(shù)前1天，患者焦慮情緒緩解，能說出手術(shù)大致流程及配合要點(diǎn)；家屬能參與護(hù)理支持。措施：

護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用簡易圖講解肺大皰的形成（“肺上的‘氣球’破了，氣漏到胸腔里”）、結(jié)扎手術(shù)的原理（“把‘氣球’的口扎緊，讓肺重新鼓起來”），重點(diǎn)說明“胸腔鏡切口只有1-2cm，恢復(fù)快”。情感支持：安排李師傅與1例術(shù)后3天的患者視頻交流，聽“過來人”說“咳嗽沒那么疼，能吃能睡”；單獨(dú)與家屬溝通（避開患者），說明“醫(yī)保能覆蓋70%費(fèi)用，后續(xù)康復(fù)主要靠護(hù)理，花費(fèi)不高”，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。目標(biāo)4：住院期間無出血、感染、復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。措施：出血觀察：每小時(shí)記錄胸腔引流量、顏色及性質(zhì)，若連續(xù)2小時(shí)引流量＞200ml/小時(shí)，或引流液由淡紅轉(zhuǎn)為鮮紅、有血凝塊，立即通知醫(yī)生；監(jiān)測心率、血壓（若心率＞110次/分、血壓＜90/60mmHg，警惕低血容量）。

護(hù)理目標(biāo)與措施感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作更換引流瓶（每日1次），觀察切口有無紅腫、滲液（每日2次觸診，用碘伏消毒后覆蓋無菌敷料）；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用紙巾捂住口鼻，避免飛沫污染切口；術(shù)后第2天起，鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），預(yù)防呼吸道感染。復(fù)張性肺水腫監(jiān)測：若患者突然出現(xiàn)呼吸困難加重、咳粉紅色泡沫痰、聽診肺部濕啰音，立即取半坐臥位、高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜推呋塞米；本例患者肺壓縮60%，屬于高危人群，術(shù)后前3天重點(diǎn)觀察（每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸外科結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥雖可防可控，但“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是關(guān)鍵。以李師傅為例，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：

胸腔內(nèi)出血術(shù)后2小時(shí)，李師傅的胸腔引流液為80ml（淡紅色），屬于正常范圍（一般術(shù)后24小時(shí)引流量＜500ml）。但術(shù)后4小時(shí)，我發(fā)現(xiàn)引流瓶內(nèi)液體突然增多至150ml（4小時(shí)總量230ml），顏色轉(zhuǎn)為暗紅色，立即觸診患者腹部（軟，無壓痛），測心率105次/分（較前增快），血壓120/75mmHg（未下降）?？紤]可能為創(chuàng)面滲血，報(bào)告醫(yī)生后，予靜脈輸注氨甲環(huán)酸（0.5g），并加快補(bǔ)液（平衡鹽溶液500ml/h）。30分鐘后，引流量減少至5ml/小時(shí)，顏色轉(zhuǎn)淡，心率降至92次/分，危機(jī)解除。

切口感染術(shù)后第3天查房時(shí)，李師傅主訴“切口有點(diǎn)癢”，我揭開敷料，見切口周圍皮膚稍紅（直徑＜2cm），無滲液，觸之皮溫略高（但低于體溫）?？紤]為正常愈合反應(yīng)（新生肉芽刺激神經(jīng)），而非感染（感染表現(xiàn)為紅腫范圍＞2cm、有滲液、疼痛加?。?。予碘伏消毒后覆蓋水膠體敷料（促進(jìn)愈合、減少摩擦），并提醒患者“別用手抓，癢是在長肉”。

復(fù)張性肺水腫術(shù)后第1天，李師傅的胸腔引流管氣體逸出明顯減少（僅咳嗽時(shí)可見氣泡），醫(yī)生予夾閉引流管觀察2小時(shí)。夾管期間，患者突然出現(xiàn)呼吸急促（28次/分），指脈氧降至90%（吸氧3L/min），伴輕度咳嗽（無痰）。我立即開放引流管，聽診雙肺（左肺呼吸音粗，右肺清晰），考慮為肺復(fù)張后短暫性順應(yīng)性下降，而非肺水腫（肺水腫會有濕啰音、泡沫痰）。予半坐臥位、安撫情緒（“別緊張，是肺在適應(yīng)重新擴(kuò)張”），10分鐘后呼吸頻率降至22次/分，指脈氧回升至95%。07ONE健康教育

健康教育從李師傅入院到出院，健康教育像一根“隱形的線”，串聯(lián)起他對疾病的認(rèn)知與自我管理能力的提升。術(shù)前：重點(diǎn)是“知”與“備”。教他識別氣胸復(fù)發(fā)的信號：“突發(fā)胸痛、呼吸變快、嘴唇發(fā)烏，要馬上坐下休息并叫人?！睆?qiáng)調(diào)戒煙的重要性：“肺大皰就像氣球吹太脹會破，香煙里的焦油會讓肺更‘脆’，必須戒！”（遞給他一張“21天戒煙打卡表”）。示范術(shù)后配合要點(diǎn)：“咳嗽時(shí)用手按這里（指切口），疼會輕很多；躺累了就搖高床頭，別一直平躺?！毙g(shù)后：重點(diǎn)是“動”與“護(hù)”。

健康教育活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)可床上翻身，24小時(shí)可坐起，48小時(shí)可床邊站立（需家屬攙扶），避免突然用力（如提重物、便秘時(shí)屏氣）；教他“三步起身法”（平躺→側(cè)臥→扶床坐起）。飲食指導(dǎo)：從溫水→米湯→粥→軟飯過渡，多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）食物，預(yù)防便秘（“大便干硬時(shí)叫我，給你開開塞露”）。引流管護(hù)理：“引流瓶要低于胸部，走路時(shí)用袋子掛在腰間；如果管子掉出來，馬上用手壓住切口，喊護(hù)士！”（現(xiàn)場用模型演示脫管應(yīng)急處理）。出院：重點(diǎn)是“防”與“隨”。避免誘因：3個(gè)月內(nèi)不做劇烈運(yùn)動（如跑步、爬山）、不潛水、不乘飛機(jī)（氣壓變化可能誘發(fā)氣胸）；注意保暖，預(yù)防感冒（“咳嗽太用力也可能撐破肺”）。

健康教育復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT（看肺大皰結(jié)扎效果），3個(gè)月復(fù)查肺功能（評估恢復(fù)情況）；若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，立即急診就診。心理支持：給李師傅留了我的手機(jī)號（“有問題隨時(shí)發(fā)消息，別自己瞎想”），并加了科室的“氣胸患者群”，讓他與康復(fù)者交流經(jīng)驗(yàn)。08ONE總結(jié)

總結(jié)送走李師傅那天，他舉著復(fù)查的CT片說：“護(hù)士，你看，肺都‘鼓’起來了！”片子上，左肺的透亮區(qū)消失，肺紋理清晰。這一刻，我想起剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著手術(shù)臺上的結(jié)扎線說：“這不是普通的線，是醫(yī)生的‘手’，也