四大休克的處理原則演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)休克新分類概述01一、分類背景傳統(tǒng)描述：聚焦創(chuàng)傷性失血性休克分類依據(jù)：發(fā)病機(jī)制+病理生理學(xué)差異核心共識(shí)：所有休克最終均導(dǎo)致“氧供需失衡→多器官衰竭”治療目標(biāo)：優(yōu)先恢復(fù)生命功能（尤其是心血管功能）二、四大核心類型低血容量性休克：血管內(nèi)容量喪失分布性休克：血管容積病理性再分配心源性休克：心臟泵送功能嚴(yán)重降低梗阻性休克：大血管/心臟梗阻所致低血容量性休克02一、定義與亞型定義：急性血管內(nèi)容量喪失→器官灌注不足四大亞型：出血性休克（急性出血，無嚴(yán)重軟組織損傷）創(chuàng)傷性失血性休克（急性出血+軟組織損傷+免疫激活）狹義低血容量性休克（循環(huán)血容量嚴(yán)重減少，無急性出血）循環(huán)介質(zhì)急性丟失所致低血容量二、核心特點(diǎn)早期：心臟儲(chǔ)備不足，灌注/缺氧風(fēng)險(xiǎn)高，多數(shù)無低血壓關(guān)鍵信號(hào)：足夠液體復(fù)蘇后仍低血壓禁忌：早期不主張使用血管活性藥物（避免加重器官損傷）三、藥物治療（血管活性+正性肌力藥）藥物適用場(chǎng)景劑量范圍多巴胺首選，中等計(jì)量起始5μg/(kg?min)，增量至10μg/(kg?min)多巴酚丁胺心臟肌力不足時(shí)，中小劑量使用起始2.5μg/(kg?min)，增量至10μg/(kg?min)腎上腺素/去甲腎上腺素頑固型低血容量性休克維持動(dòng)脈壓/MAP在正常低限三、治療原則核心：快速補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）時(shí)機(jī)：活動(dòng)性出血未止時(shí)，先控制出血嚴(yán)重低血壓者盡早用藥目標(biāo)：恢復(fù)有效循環(huán)血容量，改善微循環(huán)灌注分布性休克03一、定義與亞型定義：血管內(nèi)絕對(duì)容積再分配→相對(duì)低血容量（最常見休克類型）病因：血管張力調(diào)節(jié)喪失/血管通透性紊亂/血管容積轉(zhuǎn)移三大亞型：膿毒性休克、過敏性/類過敏性休克、神經(jīng)源性休克二、核心特點(diǎn)病理機(jī)制：血管擴(kuò)張（SVR降低）、血液重新分布、心肌功能受抑臨床特征：發(fā)病迅速，逆轉(zhuǎn)快治療核心：液體復(fù)蘇為基礎(chǔ)三、藥物治療首選藥物：去甲腎上腺素（興奮α受體收縮血管，興奮β受體防心率緩慢）二線藥物：腎上腺素（僅用于頑固性休克）補(bǔ)充用藥：心輸出量減低：多巴酚丁胺/中等劑量多巴胺SVR正常/增高：多巴酚丁胺；SVR下降：多巴胺＜1歲嬰兒：首選腎上腺素（對(duì)多巴胺/多巴酚丁胺反應(yīng)差）目標(biāo)：維持MAP，使中心靜脈血氧飽和度≈70%（組織灌注壓=MAP-中心靜脈壓）四、亞型處理要點(diǎn)膿毒性休克：抗感染+液體復(fù)蘇+血管活性藥物過敏性休克：快速抗過敏（腎上腺素優(yōu)先）+補(bǔ)液神經(jīng)源性休克：糾正血管擴(kuò)張+支持循環(huán)心源性休克04一、定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)核心：心臟收縮/舒張功能障礙→泵送能力嚴(yán)重降低血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：SAP＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基線降30mmHg心臟指數(shù)（CI）：無支持＜1.8L/min/m2有支持＜2.0L/min/m2診斷依據(jù)：血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+心臟功能不全證據(jù)+排除其他休克二、治療原則優(yōu)化氧轉(zhuǎn)運(yùn)：增加動(dòng)脈氧含量改善心輸出量（CO）：調(diào)節(jié)心率/節(jié)律、調(diào)整前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力減少代謝需求：正壓通氣、體溫控制、鎮(zhèn)靜三、藥物選擇與注意事項(xiàng)藥物作用機(jī)制劑量與適用禁忌/注意多巴胺小劑量（＜3-5μg）：輕微正性肌力大劑量（＞10μg）：α受體激動(dòng)→血管收縮按需調(diào)整劑量增加心肌耗氧，避免過量多巴酚丁胺激動(dòng)β1/β2受體，擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷中等劑量，增加每搏輸出量適合心功能不全伴血管阻力增高者腎上腺素小劑量（＜0.1μg）：顯著正性肌力大劑量（＞0.4-0.5μg）：激動(dòng)α1受體小劑量用于正性肌力支持大劑量升高SVR，不利于病因治療去甲腎上腺素激動(dòng)α1受體→收縮血管，SVR增高-一般不首選（加重心臟后負(fù)荷）三、藥物選擇與注意事項(xiàng)特殊情況：舒張性心功能障礙（如法洛四聯(lián)癥）：多不引起休克，不用兒茶酚胺肺動(dòng)脈高壓致右心功能障礙：正性肌力藥+肺血管擴(kuò)張劑關(guān)鍵提醒慢性心功能不全者：對(duì)去甲腎上腺素/腎上腺素易耐受所有兒茶酚胺類藥物：半衰期＜5min，需持續(xù)輸注均增加心肌耗氧梗阻性休克05一、定義與常見病因定義：體循環(huán)/肺循環(huán)大血管或心臟梗阻→血流受阻（癥狀類似心源性休克，治療迥異）兒童病因：氣胸、心包填塞、重癥哮喘、腹部高壓成人病因：肺栓塞、肥厚性心肌病、夾層動(dòng)脈瘤二、治療原則核心：針對(duì)病因解除梗阻具體措施：氣胸/心包積液：胸腔/心包腔減壓肺栓塞：盡早溶栓/介入/手術(shù)取栓血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺（據(jù)病因選擇）苯腎上腺素（收縮肺血管，降低右心負(fù)荷）總結(jié)與臨床注意事項(xiàng)06一、核心總結(jié)休克類型核心機(jī)制治療核心首選藥物（核心）低血容量性容量喪失液體復(fù)蘇+控制出血多巴胺分布性容量再分配/血管擴(kuò)張液體復(fù)蘇+收縮血管去甲腎上腺素心源性泵功能障礙改善心功能+減少耗氧多巴酚丁胺（小劑量腎上腺素）梗阻性血流梗阻解除梗阻多巴胺/多巴酚丁胺（據(jù)病因）二、臨床