202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：血管外科包扎課件01前言前言我記得剛進(jìn)血管外科輪轉(zhuǎn)時(shí)，帶教老師指著換藥室墻上的《血管外科包扎流程圖》說：“別小看這幾圈繃帶，這里面藏著血管外科的‘生死線’。”那時(shí)的我總覺得，包扎不過是“覆蓋傷口、固定敷料”的基礎(chǔ)操作，直到親眼見證了一次因包扎不當(dāng)引發(fā)的危機(jī)——一位下肢動(dòng)脈取栓術(shù)后患者，因彈力繃帶纏繞過緊導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血，好在夜班護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整，才避免了截肢風(fēng)險(xiǎn)。從那以后，我才真正理解：血管外科的包扎絕非“簡(jiǎn)單纏繞”，它是平衡止血與血運(yùn)、保護(hù)創(chuàng)面與功能恢復(fù)的精細(xì)工程，更是連接醫(yī)護(hù)與患者信任的“第一觸感”。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊血管外科包扎的“門道”——從評(píng)估到操作，從觀察到調(diào)整，每一步都藏著對(duì)生命的敬畏。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的陳先生。他因“右下肢疼痛、發(fā)涼3天，加重12小時(shí)”入院，既往有高血壓病史10年、2型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期吸煙（30年，20支/日）。入院時(shí)查體：右下肢皮溫明顯低于左側(cè)，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，小腿中段以下皮膚呈蒼白色，患者自述“像踩在冰水里，針扎似的疼”。結(jié)合下肢動(dòng)脈CTA（CT血管造影）結(jié)果，診斷為“右下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（急性血栓形成）”，急診行“右股動(dòng)脈切開取栓+內(nèi)膜剝脫術(shù)”。術(shù)后，患者右下肢皮溫回升，足背動(dòng)脈可觸及弱搏動(dòng)，但手術(shù)切口（股三角區(qū)縱行切口，長(zhǎng)約8cm）有少量滲血，需行加壓包扎。這個(gè)病例典型之處在于：患者存在動(dòng)脈缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)（取栓術(shù)后）、糖尿病影響創(chuàng)面愈合、高血壓可能增加切口滲血，同時(shí)股三角區(qū)血管密集（股動(dòng)脈、股靜脈走行于此），包扎過緊易壓迫血管導(dǎo)致遠(yuǎn)端缺血，過松則可能出血或形成血腫。如何通過精準(zhǔn)包扎平衡“止血”與“血運(yùn)”，成了術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)陳先生的情況，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注與包扎直接相關(guān)的指標(biāo)：術(shù)前評(píng)估（預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)）基礎(chǔ)狀況：患者年齡68歲，糖尿病史（HbA1c7.8%，提示近期血糖控制不佳）、高血壓（BP150/95mmHg）、長(zhǎng)期吸煙（血管條件差），這些因素會(huì)影響切口愈合和凝血功能。血管功能：術(shù)前右下肢ABI（踝肱指數(shù)）0.3（正常0.9-1.3），提示嚴(yán)重缺血；超聲顯示股動(dòng)脈斑塊負(fù)荷重（狹窄率75%），取栓術(shù)后可能存在內(nèi)膜損傷，增加滲血風(fēng)險(xiǎn)?；颊哒J(rèn)知：陳先生文化程度不高，對(duì)“包扎不能隨意松解”的重要性理解有限，需重點(diǎn)宣教。術(shù)后即刻評(píng)估（指導(dǎo)包扎）切口情況：股三角區(qū)切口長(zhǎng)8cm，邊緣整齊，無活動(dòng)性出血，但可見少量滲血（30分鐘內(nèi)滲血約2ml），周圍皮膚無紅腫（糖尿病患者需警惕隱匿感染）。肢體血運(yùn)：右足皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為淡紅色（再灌注后），皮溫較左側(cè)低2℃（正常溫差≤1℃），足背動(dòng)脈可觸及弱搏動(dòng)（術(shù)前未觸及），大腳趾毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正常≤2秒），提示血運(yùn)仍需密切觀察?；颊咧髟V：切口疼痛評(píng)分4分（NRS數(shù)字評(píng)分法），自述“繃帶勒得有點(diǎn)緊，腳有點(diǎn)麻”。動(dòng)態(tài)評(píng)估（調(diào)整依據(jù)）術(shù)后每1小時(shí)觀察1次，重點(diǎn)記錄：01包扎敷料滲血范圍（用記號(hào)筆標(biāo)記邊緣，觀察是否擴(kuò)大）；02肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)（皮溫、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺）；03患者主觀感受（疼痛、麻木、緊繃感）；04生命體征（BP、HR，警惕因疼痛或出血導(dǎo)致的波動(dòng)）。0504護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷，每一項(xiàng)都與包扎操作直接相關(guān)：1有出血的危險(xiǎn)與股動(dòng)脈術(shù)后血管內(nèi)膜損傷、糖尿病凝血功能異常、包扎壓力不足有關(guān)2依據(jù)：患者有高血壓病史（血管脆性高）、糖尿?。ㄑ“骞δ墚惓＃锌谖挥诠蓜?dòng)脈走行區(qū)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是滲血高發(fā)期。3組織灌注無效（下肢）與包扎過緊壓迫動(dòng)脈、術(shù)后血管痙攣有關(guān)4依據(jù)：術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，患者主訴“腳麻”，提示可能存在血運(yùn)障礙。5急性疼痛與手術(shù)切口刺激、包扎壓力導(dǎo)致組織受壓有關(guān)6依據(jù)：患者疼痛評(píng)分4分，自述“切口脹疼，繃帶勒得慌”。7知識(shí)缺乏（特定）缺乏血管外科術(shù)后包扎的自我觀察與護(hù)理知識(shí)8依據(jù)：患者文化程度較低，對(duì)“如何判斷包扎松緊”“滲血多少算異常”等問題表述不清。905護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以包扎為核心，動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口滲血量≤50ml，下肢血運(yùn)指標(biāo)（皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）恢復(fù)至正常范圍，患者疼痛評(píng)分≤3分，掌握包扎自我觀察要點(diǎn)。具體措施如下：精準(zhǔn)包扎操作（解決“出血”與“血運(yùn)”矛盾）材料選擇：內(nèi)層用無菌凡士林紗布（減少敷料與創(chuàng)面粘連），中層用吸收性好的無菌棉墊（4層，覆蓋切口及周圍5cm），外層用彈性繃帶（8cm寬，延伸性30%-50%，避免過緊）。壓力控制：采用“螺旋反折法”纏繞（從遠(yuǎn)心端向近心端，每圈覆蓋前一圈的1/2-2/3），股三角區(qū)（切口所在）稍加壓（以能插入1指為度），大腿中上段放松（避免影響靜脈回流）。操作時(shí)同步觸摸足背動(dòng)脈，確保包扎后搏動(dòng)強(qiáng)度與術(shù)前（取栓后）一致（弱但可觸及）。標(biāo)記記錄：用紅色記號(hào)筆在敷料邊緣畫圈，記錄時(shí)間，若30分鐘內(nèi)滲血超出標(biāo)記范圍，需立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整包扎或縫合。動(dòng)態(tài)血運(yùn)監(jiān)測(cè)（預(yù)防組織灌注無效）術(shù)后前4小時(shí)每30分鐘觀察1次：對(duì)比雙下肢皮溫（用電子皮溫計(jì)測(cè)量，正常溫差≤1℃）、皮膚顏色（右足應(yīng)保持淡紅色，蒼白發(fā)紺提示缺血，紫紅提示淤血）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（可觸及為+，明顯減弱為±，消失為0）、大腳趾毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（按壓后2秒內(nèi)恢復(fù)為正常）。若發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮溫驟降2℃以上，立即松解繃帶1-2圈，同時(shí)抬高下肢15（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），通知醫(yī)生排除血栓復(fù)發(fā)。疼痛管理（改善患者舒適度）非藥物干預(yù)：調(diào)整包扎松緊度（避免過緊壓迫神經(jīng)），指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，用軟枕墊高下肢（減少切口張力）。藥物干預(yù)：若疼痛評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑給予口服對(duì)乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林等抗凝藥影響凝血），用藥后30分鐘評(píng)估效果。健康教育（解決知識(shí)缺乏）用圖片對(duì)比講解“正常滲血”與“異常滲血”（如敷料中央有硬幣大小滲血為正常，30分鐘內(nèi)滲血范圍擴(kuò)大至手掌大小為異常）。教患者自我檢查：用未包扎的左腳對(duì)比右腳溫度（“如果右腳比左腳涼很多，或者摸不到腳背上的‘小鼓包’（動(dòng)脈搏動(dòng)），要馬上叫護(hù)士”）。強(qiáng)調(diào)“不能自行松解繃帶”：“您覺得緊可能是正常的壓迫止血，但自己拆開可能會(huì)出血，有不舒服一定要告訴我們?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管外科包扎相關(guān)的并發(fā)癥多與“壓力失衡”有關(guān)，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類：切口出血/血腫（壓力不足）觀察：敷料滲血范圍快速擴(kuò)大（>2cm/小時(shí)），局部腫脹、皮膚張力增高，患者主訴“切口有跳痛感”。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，若為小范圍滲血，可增加棉墊厚度后重新加壓包扎；若為活動(dòng)性出血（如噴射狀滲血），需緊急縫合止血。下肢動(dòng)脈缺血（壓力過緊）觀察：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，皮溫驟降（較對(duì)側(cè)低>2℃），皮膚蒼白或發(fā)紺，患者主訴“腳越來越?jīng)觥⒙槟尽薄Ｗo(hù)理：立即松解繃帶1-2圈，抬高下肢15，給予溫毛巾局部保暖（避免熱敷以防加重組織耗氧），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥物（如前列腺素E1）。3.深靜脈血栓（DVT，包扎影響靜脈回流）觀察：下肢腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗>2cm），皮膚發(fā)紅，Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽性。護(hù)理：避免按摩腫脹肢體（防血栓脫落），立即行下肢超聲檢查，確診后遵醫(yī)囑抗凝（低分子肝素），并調(diào)整包扎至“能觸及足背動(dòng)脈，不影響靜脈回流”的松緊度。切口感染（敷料潮濕、糖尿病影響）觀察：敷料滲液呈黃色或膿性，切口周圍皮膚紅腫（范圍>2cm），患者體溫>38.5℃，血糖控制不佳（空腹>8mmol/L）。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（用碘伏消毒，必要時(shí)取滲液培養(yǎng)），控制血糖（皮下注射胰島素，目標(biāo)空腹6-7mmol/L），遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛）。07健康教育健康教育術(shù)后第3天，陳先生的切口滲血已停止，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)（+），皮溫與左側(cè)溫差縮小至0.5℃，疼痛評(píng)分1分。此時(shí)，我們將健康教育重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“出院后包扎護(hù)理”：居家觀察要點(diǎn)：每天早晚對(duì)比雙下肢溫度（可用手背觸摸）、顏色（蒼白/發(fā)紺需警惕）、動(dòng)脈搏動(dòng)（用食指、中指輕觸足背中點(diǎn)，能摸到“一跳一跳”為正常）。若敷料滲液、脫落，或出現(xiàn)“腳突然發(fā)涼、疼痛加重”，立即返院。日常活動(dòng)注意：避免長(zhǎng)時(shí)間站立或盤腿（防靜脈回流受阻），坐位時(shí)抬高下肢（高于心臟水平）。穿寬松褲子（避免摩擦切口），洗澡時(shí)用防水敷料覆蓋（勿浸泡，術(shù)后2周內(nèi)切口勿沾水）。健康教育長(zhǎng)期管理：嚴(yán)格控制血糖、血壓（空腹血糖<7mmol/L，BP<140/90mmHg），戒煙（尼古丁會(huì)收縮血管）。按醫(yī)囑服用抗血小板藥（如阿司匹林）、他汀類藥物（如阿托伐他?。豢勺孕型Ｋ?。出院時(shí)，陳先生握著我的手說：“原來這繃帶不是捆粽子，松緊要‘剛剛好’，我記住怎么摸腳背上的脈了！”那一刻，我更深切體會(huì)到：健康教育不是照本宣科，而是用患者能理解的語言，把“專業(yè)操作”轉(zhuǎn)化為“生活常識(shí)”。08總結(jié)總結(jié)從陳先生的病例中，我深刻認(rèn)識(shí)到：血管外科的包扎，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——技術(shù)上，需要精準(zhǔn)評(píng)估血運(yùn)、控制壓力、動(dòng)態(tài)調(diào)整；溫度上，需要理解患者對(duì)“緊繃感”的焦慮，用耐心講解化解恐懼。這些年，我見過因包扎過松導(dǎo)致的血腫，也處理過因包扎過緊引發(fā)的缺血