危重病情判斷與急診病癥學(xué)北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全國骨干班課程第一頁，共一百六十頁。公開郵箱lbchgkyx@126密碼：20220808本講幻燈及文字資料均可下載第二頁，共一百六十頁。本講來歷一、臨床體會與教訓(xùn)—急診核心為減少糾紛，總結(jié)臨床工作二、國際近況美國?急診醫(yī)學(xué)臨床模式?急診專著EmergencyMedicineTeam〔EMT)andEarlywarningscore(EWS)三、不斷充實第三頁，共一百六十頁。本講內(nèi)容一、病情判斷的概念與方法二、國外病情判斷現(xiàn)狀三、四條線：即死與非即死致命與非致命〔七大生命指征〕器質(zhì)性與功能性傳染與非傳染第四頁，共一百六十頁。四、急診病癥學(xué)：呼吸困難、意識障礙、腹痛胸痛、暈厥、抽搐、紫癜附：Ⅱ代滅鼠藥中毒第五頁，共一百六十頁。

第一篇病情判斷的概念與方法第六頁，共一百六十頁?！靖拍睢恳?、根本技能、首要臨床工作二、未預(yù)料死亡屬醫(yī)療不良事件三、超早期心肺復(fù)蘇第七頁，共一百六十頁。一、根本技能、首要臨床工作在醫(yī)學(xué)教育中只講診斷與治療，不講病情判斷，需要臨床積累的病情判斷是醫(yī)生的根本技能、首要的臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛第八頁，共一百六十頁。充分認(rèn)識早告知的重要性本講的初衷—早告知充分認(rèn)識親人死亡，對家屬的精神打擊精神打擊可作出許多過激行動，搶病歷、設(shè)靈堂精神打擊可擴大司法事件，到處告狀第九頁，共一百六十頁。最重要的病情判斷—死亡其實，在許多情況下，醫(yī)生不知道病人會死，以致措施不力。同時要判斷會不會死？即死？1-2小時？只有醫(yī)生心中具有這種理念，才能作出正確決策、果斷的急救措施正確的告知。使家屬對死亡有心理準(zhǔn)備第十頁，共一百六十頁。死亡的四種形式即死窒息、致命性心律失常幾小時動脈破裂、產(chǎn)后出血、顱腦損傷幾天重癥感染慢性過程慢性病（急性變化）第十一頁，共一百六十頁。二、未預(yù)料死亡在高收入的國家里，未預(yù)料死亡屬醫(yī)療不良事件屬醫(yī)療不良事件在未預(yù)料死亡病例的診治中，往往存在對危重征象認(rèn)識缺乏對病情未能吃透，是有經(jīng)驗教訓(xùn)可總結(jié)的。“有過失〞與“無過失〞的不良事件第十二頁，共一百六十頁。實例男23民工。腹部被踢2小時后，腹痛急診B超，肝腎間隙有積液2.5-5.5cm。持續(xù)疼痛；2次叫大夫未看；“沒有事〞回住處24小時后死亡尸檢：腸穿孔，感染中毒性休克?！罢鏇]有想到，這個病人會死亡？〞第十三頁，共一百六十頁。三、超早期心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇——心臟驟停。國際上有人提出，要把心肺復(fù)蘇前移，在心臟驟停前應(yīng)及早識別驟停前危重征象，及早救治在國外許多醫(yī)院制定具體指標(biāo)，如呼吸40次/分制定危重征象指征；全員教育；使一線醫(yī)務(wù)人員掌握這些簡單的指標(biāo)第十四頁，共一百六十頁。方法生命指征及計分法臨床征象〔病癥與體征〕第十五頁，共一百六十頁。危重程度分級〔表1上〕危癥如不及時搶救，病人可能死亡“不救即死”本表摘錄于美國6個急診醫(yī)學(xué)組織聯(lián)合編寫的“急診醫(yī)學(xué)模式”。是美國急診醫(yī)學(xué)綱領(lǐng)性文件。重癥如不及時救治，病人可能致殘“不治即殘”輕癥病人不致死/致殘“不死不殘”第十六頁，共一百六十頁。各種征象的危重程度〔表1下〕危癥：窒息、昏迷、紫紺、瘀斑危、重癥：意識障礙、呼吸困難、偏癱/截癱、嘔血、便血、咯血、腹膜炎、心動過速、哮鳴音、喉鳴、多發(fā)創(chuàng)傷、無尿/少尿、視力喪失這亦是摘錄于美國急診醫(yī)學(xué)模式的文獻中，給大家一個全面的了解，大家在實際工作中不斷體會。課文中只列舉幾個病癥，而今天只能講1-2個病癥，但這是概括性內(nèi)容，十分重要第十七頁，共一百六十頁。危、重、輕癥發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、暈厥、眩暈、陰道出血重癥黃疸、關(guān)節(jié)腫痛、嘔吐、腹瀉第十八頁，共一百六十頁。

第二篇國外現(xiàn)狀與方法第十九頁，共一百六十頁。2000-05高級心肺復(fù)蘇五大進展院內(nèi)急救小組血管加壓素應(yīng)用輔助循環(huán)器械治療性低體溫控制血糖第二十頁，共一百六十頁。院內(nèi)急救小組EmergencyMedicineTeam,EMT迅速急救小組；跨科搶救小組；澳大利亞、英國、美國、加拿大倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學(xué)會；識別危重癥—臨床征象＋生命計分第二十一頁，共一百六十頁。院內(nèi)急救小組一醫(yī)一護24小時待命制度—全員培訓(xùn)；

識別危重病征教育第二十二頁，共一百六十頁。呼叫急救小組標(biāo)準(zhǔn)(原文〕氣道—呼吸窘迫；氣道阻塞呼吸—>30次/分；<6次/分；SaO2<90%;說話不能循環(huán)—BP<90脈搏>130第二十三頁，共一百六十頁。其他：要重視病人；持續(xù)疼痛治療無效；不能及時搶救神經(jīng)—意識下降；煩躁或譫妄;抽搐〔反復(fù)或持續(xù)〕；第二十四頁，共一百六十頁。早期預(yù)警計分EarlyWarningScore,EWS澳大利亞，英國第二十五頁，共一百六十頁。悉尼2000研究利用早期聯(lián)合危重征象預(yù)測院內(nèi)死亡——SOCCER研究〔危重征象與急救〕Combinationsofearlysignsofcriticalillnesspredictin-hospitaldeath-theSOCCER(signsofcriticalcontionsandEmergencyresponses)

2000年12月5所醫(yī)院3160例第二十六頁，共一百六十頁。本文“前言〞對制定院內(nèi)臨床急救系統(tǒng)〔clinicalemergencyresponsesystem,CERS〕的最佳答案模式得到廣泛而持續(xù)的重視，以便給普通病房員工對臨床惡化提供識別與處理方法。第二十七頁，共一百六十頁。把明確的呼叫標(biāo)準(zhǔn)授權(quán)給病房員工，但發(fā)生未預(yù)計死亡或心臟驟停時應(yīng)呼叫有經(jīng)驗人員，將有助于識別與急救實際呼叫情況遠(yuǎn)比文獻報告更多種多樣。多數(shù)采用的呼叫標(biāo)準(zhǔn)至今尚未統(tǒng)一。第二十八頁，共一百六十頁。最常用的呼叫標(biāo)準(zhǔn)是澳大利亞首次報告院內(nèi)急救小組〔EMT〕標(biāo)準(zhǔn)與早期預(yù)警計分〔earlywarningscore,EWS〕及英國首次報告的修訂早期預(yù)警計分〔MEWS〕。最近，通過SOCCER數(shù)據(jù)庫分析確認(rèn)EMT呼叫標(biāo)準(zhǔn)作為嚴(yán)重不良事件的預(yù)測指標(biāo)。第二十九頁，共一百六十頁。SOCCER數(shù)據(jù)庫來自悉尼5所大醫(yī)院2周內(nèi)3160成人病例的異常生理參數(shù)或可能呼叫征象，作交叉性截面觀察。目的是為建立嚴(yán)重不良反響的普遍適用的預(yù)測值。MEWS亦被確認(rèn)。有時EMT或MEWS可能是呼叫院內(nèi)急救系統(tǒng)最常用的方案之一。第三十頁，共一百六十頁。EWS:血壓、脈搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-5040-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19第三十一頁，共一百六十頁。EWS：血壓、脈搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40第三十二頁，共一百六十頁。EWS：體溫、低值3210體溫MG<3535-38.4意識MG清醒第三十三頁，共一百六十頁。EWS：體溫高值0123體溫MG>38.5意識MG*GCS清醒聲音障礙疼痛9-11*無反應(yīng)≤8*無反應(yīng)第三十四頁，共一百六十頁。早期與晚期指標(biāo)項目早期晚期循環(huán)循環(huán)外周循環(huán)差心臟驟停脈搏↓（次/分）40-49<40↑121-140>140SBP(mmHg)80-100<80意識意識障礙無反應(yīng)GCS9-11≤8↓2分第三十五頁，共一百六十頁。早期與晚期指標(biāo)早期晚期呼吸低RR（次/分）5-9<5高RR31-40>40SaO2(%)90-95<90氣道梗阻部分完全；喉鳴尿量減少無尿<200/8h<200/24h第三十六頁，共一百六十頁。早期與晚期指標(biāo)早期晚期PaO2（mmHg)50-60<50PaCO2（mmHg)50-60>60pH7.2-7.3<7.2BE(mmol/L)-5至-8<-8SBP（mmHg)180-240>240其他其他其他-呼吸困難；體位性低血壓第三十七頁，共一百六十頁。

第三篇臨床工作四條線第三十八頁，共一百六十頁。第三篇四條線立即/非立即——先救命后治病致命/非致命——早告知器質(zhì)/功能——積極找病因傳染/非傳染——早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離第三十九頁，共一百六十頁。一、即死的指征脈搏血壓呼吸氣道微弱或觸不到*測不到*不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180雙吸氣長吸氣點頭樣紫紺極煩躁生命征異常第四十頁，共一百六十頁。二、致命性指征脈搏≥130-140;≤40收縮壓<90呼吸>30-40；<9體溫>41℃；<36℃意識嗜睡；譫妄尿量200ml/8小時；200ml/24小時氧飽和度<90%第四十一頁，共一百六十頁。三、器質(zhì)性與功能性癔病與昏迷頭痛感冒與非感冒上腹痛白色痰瘀斑第四十二頁，共一百六十頁?；杳耘c癔病昏迷——掰開眼瞼時，昏迷病人容易掰開，閉合時較緩慢，或雙側(cè)不對稱；癔病——有拮抗性，患者可緊閉雙眼。第四十三頁，共一百六十頁。頭痛功能性頭痛——病程較長如數(shù)年或更長，頭痛性質(zhì)類似；器質(zhì)性頭痛——病程短，新發(fā)生，咳嗽、打噴嚏，晚上痛醒。第四十四頁，共一百六十頁。非感冒1.寒戰(zhàn)2.體溫>40℃3.病程>3天4.有根底病者應(yīng)慎重第四十五頁，共一百六十頁。上腹痛上腹痛不要冒然診斷胃病。老年人應(yīng)排除心肌梗死年輕人應(yīng)排除闌尾炎第四十六頁，共一百六十頁?？劝滋蛋咨怠灾夤苎装咨菽怠毙宰笮乃ソ叩谒氖唔?，共一百六十頁。瘀斑不要誤診過敏反響或藥疹見下第四十八頁，共一百六十頁。

氧飽和度監(jiān)測第四十九頁，共一百六十頁。極低氧飽和度〔<70%〕－瀕死PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：

血氧分壓血氧飽和度

接近6090%<5080%<4070%第五十頁，共一百六十頁。第五十一頁，共一百六十頁。氧飽和度臨床意義下降—缺氧下降—要死、就死無文獻記載第五十二頁，共一百六十頁。三例病人啟示第五十三頁，共一百六十頁。女55450ml半小時昏迷口吐白沫

PRBPSatO2即時8035137/6871%洗胃5分6339%室律腎阿1340192/109插管呼機3分鐘后99%20分長托3mg氯磷2克搶救成功

第五十四頁，共一百六十頁。例2昏迷口吐白沫時間013021139/8245%長1氯2洗胃12450201/115

45%插管27000/0除顫可拉腎阿37000腎52000腎第五十五頁，共一百六十頁。例3無名氏男22由洗浴中心送來

昏迷口吐白沫大汗針尖瞳孔即時SatO260%納絡(luò)長托氟美速尿ChE60%060%

30分9735201/75

58%

硝甘納絡(luò)

70分968159/8690分986152/7730%

插管后按有機磷中毒搶救意識未恢復(fù)中樞高熱死亡第五十六頁，共一百六十頁。其他實例持續(xù)下降1030→1723〔72%〕1725〔心臟驟?！?404076%第五十七頁，共一百六十頁。第四篇急診病癥學(xué)概念第五十八頁，共一百六十頁。病癥學(xué)高質(zhì)量文獻少疾病文獻多原因是涉及很廣；難度大；應(yīng)努力學(xué)習(xí)，努力實踐；第五十九頁，共一百六十頁。急診病癥學(xué)一般病癥學(xué)：定義、機制、病因。急診：搶救—診斷—一般處理急診病癥學(xué)致命性問題診治一般問題診治第六十頁，共一百六十頁。來源與依據(jù)美國Rosen’s急診醫(yī)學(xué)6版2006年美國急診醫(yī)師學(xué)會，急診醫(yī)學(xué)，6版，2004KeithSC,現(xiàn)代診斷與治療：急診醫(yī)學(xué)6版2007Harrison’s內(nèi)科原理16版第六十一頁，共一百六十頁。呼吸困難呼吸是第一生命指征因為肺部毛細(xì)血管數(shù)量居全身之最，它的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量最大，所以炎癥反響最明顯，為重病情首先反響在呼吸上第六十二頁，共一百六十頁。一、呼吸頻率可初步判斷病情<20正常20-25輕癥25-30重癥30-40危癥>40瀕死第六十三頁，共一百六十頁。二、危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語不成句不能說話輔助肌參與頸靜脈怒張奇脈四凹征第六十四頁，共一百六十頁。三、最危急—窒息、張力氣胸等喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開張力性氣胸臨床診斷；SpO2;急診穿刺；滿罐胸水SpO2;急診穿刺致死性哮喘嚴(yán)重肺水腫第六十五頁，共一百六十頁。喉梗阻三大體征吸氣期呼吸困難喉喘鳴四凹征第六十六頁，共一百六十頁。三大征煩躁食、睡生命Ⅰ安靜無;活動有無正常正常Ⅱ安靜有無正常正常Ⅲ明顯有異常脈快Ⅳ極度、弱極度有、紫紺第六十七頁，共一百六十頁。Ⅳ度極度呼吸困難。坐臥不安、手足亂動、冷汗、面色蒼白或紫紺，進而躁動及四凹征減弱，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁，終因窒息、昏迷及心力。缺氧、生命征〔心律、脈搏、血壓、意識〕第六十八頁，共一百六十頁。四、最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。第六十九頁，共一百六十頁。氣胸誤診呼衰1例男72晨送孫上學(xué)中午突然氣憋，進行加重；呼衰；持續(xù)5小時，胸片示氣胸1小時后死亡第七十頁，共一百六十頁。氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難，主要體征是病側(cè)呼吸音減低。第七十一頁，共一百六十頁。氣胸—病側(cè)呼吸音↓氣體隔離通氣量下降通氣量增加第七十二頁，共一百六十頁。五、最復(fù)雜—ARDSARDS:肺炎合并呼吸困難96年3例白肺，民工，24小時內(nèi)死亡，1例做尸檢為ARDS；97年有1例白肺，職工治愈；第七十三頁，共一百六十頁。老年人肺部感染，數(shù)呼吸25-30,心率，體溫，白細(xì)胞糖尿?。尾扛腥尽脱跹Y；2003年春天，肺炎＋呼吸困難→SARS第七十四頁，共一百六十頁。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析。第七十五頁，共一百六十頁。ARDS：腹痛＋呼吸急促

急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死第七十六頁，共一百六十頁。六、最隱蔽—肺堵塞等肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病第七十七頁，共一百六十頁。〔二〕心包疾病心包疾病很隱蔽。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動圖是最敏感確實診檢查。第七十八頁，共一百六十頁。第七十九頁，共一百六十頁?！踩成窠?jīng)肌肉疾患肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到氣憋或SaO2下降常見病因：格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無力等。有機磷中毒搶救過程，一旦訴述氣憋應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣。第八十頁，共一百六十頁。四肢無力男27上午因咽痛，耳科輸液，氟美松10中午飯館飽餐下午4點因四肢無力急診，嘔吐滿地開單作CT，返回后取血，瀕死狀，死亡第八十一頁，共一百六十頁。心肺復(fù)蘇時；回報血鉀1.85mmol/L.應(yīng)吸取教訓(xùn)：1.病史決定檢查；病史cornerstone;2.偏癱→CT；四肢癱→神經(jīng)肌肉3.先看呼吸、心電圖。病癥精粹第八十二頁，共一百六十頁。神經(jīng)肌肉疾病—呼吸原因不明呼吸困難——四肢第八十三頁，共一百六十頁。七、其他肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。尿毒癥＋D→ALF、肺水腫、尿毒癥肺。嚴(yán)重貧血呼吸困難→貧血晚期，ALF。第八十四頁，共一百六十頁。

完整的意識障礙概念國內(nèi)外概念的差異昏迷很熟悉；譫妄很生疏第八十五頁，共一百六十頁。國內(nèi)概念嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷

confusion睡、醒、答對睡、醒、答錯第八十六頁，共一百六十頁。精神病癥—危重癥肝硬化×2、尿毒癥、腦梗、腦炎、肺炎、敗血癥、結(jié)核、胰腺腦病、酒精戒斷垂體低下“鬧〞—拔管、下床、外跑、不配合治療第八十七頁，共一百六十頁。不正常＋正常=不正常紙筐灑尿高熱二便失禁與家人不講理第八十八頁，共一百六十頁。挑戰(zhàn)、困惑、啟發(fā)昏迷文獻多；“鬧〞—是什么？如何檢查國外專著的啟發(fā)哈內(nèi)：意識模糊與昏迷急診：confusioncoma第八十九頁，共一百六十頁。意識概念意識=覺醒＋意識內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正?？哼M？？Comfusion,譫妄第九十頁，共一百六十頁。器質(zhì)性精神病癥—跨學(xué)科病人〔綜合醫(yī)院〕；病癥〔精神學(xué)科〕急診2%；內(nèi)外科10%；老年50%病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變第九十一頁，共一百六十頁。病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高Wernicke’s腦病頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦第九十二頁，共一百六十頁。全身性疾病：感染〔膿毒癥〕、電解質(zhì)藥物或戒斷、酒精或戒斷。任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下〔昏迷〕或意識模糊提示病情危重。據(jù)報告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差。第九十三頁，共一百六十頁。煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查生命征、血氣可用適量鎮(zhèn)靜劑窒息5’內(nèi)SpO2↓20’內(nèi)第九十四頁，共一百六十頁。急性腹痛第九十五頁，共一百六十頁。急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。●機制：內(nèi)臟性、軀體性、放射性●危重腹痛征象●正規(guī)查體：腹膜刺激征是核心●致命性腹痛疾病●常見腹痛●老年人腹痛—高危第九十六頁，共一百六十頁。●診斷不明的腹痛應(yīng)及時使用麻醉止痛劑●非特異性腹痛第九十七頁，共一百六十頁。一、整體性腹腔、胸腔、盆腔、脊柱、神經(jīng)上腹痛包括胸腔疾?。徊G丸扭轉(zhuǎn)誤診內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科第九十八頁，共一百六十頁。二、腹痛機制內(nèi)臟性：內(nèi)臟神經(jīng)，定位性差、惡心嘔吐軀體性：軀體神經(jīng)，定位性好放射性：遠(yuǎn)處疼痛第九十九頁，共一百六十頁。腹痛與胸痛的差異腹痛胸痛內(nèi)臟性輕/早

危軀體性

重/晚輕第一百頁，共一百六十頁。三、危重征象低血壓——容量、炎癥反響面色蒼白—失血、劇痛呼吸急促—炎癥反響意識障礙—失血、炎癥反響第一百零一頁，共一百六十頁。四、正規(guī)查體〔重點；★〕望診：腹股溝以下聽診：腸鳴音：正常5-10次/分亢進：腸炎；金屬、氣過水聲：腸梗阻消失：腹膜炎第一百零二頁，共一百六十頁。觸診：肌緊張：多體會壓痛點：咳嗽確定；按壓證實反跳痛：叩診：〔略〕第一百零三頁，共一百六十頁。腹膜刺激征是核心現(xiàn)在不強調(diào)作反跳痛；咳嗽痛是腹膜刺激征；不敢動，彎腰而行，腹腔有問題。許多腹腔內(nèi)疾患→腹膜炎胃穿孔、闌尾炎、胰腺炎、膽道、腸梗阻腸系膜缺血第一百零四頁，共一百六十頁。病癥體征不符腸系膜缺血、腹主動脈瘤、腎結(jié)石胰腺炎、卟啉病。第一百零五頁，共一百六十頁。五、致命性疾病宮外孕腹主動脈瘤破裂；肝、脾破裂急性心肌梗死胃穿孔急性重癥胰腺炎化膿性膽管炎腸系膜缺血第一百零六頁，共一百六十頁。〔一〕宮外孕生育年齡、有停經(jīng)史(90%)突然一側(cè)腹痛、面色蒼白、暈厥下墜感腹膜刺激癥〔無肌緊張〕第一百零七頁，共一百六十頁。宮外孕可立即死亡不能延誤手術(shù)；嚴(yán)重失血性休克2小時不可逆。三個一定；三個不一定；不要隨便站立第一百零八頁，共一百六十頁?！捕承募《氯捎猩细雇?；伴有胸悶氣憋40歲以上，均做心電圖第一百零九頁，共一百六十頁?！踩澄复┛诐儾∈贰?0%〕突然腹痛板樣腹、反跳痛；肝濁音界消失〔60%〕；第一百一十頁，共一百六十頁?！菜摹臣毙砸认傺撞∈罚河心懙啦∈坊蛐锞啤⒈╋嫳┦呈?；腹痛：上腹〔右中左〕＋腰背；腹軟2/3伴隨：呼吸急促、腹脹、低熱、休克等。第一百一十一頁，共一百六十頁?！参濉郴撔阅懝苎子邪l(fā)熱、腹痛、黃疸的夏科氏三聯(lián)征；肝區(qū)叩擊痛明顯；全身感染中毒病癥。這是膽管炎晚期階段。第一百一十二頁，共一百六十頁?！擦衬c系膜缺血早期診斷困難1.房顫＋突然腹痛——腸系膜上動脈栓塞2.餐后腹痛＋消瘦——腸系膜血栓3.腹痛＋便血第一百一十三頁，共一百六十頁。致命疾病小結(jié)宮外孕：育齡，突然一側(cè)下腹痛，停經(jīng)下墜，暈厥，腹膜征心梗：上腹痛，胸悶氣憋胃穿孔：潰瘍病，突然腹痛胰腺炎：病史；腹痛；伴隨癥膽管炎：三聯(lián)征；肝區(qū)叩擊痛腸系膜缺血第一百一十四頁，共一百六十頁。六、常見腹痛的診斷潰瘍病闌尾炎膽道疾病腎絞痛急性胃腸炎第一百一十五頁，共一百六十頁。〔一〕潰瘍病長期病史規(guī)律性周期性腹痛；有夜間痛醒；嘔吐或進食后緩解。第一百一十六頁，共一百六十頁?！捕臣毙躁@尾炎內(nèi)臟性疼痛〔上腹、臍周〕轉(zhuǎn)移性右下腹痛時間：1-12小時，4-6小時消失：原腹痛消失右下：固定、局限、持續(xù)第一百一十七頁，共一百六十頁。七、老年人腹痛—高危1.感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。2.急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高。3.易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。第一百一十八頁，共一百六十頁。4.易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。.5.根底病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。6.診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。第一百一十九頁，共一百六十頁。急性胃腸炎排除法惡心、嘔吐—內(nèi)臟性腹痛一般病癥第一、排除心肌梗死第二、排除腹腔疾病第一百二十頁，共一百六十頁。八.推薦及早使用麻醉止痛劑傳統(tǒng)：診斷不明禁用麻醉止痛劑。Zachary〔1921〕；不人道的；理由：①診斷技術(shù)進步，靠客觀，不憑主觀；②治療技的進步，抗生素、監(jiān)護技術(shù)。第一百二十一頁，共一百六十頁。美國約有75%急診科醫(yī)師在外科會診前，仍不使用麻醉止痛劑。文獻報告及美國保健管理研究與質(zhì)量管理委員會均支持，急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。第一百二十二頁，共一百六十頁。如何掌握腹軟，劇痛，特別疑心血管性疾患外科病，煩躁不安由有經(jīng)驗的醫(yī)師使用止痛是對癥；應(yīng)全面檢查病因第一百二十三頁，共一百六十頁。九、非特異性腹痛非特異性腹痛在國外以提出多年，并經(jīng)過多年隨訪研究。第一百二十四頁，共一百六十頁。定義：詳細(xì)病史、體檢及影像，仍不能確診。臨床特點多見于20-30歲女性，可見各年齡組。只有壓痛；WBC↑，最高可達28.0×109/L，但腹部X線檢查無特殊異常。第一百二十五頁，共一百六十頁。病理生理不明，隨訪研究對急診科出院病人的隨訪近90%病人2-3周后情況良好或無病癥。第一百二十六頁，共一百六十頁。注意不要輕易診斷為“胃炎〞、“胃腸炎〞等應(yīng)囑咐1-2天內(nèi)復(fù)查，如有病情變化及時復(fù)診。第一百二十七頁，共一百六十頁。小結(jié)1.整體性2.三種疼痛機制3.危重征象與致命性腹痛4.腹膜刺激征5.老年人腹痛—高危6.診斷不明腹痛應(yīng)及時使用麻醉止痛劑7.非特異性腹痛第一百二十八頁，共一百六十頁。胸痛〔胸部難受〕第一百二十九頁，共一百六十頁。胸痛〔胸部難受〕●根本概念：實際上是胸部難受，憋悶感；范圍涉及頸部、肩臂及下頜等部位?！裰旅约膊。盒募」Ｋ?、主動脈夾層、肺栓塞、食管穿孔●非致命性征象：隨呼吸、轉(zhuǎn)動軀干、吞咽加重。第一百三十頁，共一百六十頁。主動脈夾層疼痛特點：突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。第一百三十一頁，共一百六十頁。ACS占80%〔385例〕疾病例數(shù)百分?jǐn)?shù)（%）ACS30880.0其他心臟病369.3呼吸225.7消化41.0胸壁82.0第一百三十二頁，共一百六十頁。暈厥第一百三十三頁，共一百六十頁。暈厥●定義：暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識喪失，伴跌倒〔循環(huán)急癥〕第一百三十四頁，共一百六十頁。一、定義暈厥是突然的、短暫的、可逆性意識喪失，伴隨跌到的病癥。

主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔次〕第一百三十五頁，共一百六十頁。二、病因1.神經(jīng)反射性暈厥2.直立性暈厥3.心律失常性暈厥4.結(jié)構(gòu)性心臟病及心肺疾病5.腦血管性暈厥6.類暈厥—代謝〔低血糖、缺氧、貧血〕第一百三十六頁，共一百六十頁。致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死致命性心律失常結(jié)構(gòu)性心臟病蛛網(wǎng)膜下腔出血第一百三十七頁，共一百六十頁。高危要點1.年齡>45；>60歲更甚2.有心臟病3.無先兆4.坐/臥位5.勞力中6.家屬猝死史7.其他病癥不緩解第一百三十八頁，共一百六十頁。六、低危要點1.年齡<45歲2.無心臟病史3.有先兆病癥4.站立5.恢復(fù)后無病癥及體征第一百三十九頁，共一百六十頁。抽搐第一百四十頁，共一百六十頁。抽搐抽搐=危重病癥。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度