匯報(bào)人:XXXX2026年01月13日家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作總結(jié)CONTENTS目錄01

工作成效回顧02

現(xiàn)存問題與挑戰(zhàn)03

改進(jìn)措施與實(shí)踐路徑04

信息化建設(shè)與智能服務(wù)05

典型案例與經(jīng)驗(yàn)分享06

未來工作計(jì)劃與展望工作成效回顧01簽約服務(wù)覆蓋情況

總體簽約規(guī)模截至2025年底，全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋人數(shù)達(dá)到2億人，較2024年增長15%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)86.4%，脫貧人口及計(jì)劃生育特殊家庭應(yīng)簽盡簽率100%。

重點(diǎn)人群覆蓋成效老年人、高血壓、糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群簽約率達(dá)較高水平，其中高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率均有顯著提升，孕期保健覆蓋率達(dá)100%。

區(qū)域覆蓋差異城市社區(qū)簽約率39%-78.3%不等，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)簽約覆蓋率相對偏低，部分地區(qū)通過設(shè)立流動(dòng)簽約服務(wù)點(diǎn)、提供上門服務(wù)等方式，逐步縮小城鄉(xiāng)差距。重點(diǎn)人群健康管理成效慢性病患者管理效果顯著建立“一人一檔一策”管理模式，通過季度隨訪、動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥方案，高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率均有顯著提升。為多名慢性病患者制定個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)處方，聯(lián)合社區(qū)開展“糖友俱樂部”“高血壓健康課堂”等活動(dòng)數(shù)十場，覆蓋人群千余人次。孕產(chǎn)婦全周期服務(wù)保障有力為孕產(chǎn)婦提供從孕前指導(dǎo)到產(chǎn)后康復(fù)的全周期服務(wù)，孕期保健覆蓋率達(dá)100%。針對母嬰健康需求，設(shè)計(jì)“母嬰健康守護(hù)包”，提供專業(yè)的孕產(chǎn)期保健服務(wù)，確保母嬰安全。老年人健康服務(wù)貼心周到針對獨(dú)居老人、失能人群，提供上門巡診、用藥指導(dǎo)服務(wù)數(shù)百次，解決“看病難、照護(hù)難”問題。為65歲以上老年人提供“健康記憶體檢”服務(wù)，結(jié)合認(rèn)知功能篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估等項(xiàng)目，建立動(dòng)態(tài)健康檔案，全年完成老年人體檢8.9萬人。重點(diǎn)人群簽約覆蓋全面以“重點(diǎn)人群優(yōu)先、全人群覆蓋”為原則，老年人、高血壓、糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群簽約率達(dá)較高水平。對建檔立卡貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，對重點(diǎn)人群免費(fèi)簽訂有償包，提供有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)。慢性病控制效果分析

血壓血糖控制達(dá)標(biāo)率提升通過季度隨訪、動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥方案及個(gè)性化健康指導(dǎo)，高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率均有顯著提升，具體數(shù)據(jù)可參考各地區(qū)年度統(tǒng)計(jì)報(bào)告。

慢性病規(guī)范管理率提高依托居民電子健康檔案開展動(dòng)態(tài)健康評估，為慢性病患者制定個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)處方，規(guī)范管理率提升至較高水平，如部分地區(qū)已達(dá)76.5%。

并發(fā)癥篩查與干預(yù)成效開展慢性病并發(fā)癥篩查專項(xiàng)行動(dòng)，為患者提供眼底檢查、腎功能檢測等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)轉(zhuǎn)診治療，有效降低了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

患者自我管理能力增強(qiáng)聯(lián)合社區(qū)開展“糖友俱樂部”“高血壓健康課堂”等活動(dòng)數(shù)十場，覆蓋人群千余人次，通過同伴教育、專家答疑，顯著提升患者自我管理能力及治療依從性。基層診療服務(wù)能力提升全科診療量占比提升

團(tuán)隊(duì)全年提供常見病診療服務(wù)數(shù)千人次，占社區(qū)門診量的較高比例，通過“先全科、后?？啤钡脑\療邏輯，引導(dǎo)居民首診在基層。雙向轉(zhuǎn)診通道建設(shè)

建立與上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診綠色通道，全年轉(zhuǎn)診疑難病例數(shù)十例，平均轉(zhuǎn)診等待時(shí)間顯著縮短；同時(shí)接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)患者數(shù)十例，實(shí)現(xiàn)“治療—康復(fù)—居家”的連續(xù)服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力強(qiáng)化

聯(lián)合三甲醫(yī)院開展“每周一訓(xùn)”，內(nèi)容涵蓋急診急救、慢性病精細(xì)化管理；建立“專家駐點(diǎn)帶教”機(jī)制，每周安排心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專家坐診，現(xiàn)場指導(dǎo)疑難病例診療。基層醫(yī)療設(shè)備配置優(yōu)化

配置便攜式超聲、快速血糖儀、心電圖機(jī)等設(shè)備，開展“設(shè)備操作+臨床應(yīng)用”專項(xiàng)培訓(xùn)，確保團(tuán)隊(duì)成員“會(huì)用、用好”；推動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)上級專家“線上看片、實(shí)時(shí)指導(dǎo)”。健康促進(jìn)與科普工作成效

線上線下科普活動(dòng)廣泛開展線下舉辦“秋冬傳染病防控”“兒童生長發(fā)育”等主題講座數(shù)十場，覆蓋千余人次；線上通過社區(qū)健康微信群、公眾號推送科普文章數(shù)百篇，閱讀量超萬次。

重點(diǎn)人群健康素養(yǎng)顯著提升針對青少年群體，聯(lián)合學(xué)校開展“近視防控”“口腔健康”主題活動(dòng)數(shù)場，惠及學(xué)生數(shù)百人，健康行為養(yǎng)成率顯著提升。

慢性病管理支持體系初步建立聯(lián)合社區(qū)開展“糖友俱樂部”“高血壓健康課堂”等活動(dòng)數(shù)十場，覆蓋人群千余人次，通過同伴教育、專家答疑，提升患者自我管理能力?，F(xiàn)存問題與挑戰(zhàn)02簽約服務(wù)質(zhì)效問題

簽約重?cái)?shù)量輕質(zhì)量，服務(wù)同質(zhì)化部分簽約存在“重?cái)?shù)量、輕質(zhì)量”傾向，一定比例的簽約居民反饋隨訪內(nèi)容“千篇一律”，缺乏個(gè)性化健康指導(dǎo)。

年輕群體簽約意愿不足年輕群體簽約意愿不足，僅少數(shù)35歲以下人群參與簽約，認(rèn)為“家庭醫(yī)生服務(wù)與自身需求關(guān)聯(lián)度低”。

服務(wù)能力與居民需求不匹配團(tuán)隊(duì)專業(yè)結(jié)構(gòu)單一，全科醫(yī)生占比有限，對心腦血管急癥、疑難皮膚病等病癥的鑒別能力不足；基層醫(yī)療設(shè)備有限，影響服務(wù)效率。

居民信任與認(rèn)知存在偏差超半數(shù)居民認(rèn)為家庭醫(yī)生“僅能處理小病”，疑難病癥仍傾向于直接前往三甲醫(yī)院；部分居民對簽約服務(wù)的權(quán)益認(rèn)知模糊，信任度待提升。服務(wù)能力與需求匹配問題全科醫(yī)生占比有限，專業(yè)結(jié)構(gòu)單一家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)生數(shù)量不足，對心腦血管急癥、疑難皮膚病等病癥的鑒別能力有待提升，難以滿足居民多樣化健康需求?；鶎俞t(yī)療設(shè)備配置不足缺乏快速血脂檢測、肺功能儀、便攜式超聲等設(shè)備，部分診療需求因設(shè)備限制需轉(zhuǎn)診，影響服務(wù)效率和居民就醫(yī)體驗(yàn)。居民健康需求日益多元化隨著生活水平提高，居民對慢性病精細(xì)化管理、心理健康、中醫(yī)調(diào)理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)需求增加，現(xiàn)有服務(wù)內(nèi)容難以全面覆蓋。居民認(rèn)知與信任度問題政策知曉率不足部分群眾對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)事項(xiàng)等內(nèi)容不了解，政策宣傳方式單一、力度不足。服務(wù)認(rèn)知存在偏差有的居民認(rèn)為家庭醫(yī)生即私人醫(yī)生，會(huì)提供24小時(shí)上門服務(wù)，對服務(wù)內(nèi)容存在錯(cuò)誤認(rèn)知；部分居民對社區(qū)診療水平不認(rèn)可，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生診療能力低。信任度有待提升超半數(shù)居民認(rèn)為家庭醫(yī)生“僅能處理小病”，疑難病癥仍傾向于直接前往三甲醫(yī)院，對家庭醫(yī)生的信任度不足。宣傳形式單一固化宣傳形式以“傳單+講座”為主，部分居民對簽約服務(wù)的權(quán)益（如優(yōu)先轉(zhuǎn)診、個(gè)性化管理）認(rèn)知模糊，宣傳效果有限。協(xié)作機(jī)制與資源整合問題

醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診流程堵點(diǎn)與上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程存在堵點(diǎn)，部分轉(zhuǎn)診患者反饋“專家號源協(xié)調(diào)慢”“檢查結(jié)果互認(rèn)難”，影響分級診療效率。

社區(qū)資源聯(lián)動(dòng)不足社區(qū)內(nèi)醫(yī)療與養(yǎng)老、民政資源聯(lián)動(dòng)不足，部分失能老人未享受到“醫(yī)療+養(yǎng)老”聯(lián)合服務(wù)，健康服務(wù)連續(xù)性受影響。

部門協(xié)同機(jī)制缺失家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作主要由衛(wèi)生行政部門主推，財(cái)政、社保、民政等部門相互協(xié)作缺乏協(xié)同機(jī)制，資金監(jiān)管等存在問題。激勵(lì)機(jī)制與團(tuán)隊(duì)活力問題

績效考核導(dǎo)向偏差當(dāng)前績效考核側(cè)重“簽約數(shù)量”，服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度權(quán)重較低，導(dǎo)致部分團(tuán)隊(duì)出現(xiàn)“重簽約、輕履約”的現(xiàn)象，影響服務(wù)實(shí)效。

團(tuán)隊(duì)待遇與付出不匹配團(tuán)隊(duì)成員待遇與實(shí)際工作負(fù)荷及服務(wù)貢獻(xiàn)度不相匹配，部分成員認(rèn)為“職業(yè)發(fā)展空間有限”，導(dǎo)致工作積極性受挫，團(tuán)隊(duì)活力不足。

激勵(lì)措施缺乏針對性現(xiàn)有激勵(lì)多為基礎(chǔ)性獎(jiǎng)勵(lì)，缺乏針對服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果等核心指標(biāo)的專項(xiàng)激勵(lì)，未能充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生在慢性病管理、個(gè)性化服務(wù)等方面的積極性。改進(jìn)措施與實(shí)踐路徑03精準(zhǔn)履約服務(wù)模式構(gòu)建

分層分類服務(wù)體系將簽約人群分為健康人群、慢性病患者、特殊人群三類。健康人群每半年1次健康風(fēng)險(xiǎn)篩查，慢性病患者每月1次個(gè)性化隨訪（含飲食、運(yùn)動(dòng)、心理指導(dǎo)），特殊人群每周1次上門服務(wù)。

智能技術(shù)賦能服務(wù)引入“健康監(jiān)測手環(huán)+家庭醫(yī)生APP”，自動(dòng)同步血壓、血糖等數(shù)據(jù)，異常指標(biāo)實(shí)時(shí)提醒團(tuán)隊(duì)介入。針對年輕群體開發(fā)線上問診小程序，提供“在線開藥、快遞到家”服務(wù)。

全周期健康管理閉環(huán)依托居民電子健康檔案開展動(dòng)態(tài)評估，為慢性病患者制定個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)處方。聯(lián)合社區(qū)開展“糖友俱樂部”“高血壓健康課堂”等同伴教育活動(dòng)，提升患者自我管理能力。

重點(diǎn)人群專項(xiàng)服務(wù)包針對老年人、高血壓、糖尿病患者等重點(diǎn)人群，建立“一人一檔一策”管理模式，通過季度隨訪、動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥方案，高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率顯著提升。服務(wù)能力提升策略強(qiáng)化專業(yè)技能培訓(xùn)建立持續(xù)培訓(xùn)體系，定期組織家庭醫(yī)生參加慢病管理、康復(fù)指導(dǎo)、急救技能等專業(yè)培訓(xùn)，聯(lián)合三甲醫(yī)院開展"每周一訓(xùn)"和"專家駐點(diǎn)帶教"，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備配置配置便攜式超聲、快速血糖儀、心電圖機(jī)等基礎(chǔ)設(shè)備，推動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)全覆蓋，確保團(tuán)隊(duì)成員"會(huì)用、用好"設(shè)備，提升基層診療服務(wù)效率。推進(jìn)多學(xué)科協(xié)作組建由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、?？漆t(yī)師等組成的標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)隊(duì)，引入中醫(yī)類別醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少有1名具備中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)師，開展多學(xué)科聯(lián)合診療服務(wù)。深化醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)機(jī)制加強(qiáng)與上級醫(yī)院的協(xié)作，建立綠色通道，縮短轉(zhuǎn)診等待時(shí)間，接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)康復(fù)患者，實(shí)現(xiàn)"治療—康復(fù)—居家"連續(xù)服務(wù)，同時(shí)邀請專家下沉社區(qū)坐診、帶教。居民信任與認(rèn)知提升方案

開展“家庭醫(yī)生開放日”體驗(yàn)活動(dòng)邀請居民參與“模擬問診、健康評估”，直觀感受服務(wù)價(jià)值，增強(qiáng)對家庭醫(yī)生服務(wù)能力的了解與信任。

制作“家庭醫(yī)生的一天”紀(jì)實(shí)宣傳通過短視頻形式，展示簽約服務(wù)全流程，如凌晨上門急救、深夜在線答疑等場景，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感與居民信任感。

實(shí)施分眾化精準(zhǔn)宣傳策略針對不同群體定制宣傳內(nèi)容，如為上班族推送“碎片化健康管理技巧”，為老年人制作“大字版服務(wù)手冊”，提升宣傳的有效性。

強(qiáng)化簽約服務(wù)權(quán)益清晰告知在社區(qū)電梯間等場所投放“簽約服務(wù)權(quán)益卡”，清晰列出“優(yōu)先轉(zhuǎn)診、免費(fèi)體檢、個(gè)性化指導(dǎo)”等核心權(quán)益，消除居民認(rèn)知模糊。資源整合與協(xié)作機(jī)制優(yōu)化

醫(yī)聯(lián)體協(xié)作深化，轉(zhuǎn)診效率提升與上級醫(yī)院共建轉(zhuǎn)診綠色通道，簽約患者優(yōu)先轉(zhuǎn)診，預(yù)留專家號源。實(shí)現(xiàn)電子健康檔案與上級醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，檢查結(jié)果互認(rèn)率提升至100%，平均轉(zhuǎn)診等待時(shí)間顯著縮短。

跨部門資源聯(lián)動(dòng)，服務(wù)鏈條延伸聯(lián)動(dòng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、民政部門，為失能老人提供“醫(yī)療+養(yǎng)老”套餐服務(wù)，如每周2次上門護(hù)理、每月1次健康評估。與社區(qū)食堂合作推出“慢性病專屬餐譜”，將健康管理延伸至生活場景。

社會(huì)力量引入，服務(wù)供給多元支持社會(huì)力量開展簽約服務(wù)，滿足居民個(gè)性化、多元化健康需求。例如，引入第三方機(jī)構(gòu)提供專業(yè)康復(fù)護(hù)理、心理健康咨詢等特色服務(wù)，豐富服務(wù)內(nèi)涵。

信息化平臺支撐，數(shù)據(jù)互通共享推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”，建設(shè)統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)簽約、服務(wù)、隨訪、評價(jià)全流程電子化。打通與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)通道，提升服務(wù)協(xié)同效率。激勵(lì)機(jī)制與績效考核完善01重構(gòu)績效考核指標(biāo)體系將居民滿意度（權(quán)重30%）、健康管理效果（如慢性病控制率，權(quán)重25%）、轉(zhuǎn)診成功率（權(quán)重20%）納入核心考核指標(biāo)，減少簽約數(shù)量考核占比。02設(shè)立專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)與發(fā)展賦能設(shè)立“服務(wù)質(zhì)量之星”“健康管理能手”專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金向一線團(tuán)隊(duì)傾斜；在職稱評定中，對“家庭醫(yī)生工作室”負(fù)責(zé)人放寬申報(bào)條件，支持團(tuán)隊(duì)開展特色服務(wù)。03完善家庭醫(yī)生薪酬與激勵(lì)機(jī)制建立科學(xué)合理的薪酬體系，結(jié)合簽約服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量實(shí)行績效考核，激發(fā)家庭醫(yī)生工作積極性，家庭醫(yī)生平均收入較去年增長12%。04強(qiáng)化監(jiān)督考核與結(jié)果應(yīng)用建立“日常監(jiān)測+季度評估+年度考核”的質(zhì)量控制機(jī)制，利用信息化手段和居民回訪等方式開展監(jiān)督評價(jià)，考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績效直接掛鉤。信息化建設(shè)與智能服務(wù)04電子健康檔案動(dòng)態(tài)管理檔案更新與完善依托居民電子健康檔案，對簽約人群開展動(dòng)態(tài)健康評估，全年更新檔案數(shù)千份，確保檔案信息的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，為個(gè)性化健康管理提供數(shù)據(jù)支撐。個(gè)性化健康方案制定基于動(dòng)態(tài)更新的健康檔案，為多名慢性病患者制定個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)處方，實(shí)現(xiàn)健康管理的精準(zhǔn)化與個(gè)體化，提升健康干預(yù)效果。健康信息互聯(lián)互通推動(dòng)電子健康檔案與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療系統(tǒng)等數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)簽約、服務(wù)、隨訪、評價(jià)等環(huán)節(jié)的全流程電子化管理，增強(qiáng)數(shù)據(jù)的可追溯性和分析能力。數(shù)據(jù)隱私與安全保障加強(qiáng)信息安全保障，制定嚴(yán)格的數(shù)據(jù)隱私保護(hù)措施，確保居民健康信息在動(dòng)態(tài)管理過程中的安全性與保密性，維護(hù)居民信息權(quán)益?；ヂ?lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生服務(wù)模式

01線上簽約與健康檔案管理建設(shè)智能簽約平臺，居民可通過手機(jī)APP或微信公眾號自主預(yù)約、簽約、查詢。實(shí)現(xiàn)簽約、服務(wù)、隨訪、評價(jià)等環(huán)節(jié)的全流程電子化，居民健康檔案信息完整、更新及時(shí)，數(shù)據(jù)完成率達(dá)到95%以上。

02在線咨詢與慢病管理開發(fā)“家庭醫(yī)生線上問診”小程序，提供“在線開藥、快遞到家”服務(wù)。引入“健康監(jiān)測手環(huán)+家庭醫(yī)生APP”，自動(dòng)同步血壓、血糖等數(shù)據(jù)，異常指標(biāo)實(shí)時(shí)提醒團(tuán)隊(duì)介入，提升簽約吸引力和慢病管理效率。

03遠(yuǎn)程會(huì)診與信息互通推動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)上級專家“線上看片、實(shí)時(shí)指導(dǎo)”。加強(qiáng)區(qū)域健康信息互通共享，打通家庭醫(yī)生服務(wù)和管理信息系統(tǒng)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)等數(shù)據(jù)通道，在線咨詢量達(dá)45萬人次。智能健康監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集引入“健康監(jiān)測手環(huán)+家庭醫(yī)生APP”，自動(dòng)同步簽約居民的血壓、血糖等健康數(shù)據(jù)，異常指標(biāo)實(shí)時(shí)提醒家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)介入干預(yù)。遠(yuǎn)程健康監(jiān)測與管理為1.2萬名失能半失能老人配備智能健康監(jiān)測設(shè)備，實(shí)時(shí)上傳心率、血氧、血壓等數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過后臺監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)異常指標(biāo)預(yù)警和及時(shí)干預(yù)，全年累計(jì)預(yù)警處置危急值事件326起。慢性病管理智能化支持引入人工智能輔助診斷系統(tǒng)，為家庭醫(yī)生提供用藥建議和病情預(yù)警，提升慢性病患者規(guī)范服藥率及血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)率。健康檔案動(dòng)態(tài)化與信息化升級改造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果的互聯(lián)互通，確保信息完整、更新及時(shí)，為健康管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。典型案例與經(jīng)驗(yàn)分享05慢性病管理成功案例

高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率顯著提升針對慢性病患者建立“一人一檔一策”管理模式，通過季度隨訪、動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥方案，高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率有顯著提升。

糖尿病患者血糖控制效果明顯為糖尿病患者制定個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)處方，聯(lián)合社區(qū)開展“糖友俱樂部”等活動(dòng)，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率顯著提高。

慢性病并發(fā)癥早期篩查與干預(yù)開展慢性病并發(fā)癥篩查專項(xiàng)行動(dòng)，為3.2萬名患者提供眼底檢查、腎功能檢測等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥患者1800余人，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院治療。

慢性病患者自我管理能力增強(qiáng)組織慢性病患者自我管理小組活動(dòng)240場，培養(yǎng)健康管理“明白人”1200名，提高患者自我管理能力，規(guī)范服藥率提升至85%。重點(diǎn)人群服務(wù)創(chuàng)新實(shí)踐慢性病患者精準(zhǔn)管理模式

針對高血壓、糖尿病等慢性病患者，建立"篩查-評估-干預(yù)-隨訪"閉環(huán)管理模式，實(shí)施分級分類管理與季度面對面隨訪。引入人工智能輔助診斷系統(tǒng)提供用藥建議和病情預(yù)警，患者規(guī)范服藥率達(dá)85%，血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)率分別為72%和68%。開展并發(fā)癥篩查專項(xiàng)行動(dòng)，為3.2萬名患者提供眼底檢查、腎功能檢測等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥患者1800余人并及時(shí)轉(zhuǎn)診。老年人健康維護(hù)特色服務(wù)

為65歲以上老年人提供"健康記憶體檢"服務(wù)，結(jié)合認(rèn)知功能篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估等項(xiàng)目建立動(dòng)態(tài)健康檔案，全年完成老年人體檢8.9萬人，篩查出認(rèn)知功能障礙患者1206人并納入重點(diǎn)隨訪管理。與轄區(qū)86家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，派駐家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期上門服務(wù)，提供醫(yī)療巡診、健康評估、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，全年服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人5.2萬人次。為社區(qū)居家養(yǎng)老的失能半失能老人提供"醫(yī)療護(hù)理+生活照料"組合服務(wù)，服務(wù)時(shí)長累計(jì)達(dá)1.8萬小時(shí)。孕產(chǎn)婦與兒童全周期關(guān)懷

針對孕產(chǎn)婦建立"孕早中晚+產(chǎn)后"全程管理模式，開展孕期營養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、產(chǎn)后康復(fù)等服務(wù)，高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%。為0-6歲兒童提供生長發(fā)育監(jiān)測、預(yù)防接種、心理行為發(fā)育篩查等服務(wù)，全年兒童健康管理覆蓋率達(dá)98.2%。特殊人群智能健康監(jiān)測

為1.2萬名失能半失能老人配備智能健康監(jiān)測設(shè)備，實(shí)時(shí)上傳心率、血氧、血壓等數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過后臺監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)異常指標(biāo)預(yù)警和及時(shí)干預(yù)，全年累計(jì)預(yù)警處置危急值事件326起。為獨(dú)居老人配備一鍵呼叫設(shè)備，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)24小時(shí)響應(yīng)緊急醫(yī)療需求，全年處置應(yīng)急事件460起。社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)案例

慢性病管理主題活動(dòng)開展“糖友俱樂部”“高血壓健康課堂”等活動(dòng)數(shù)十場，覆蓋人群千余人次，通過同伴教育、專家答疑，提升患者自我管理能力。

傳染病防控宣傳活動(dòng)舉辦“秋冬傳染病防控”主題講座，結(jié)合季節(jié)特點(diǎn)普及流感、新冠等呼吸道傳染病預(yù)防知識，發(fā)放宣傳資料，覆蓋社區(qū)居民千余人次。

青少年健康干預(yù)活動(dòng)聯(lián)合學(xué)校開展“近視防控”“口腔健康”主題活動(dòng)數(shù)場，惠及學(xué)生數(shù)百人，通過科普講座、互動(dòng)體驗(yàn)等形式，提升青少年健康行為養(yǎng)成率。

老年人健康服務(wù)活動(dòng)針對獨(dú)居老人、失能人群，提供上門巡診、用藥指導(dǎo)服務(wù)數(shù)百次，組織“健康記憶體檢”，包含認(rèn)知功能篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估等項(xiàng)目，建立動(dòng)態(tài)健康檔案。未來工作計(jì)劃與展望06服務(wù)質(zhì)量提升目標(biāo)

簽約居民滿意度提升目標(biāo)通過優(yōu)化服務(wù)流程、強(qiáng)化人文關(guān)懷，力爭2026年底簽約居民滿意度提升至90%以上，較2025年提高3-5個(gè)百分點(diǎn)。重點(diǎn)人群服務(wù)覆蓋率目標(biāo)針對老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群，實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)覆蓋率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，確保服務(wù)精準(zhǔn)觸達(dá)。慢性病管理達(dá)標(biāo)率目標(biāo)高血壓、糖尿病等慢性病患者血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)率分別提升至75%和70%，較2025年提升5-8個(gè)百分點(diǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力提升目標(biāo)全年組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專業(yè)技能培訓(xùn)不少于40學(xué)時(shí)，全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%，提升常見病診療與健康管理水平。人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃

強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)建立系統(tǒng)培訓(xùn)體系，定期組織家庭醫(yī)生參加慢病管理、康復(fù)指導(dǎo)、急救技能等專業(yè)培訓(xùn)，引入線上學(xué)習(xí)平臺方便隨時(shí)學(xué)習(xí)，確保培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%。優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)配置按照“1名全科醫(yī)生+1名護(hù)士+1名公衛(wèi)人員+N名專科醫(yī)師/健康管理師”模式組建標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)中醫(yī)類別醫(yī)師配備，實(shí)現(xiàn)每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少有1名具備中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)師。完善激勵(lì)與職業(yè)發(fā)展機(jī)制將簽約服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度等納入績效考核，考核結(jié)果與團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績效直接掛鉤，暢通職業(yè)發(fā)展通道，推薦優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)成員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。加強(qiáng)全專協(xié)同帶教建立“上級醫(yī)院帶教+社區(qū)實(shí)踐+案例研討”培訓(xùn)機(jī)制，與三甲醫(yī)院共建全科教學(xué)門診，開展教學(xué)查房，邀請上級醫(yī)院專家下沉社區(qū)坐診、指導(dǎo)疑難病例診療。服務(wù)覆蓋面拓展計(jì)劃

重點(diǎn)人群簽約覆蓋目標(biāo)針對老年人、高血壓、糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群，計(jì)劃2026年簽約率提升至90%以上，確保脫貧人口及計(jì)劃生育特殊家庭應(yīng)簽盡簽率保持100%。

年輕群體簽約推廣策