心電圖基礎(chǔ)知識

肥東縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

前言：心電圖的臨床應(yīng)用已有一百多年歷史，它的臨床價值顯得越來越重要。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖已經(jīng)成為各級醫(yī)院及門診的常規(guī)檢查手段之一。危重病人，特別是急診與心內(nèi)科的危重病人首先要做心電圖，然后再做其他檢查與處理，個別病人還需要連續(xù)的心電監(jiān)護，目的是及時發(fā)現(xiàn)患者有無心肌損害、心臟肥大、心肌缺血、心肌梗死與惡性心律失常等心臟病變，以防誤診誤治，保證病人手術(shù)、特殊檢查、治療與用藥安全。因此，臨床醫(yī)護人員必須掌握好這門知識。本次主要用圖片解釋一些常見的簡單的心電圖基礎(chǔ)知識。什么是心電圖我們的心臟之所以能夠進行收縮和舒張運動,是因為心肌細胞能夠產(chǎn)生生物電,當這種生物電經(jīng)人體組織傳遞到體表時,用心電圖機把這些生物電記錄下來,描記成曲線,并給予適當?shù)慕忉?就是心電圖。簡單地說,就是用心電圖機將心臟激動過程中所產(chǎn)生的電位變化，在體表記錄下來的曲線。心電圖的臨床應(yīng)用

心電圖是1903年由荷蘭的一個科學(xué)家Einthover發(fā)明的。由于在心電學(xué)方面的杰出貢獻，曾獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。

心電圖檢查是臨床器械檢查方法之一，它的臨床應(yīng)用有近百年的歷史，從理論上、技術(shù)上均有很大的進展?，F(xiàn)在已可以從心電圖的改變了解心臟狀況，以輔助臨床診斷：

1、首先對心律失常和傳導(dǎo)障礙的診斷具有肯定的價值，至今尚無其它任何方法能代替它。2、對心肌梗塞的診斷具有可靠而實用的價值，不僅能確定有無心肌梗塞，而且還可以確定梗塞的病期、部位、范圍，并了解它的演變過程。3、對房室肥大、心肌炎、心肌病、心肌供血不足和心包炎的診斷有較大的幫助。

4、能了解某些藥物（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)紊亂對心肌的影響。5、作為一種電信息的時間標志，常和心音圖、超聲心動圖等心功能測定及其它心臟電生理檢查時同步描記，以和于確定時間。6、心電監(jiān)護技術(shù)已廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉、用藥觀察、航天、體育及危重病人的搶救。心電圖檢查的目的和價值快速無創(chuàng)持續(xù)低廉心電圖原理

心臟的電位是每個心肌細胞在瞬時間電位的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過程中總的電位變化心電發(fā)生原理＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－心肌細胞靜止時（復(fù)極狀態(tài)）除極狀態(tài)復(fù)極過程復(fù)極狀態(tài)心肌細胞受刺激（除極過程）心肌細胞完成刺激（除極狀態(tài)）心電向量心臟的電位是每個心肌細胞在瞬時間電位的矢量和。這種既具有強度又具有方向性的電位幅度，稱為心電向量。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過程中總的電位變化。

與心電向量大小有關(guān)的因素1、與心肌細胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系；2、與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反比關(guān)系；3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影越小，電位愈弱。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心電信號傳遞的三站

一.第一站：竇房結(jié)

心房二.第二站：房室結(jié)

束支三.第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞

心室心電圖各波段的命名NameofthePartsofECG

心電圖導(dǎo)聯(lián)體系1、心電圖導(dǎo)聯(lián)的安置

因為某時刻心臟總電位的大小和方向一定，而記錄導(dǎo)聯(lián)放置位置不同，所以各個導(dǎo)聯(lián)記錄的電位各不相同。導(dǎo)聯(lián)電極

導(dǎo)聯(lián)電極安置胸前導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點

V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點常用概念(1)心電圖紙上的每個小方格，橫格為0.04s，縱格為0.1mv。(2)心率：竇性心律--60-100bpm，>100bpm--竇性心動過速，<60bpm為竇性心動過緩。在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，屬于正常范圍的心律。(3)心律:健康人絕大多數(shù)時間為正常竇性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除avR為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)V1-6，多不夠明顯直立。

(5)P-R間期：自P波開始至QRS波群開始的時間,0.12-0.20s。(6)QRS波群：狹窄，形態(tài)多樣的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，時間在0.06-0.10s范圍內(nèi)。7)ST段：是自QRs波群終了的J點開始至T波開始的一段。正常隨T波的直立而淺淺的上飄。ST段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。(8)T波：除在avR導(dǎo)聯(lián)是倒置外，余在R波高于0.5mv時均應(yīng)直立。(如在I，II導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，avR中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易見，應(yīng)直立。(10)Q-T間期：自QRS波開始至T波終了的間期，隨心率而略有長短之別。與心率不符的延長有較重要意義。異常縮短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響ECG的心律診斷

正常心臟的激動發(fā)源于竇房結(jié)，經(jīng)傳導(dǎo)束依次激動心房和心室，在心電圖上表現(xiàn)為P、QRS、T順次出現(xiàn)，其時限和相互間的間期在一定的范圍內(nèi)。當心臟激動的起源和/或傳導(dǎo)異常時即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會出現(xiàn)相應(yīng)的改變。

正常心電圖：竇性心律

竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立正常心電圖：符合竇性心律（aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立）,心率在60~100次/分之間，P波時限、電壓正常，P-R間期、QRS時限、電壓、Q-T間期正常，無明顯ST-T等異常改變。

正常竇性心律時心率在60-100次/分。心率高于100次/分稱竇性心動過速。心率低于60次/分時稱竇性心動過緩。P-P或R-R間期的差值大于0.12s時稱為竇性心律不齊。

異常心電圖（一）心房肥大

P波>0.12S，常呈雙峰形切跡，峰距≥0.04S，這種增寬的P波多見于二尖瓣病變，故稱“二尖瓣型P波”。1.左心房肥大P波尖而高聳，振幅>0.25mV，時間正常。以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF等導(dǎo)聯(lián)明顯,常見于慢性肺心病，故稱“肺型P波”。2.右心房肥大（二）心室肥大主要表現(xiàn)為QRS波群電壓增高。肢導(dǎo):RⅠ>1.5mV，RaVL>1.2mV，RaVF>2.0mV?；騌Ⅰ+SⅡ>2.5mV。胸導(dǎo):Rv5或Rv6>2.5mV或Rv5+Sv1≥4.0mV(M)3.5mV(F)。電軸左偏。R波為主的ST段壓低，多見于心室肥厚伴心肌勞損。3.左心室肥大V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1。Rv1＋Sv5≥1.05mV,Rv5>0.5mV。心電軸右偏≥

90°。4.右心室肥大5、心律失常：（1）房性心律房性早搏（房早）1.提前出現(xiàn)一個變異的P’波，2.QRS波一不般變形，3.P’-R>0.12s，4.代償間歇常不完全。房性心動過速（房速）：P'波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。其中P'波形態(tài)各異，P'-P'、P'-R不等者稱為"多形性"或"紊亂性"房性心動過速，常見于有嚴重肺動脈疾患的病人（下圖為多形性房速）。心房撲動（房撲）：心房波動規(guī)則，P波消失，代之以"F"波，"F"波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過0.02s，"F"波頻率在240-430bpm，房室傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。心房顫動（房顫）：P波消失，代之以"f"波，"f"波在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識別，"f"波頻率在350-600bpm，RR間期絕對不等，若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等。（2）交界性心律

起搏點在房室結(jié)，下傳心室同時逆?zhèn)餍姆?，P波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（如下圖），QRS波與竇性心律時相似。結(jié)性心律的頻率通常在40-55bpm，快于此范圍時稱交界性心動過速。交界性心律（逆P在QRS前）：P波逆行—aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,P-R間期0.11s，QRS時限0.08s，Q-T間期0.33s，心率97次/分。（加速性交界性逸搏心律）注意:竇性P波不能傳出與交界激動持續(xù)逆?zhèn)鬟M入竇房結(jié)有關(guān),不能診斷竇性停搏。交界性心律（逆P在QRS之后）：心室率68次/分，QRS時限0.10s（室上性），P波(箭頭所指處）出現(xiàn)在QRS波之后，呈逆行P波，R-Pˉ間期0.15s，電軸不偏，V3導(dǎo)聯(lián)呈qRs型（逆鐘向位）,Q-T間期0.40s，無ST-T改變。診斷：1、異位心律。2、加速性交界性逸搏心律。3、逆鐘向轉(zhuǎn)位。（大于交界性自主心率時稱加速性交界性自主心律或加速性交界性逸搏心律）。交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波群,QRS為室上性（偶伴差傳）,可見其前后無P波（心房與心室同時除極），也可前后有逆行性P-波，P-波在QRS前時，P--R間期<0.12s，P-波在QRS后R-P-<0.16s，代償間歇多完全。本圖逆行的P-波在QRS波前面，P--R=0.10s，QRS為室上性。陣發(fā)性室上性心動過速

有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機制為房室旁路參與，后者發(fā)生機制為房室結(jié)雙徑路。心率通常在160-200bpm。P波規(guī)律出現(xiàn)，可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能跟隨在QRS波之后（多為倒置的逆行P波，如下圖）QRS波可稍有不齊。陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速:(診斷標準)全圖P波不清，R-R整齊，心室率>160次/分，QRS為室上性。偶見伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。本圖心室率171次/分，符合上述條件。（P波不清原因：可能心房心室同時除極，或P波可能落在T波正中、QRS起始或終末部，無法分辨）（2）、室性心律1.提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群。2.QRS時限常>0.12s。3.T波方向多與主波相反。4.為完全性代償間歇，即早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍室性早搏（室早）室性早搏三聯(lián)律。每2個正常P-QRS波后有1個室性早搏或每一個正常P-QRS波后有2個室性早搏（成對室早）稱為室性早搏三聯(lián)律。本圖為前者。40-120bpm時稱加速性室性自主性心律快于120bpm時稱室性心動過速當心室率達到150-250bpm，且QRS與ST-T無從分辨，但尚有一定的波形時稱為心室撲動（室撲）頻率達到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動時稱為心室顫動（室顫）（根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細顫）：3、心臟傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)）全部P波與QRS相關(guān)

→PR間期固定且在正常范圍

圖1→PR間期短于0.12sP波在QRS前、后或埋于其中

→房性或結(jié)性心律→預(yù)激綜合征圖2圖3→PR間期不固定，但P波總在QRS之前

圖4→PR間期固定但長于0.20s(I度房室阻滯)圖5部分P波與QRS相關(guān)

→PR間期逐漸延長直至QRS脫落（II度I型房室阻滯）

圖6→PR間期固定但有QRS脫落（II度II型

房室阻滯）

圖7P波與QRS完全不相關(guān)

→QRS波頻率慢于P波（III度房室阻滯）

→阻滯部位在房室結(jié)→阻滯部位在心室圖8圖9→QRS波頻率快于P波

（房室分離）

圖10圖1正常竇性心律圖2

圖3預(yù)激綜合征圖4圖5PR間期固定但長于0.20s(I度房室阻滯)圖6

PR間期逐漸延長直至QRS脫落（II度I型房室阻滯）圖7PR間期固定但有QRS脫落（II度II型

房室阻滯）

圖8

QRS波頻率慢于P波（III度房室阻滯）

圖9

QRS波頻率慢于P波（III度房室阻滯）

三度房室傳導(dǎo)阻滯：P-P整，R-R整，P波數(shù)明顯多于QRS波數(shù)，P波與QRS無關(guān)，QRS可為正常（交界性逸搏），也可為寬大畸形≥0.12s（室性逸搏）。本圖心房率78次/分，心室率41次/分，QRS寬大畸形（室性逸搏心律）。圖10

QRS波頻率快于P波

（房室分離）

心臟傳導(dǎo)阻滯（束支傳導(dǎo)阻滯）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：診斷依據(jù)為：1.QRS時間≥0.12s2.V1.avR導(dǎo)聯(lián)中QRS后部出現(xiàn)寬闊、粗鈍的R或R`波。3.V5、I、avL導(dǎo)聯(lián)中QRS終末部出現(xiàn)寬闊、粗鈍的S波。4.ST-T也有繼發(fā)性改變

本圖