脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理查房演講人匯報(bào)人姓名匯報(bào)日期Part01脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理查房Part02前言前言脊柱骨折是骨科常見的創(chuàng)傷性疾病，多由高處墜落、交通事故、重物砸傷等外力因素引起。由于脊柱承擔(dān)著人體軀干的支撐、運(yùn)動(dòng)及保護(hù)脊髓神經(jīng)的重要功能，一旦發(fā)生骨折，不僅會(huì)影響患者的活動(dòng)能力，更可能因脊髓或神經(jīng)根損傷導(dǎo)致截癱、大小便失禁等嚴(yán)重后果。隨著骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)固定術(shù)已成為治療復(fù)雜脊柱骨折的核心手段——通過植入鈦合金釘棒系統(tǒng)或椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定物，可有效恢復(fù)脊柱序列、穩(wěn)定骨折斷端，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。然而，手術(shù)成功僅是治療的第一步，術(shù)后護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復(fù)效果與生活質(zhì)量。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)治療師等）對(duì)患者病情的全面評(píng)估、護(hù)理問題的系統(tǒng)分析及護(hù)理措施的動(dòng)態(tài)調(diào)整，能最大限度降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。本次護(hù)理查房將圍繞1例腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后患者展開，從病例介紹到護(hù)理全程復(fù)盤，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、規(guī)范流程，為同類患者的護(hù)理提供參考。Part03病例介紹病例介紹患者張某，男性，45歲，建筑工人。近日因施工時(shí)從3米高處墜落，臀部著地后出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛、活動(dòng)受限，無下肢麻木及大小便失禁，由同事送至我院急診。急診查體：腰椎生理曲度變直，L2-3棘突壓痛（++），叩擊痛（++），腰部活動(dòng)度明顯受限；雙下肢肌力5級(jí)，感覺對(duì)稱，膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。腰椎CT示：L2椎體壓縮性骨折，壓縮程度約1/2，椎體后緣骨塊輕度突入椎管；X線提示腰椎序列欠齊。結(jié)合病史及影像學(xué)檢查，診斷為“L2椎體爆裂性骨折（AO分型A3型）”，經(jīng)骨科會(huì)診后于入院第3日行“L2椎體骨折切開復(fù)位、椎弓根螺釘內(nèi)固定+椎板植骨融合術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約200ml，未損傷脊髓神經(jīng)，術(shù)后安返病房。Part04護(hù)理評(píng)估主觀資料術(shù)后第2天查房時(shí)，患者主訴：“腰背部傷口還有點(diǎn)疼，翻身的時(shí)候更明顯”，疼痛評(píng)分（NRS）4分；自述“心里有點(diǎn)慌，擔(dān)心以后能不能正常干活”；飲食以粥、面條為主，食欲一般；術(shù)后未解大便，自覺腹脹；夜間睡眠受疼痛影響，入睡困難，夜間醒2-3次?？陀^資料1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。012.傷口與引流：腰背部正中切口長(zhǎng)約12cm，敷料干燥無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫；術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管1根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，24小時(shí)引流量約80ml，引流管末端距切口高度約30cm。023.神經(jīng)功能評(píng)估：雙下肢肌力5級(jí)（可對(duì)抗阻力完成伸膝、踝背伸動(dòng)作），雙側(cè)小腿及足部皮膚痛覺、觸覺對(duì)稱存在；鞍區(qū)（會(huì)陰部）感覺正常；肛門括約肌收縮有力，無大小便失禁。034.體位與活動(dòng)：患者平臥于硬板床，軸向翻身（即頭、肩、髖部在同一平面）可完成，但需家屬協(xié)助；雙下肢可自主屈伸，未訴麻木或疼痛加重。04客觀資料5.輔助檢查：術(shù)后第1天血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比72%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10mg/L）；凝血功能：D-二聚體0.5mg/L（正常＜0.55mg/L），其余指標(biāo)正常。Part05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合患者術(shù)后生理、心理狀態(tài)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，提出以下護(hù)理診斷：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口刺激及體位限制有關(guān)（依據(jù)：患者主訴疼痛NRS4分，翻身時(shí)加重）。2.軀體活動(dòng)障礙：與術(shù)后制動(dòng)、疼痛及內(nèi)固定物限制有關(guān)（依據(jù)：需協(xié)助完成軸向翻身，腰部活動(dòng)度受限）。3.潛在并發(fā)癥：切口感染、腦脊液漏、深靜脈血栓形成（DVT）、壓瘡、便秘（依據(jù)：術(shù)后CRP升高、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少、排便習(xí)慣改變）。4.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及勞動(dòng)能力恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：患者自述“心里慌，擔(dān)心以后干活”）。5.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏術(shù)后康復(fù)、體位管理及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者對(duì)“軸向翻身”“何時(shí)能坐起”等問題不清楚）。Part06護(hù)理目標(biāo)與措施急性疼痛目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分，能耐受翻身及功能鍛煉。措施：-藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予口服塞來昔布（200mgbid）聯(lián)合局部貼敷氟比洛芬凝膠貼膏，觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛緩解情況；若疼痛評(píng)分＞5分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如加用阿片類藥物）。-非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法（緩慢吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5-10次）；協(xié)助調(diào)整體位至最舒適的平臥位（可在膝下墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減輕腰部張力）；播放輕音樂分散注意力，每日2次，每次20分鐘。-疼痛觀察：每4小時(shí)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度及與活動(dòng)的關(guān)系，記錄疼痛日記，避免因疼痛掩蓋其他并發(fā)癥（如神經(jīng)壓迫）的早期癥狀。軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)可在協(xié)助下坐起（床頭抬高30），術(shù)后2周可佩戴支具短時(shí)間站立。措施：-體位管理：嚴(yán)格執(zhí)行軸向翻身（護(hù)士一手扶肩，一手扶髖，同步翻轉(zhuǎn)，保持脊柱中立位），每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免扭轉(zhuǎn)腰部；側(cè)臥時(shí)，背部墊軟枕支撐，雙膝間夾軟枕，減少腰部壓力。-功能鍛煉指導(dǎo)：-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)，每組20次，每日5組）；股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒后放松，每組30次，每日4組）。-術(shù)后48小時(shí)：增加直腿抬高訓(xùn)練（仰臥位，患肢伸直緩慢抬高至30，保持5秒后緩慢放下，雙側(cè)交替，每組15次，每日3組），以不引起腰部疼痛為度。-術(shù)后1周：在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行床上橋式運(yùn)動(dòng)（屈膝仰臥，挺髖使臀部離開床面，保持10秒后緩慢放下，每組10次，每日2組），增強(qiáng)腰背肌力量。潛在并發(fā)癥預(yù)防1.切口感染目標(biāo)：術(shù)后14天內(nèi)切口無紅腫、滲液，血常規(guī)及CRP恢復(fù)正常。措施：嚴(yán)格無菌操作更換敷料（術(shù)后前3天每日換藥1次，之后每2-3天換藥1次），觀察切口周圍皮膚溫度、有無滲液及異味；監(jiān)測(cè)體溫變化（每日測(cè)量4次），若體溫＞38.5℃或持續(xù)＞38℃超過2天，及時(shí)送檢切口分泌物培養(yǎng)；遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛預(yù)防感染（0.75gtidivgtt），觀察有無藥物過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。2.腦脊液漏目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無腦脊液漏發(fā)生（表現(xiàn)為切口滲液呈清亮、無色，低頭時(shí)加重）。措施：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，避免過早抬頭；觀察引流液性狀，若引流液顏色變淺、量突然增多（＞150ml/24h），立即通知醫(yī)生；一旦確診腦脊液漏，協(xié)助患者取頭低腳高位（床尾抬高15），保持切口敷料干燥，避免用力咳嗽、打噴嚏（可指導(dǎo)按壓切口），必要時(shí)行腰大池引流。潛在并發(fā)癥預(yù)防3.深靜脈血栓（DVT）目標(biāo)：術(shù)后3周內(nèi)雙下肢周徑差＜2cm，無腫脹、疼痛及皮膚溫度升高。措施：除上述踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練外，使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；觀察雙下肢皮膚顏色、溫度及周徑（測(cè)量髕骨上15cm、下10cm處腿圍），若雙側(cè)差值＞2cm或出現(xiàn)單側(cè)腫脹、疼痛，立即報(bào)告醫(yī)生，暫停下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，完善下肢血管超聲；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉（4000IUqdih）抗凝，注意觀察有無牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向。4.壓瘡目標(biāo)：住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。措施：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身并檢查骨突處（骶尾部、雙側(cè)髂嵴、足跟）皮膚情況，用軟枕墊高足跟避免受壓；保持床單位清潔干燥（及時(shí)更換滲濕的床單、尿墊）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（鼓勵(lì)攝入高蛋白食物如雞蛋、魚肉、牛奶），改善皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。潛在并發(fā)癥預(yù)防5.便秘目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)恢復(fù)自主排便，大便性狀軟，無腹脹。措施：指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，每次10分鐘，每日3次）；飲食中增加膳食纖維（如燕麥、芹菜、火龍果），每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者）；若術(shù)后3日未排便，遵醫(yī)囑予開塞露20ml納肛或口服乳果糖15mlbid，觀察排便情況及腹部體征（如有無腸鳴音亢進(jìn)、壓痛）。焦慮目標(biāo)：術(shù)后5日內(nèi)焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。措施：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其對(duì)疾病的擔(dān)憂（如“以后還能搬磚嗎？”），用通俗語言解釋手術(shù)效果（“內(nèi)固定物很牢固，骨頭長(zhǎng)好后可以恢復(fù)大部分功能”）；邀請(qǐng)同病區(qū)康復(fù)良好的患者分享經(jīng)歷（如“隔壁床老王術(shù)后3個(gè)月已經(jīng)能自己做飯了”）；鼓勵(lì)家屬多陪伴，參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、喂水），增強(qiáng)患者安全感；必要時(shí)請(qǐng)心理護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（如糾正“肯定會(huì)殘疾”的錯(cuò)誤認(rèn)知）。知識(shí)缺乏目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)掌握軸向翻身方法、功能鍛煉要點(diǎn)及支具佩戴注意事項(xiàng)。措施：-示范教學(xué)：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示軸向翻身步驟（“雙手交叉放胸前，我扶您肩膀和屁股，一起數(shù)1-2-3，慢慢翻”），讓患者家屬參與練習(xí)，直至能獨(dú)立完成。-圖文指導(dǎo)：發(fā)放《脊柱術(shù)后康復(fù)手冊(cè)》，重點(diǎn)標(biāo)注“3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、提重物”“支具需24小時(shí)佩戴（除洗澡外）”“出現(xiàn)下肢麻木立即就醫(yī)”等關(guān)鍵信息。-提問反饋：通過提問確認(rèn)患者理解程度（如“您說下翻身時(shí)為什么不能扭腰？”“支具松了能自己調(diào)松緊嗎？”），及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。Part07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥種類多、進(jìn)展快，需護(hù)士具備敏銳的觀察能力和快速反應(yīng)能力。以下是臨床常見并發(fā)癥的識(shí)別與處理要點(diǎn)：神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)：術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力下降（如從5級(jí)降至4級(jí)）、感覺減退（如足背麻木范圍擴(kuò)大）、鞍區(qū)感覺喪失或大小便失禁。護(hù)理：每4小時(shí)評(píng)估雙下肢肌力、感覺及括約肌功能，與術(shù)前基線對(duì)比；一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，協(xié)助完善腰椎MRI檢查；避免患者自行活動(dòng)，防止二次損傷；對(duì)尿潴留患者，予間歇性導(dǎo)尿（每4-6小時(shí)1次），保持會(huì)陰部清潔。內(nèi)固定物松動(dòng)或移位表現(xiàn)：患者主訴腰部“突然咯噔一聲”，疼痛加重；X線檢查可見螺釘位置偏移或椎體高度丟失。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、突然轉(zhuǎn)身等增加腰椎應(yīng)力的動(dòng)作；術(shù)后6周內(nèi)避免坐矮凳（如小馬扎），坐位時(shí)腰部墊軟枕支撐；若懷疑內(nèi)固定問題，協(xié)助患者絕對(duì)臥床，減少活動(dòng)，等待進(jìn)一步處理。肺部感染表現(xiàn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38℃，咳嗽、咳黃痰，肺部聽診有濕啰音。護(hù)理：指導(dǎo)患者每日做深呼吸訓(xùn)練（吹氣球，每次10分鐘，每日3次）；協(xié)助叩背排痰（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊背部）；鼓勵(lì)早期坐起（術(shù)后3天可搖高床頭至45），促進(jìn)肺擴(kuò)張；痰液黏稠者予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索30mg，每日2次），必要時(shí)吸痰。Part01健康教育健康教育健康教育是促進(jìn)患者院外康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需根據(jù)康復(fù)階段分層指導(dǎo)，確保內(nèi)容具體、可操作。住院期（術(shù)后1-2周）體位：繼續(xù)軸向翻身，平臥時(shí)腰部可墊1-2cm薄枕（以患者舒適為度）；避免長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥（單次不超過1小時(shí)）?；顒?dòng)：嚴(yán)格按護(hù)士指導(dǎo)的進(jìn)度進(jìn)行功能鍛煉，不可自行增加強(qiáng)度（如術(shù)后1周內(nèi)禁止坐起）。飲食：多吃含鈣食物（如豆腐、蝦皮），補(bǔ)充維生素D（每日曬太陽(yáng)15-30分鐘），促進(jìn)骨愈合；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以防影響切口愈合。出院前期（術(shù)后2-4周）21支具佩戴：佩戴前清潔皮膚，支具松緊以能插入1-2指為宜；每日取下支具清潔皮膚2次（用溫水擦拭，避免用力搓揉），觀察有無壓紅、皮疹。復(fù)診：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腰椎X線，觀察骨愈合及內(nèi)固定情況；若出現(xiàn)切口紅腫、下肢麻木加重等情況，立即就診。坐立與行走：術(shù)后2周可在支具保護(hù)下坐起（每次不超過30分鐘），術(shù)后3周可扶拐行走（患肢不負(fù)重），行走時(shí)間從5分鐘/次逐漸增加至20分鐘/次，以不感疲勞為度。3康復(fù)后期（術(shù)后3個(gè)月后）功能恢復(fù)：3個(gè)月后可逐漸增加腰部活動(dòng)（如緩慢彎腰撿物），6個(gè)月后可嘗試輕體力勞動(dòng)（如掃地、做飯），1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬重物、長(zhǎng)時(shí)間彎腰）。生活習(xí)慣：睡硬板床（避免軟床墊），枕頭高度以一拳豎放為宜（約10cm）；控制體重（BMI≤24），減少腰椎負(fù)擔(dān)；戒煙（吸煙會(huì)影響骨愈合）。Part02總結(jié)總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞1例腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，從病例特點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估到具體措施進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。通過多維度的護(hù)理干預(yù)（疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防、功能鍛煉指導(dǎo)、心理支持），患者目前恢復(fù)良好：術(shù)后第3天疼痛NRS評(píng)分降至2分，可獨(dú)立完成軸向翻身；術(shù)后1周雙下肢周徑無差異，未出現(xiàn)DVT；切口甲級(jí)愈合，已拆線；焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。需要強(qiáng)調(diào)的是，脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理是一個(gè)動(dòng)