醫(yī)患糾紛的探討

湖南省婦幼保健院周紹明

一、新醫(yī)改形勢下醫(yī)療工作二、法律與醫(yī)療糾紛實例三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理是保障民眾健康權(quán)益的一項戰(zhàn)略選擇?，F(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)是：社會關(guān)注的焦點、媒體追蹤的熱點、體制改革的難點。原因：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全已不再是醫(yī)師和病人之間的事情，而是醫(yī)生、醫(yī)院、業(yè)內(nèi)、民眾、政府、保險機構(gòu)等共同關(guān)注的事情。如何利用有限的醫(yī)療資源提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，保障人民群眾的健康權(quán)益成為追求的目標(biāo)。一、新醫(yī)改形勢下醫(yī)療工作醫(yī)療與其他服務(wù)的區(qū)別：

需求的不規(guī)則性。信息的不對稱性。診療行為的不確定性。一、新醫(yī)改形勢下醫(yī)療工作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全的現(xiàn)狀：醫(yī)患糾紛、醫(yī)療賠款—>居高不下。重大事件、低級錯誤—>相繼發(fā)生。管理漏洞、安全隱患—>層出不窮。群眾維權(quán)、政府維穩(wěn)—>多重壓力。行業(yè)自律、強化監(jiān)管—>勢在必行。一、新醫(yī)改形勢下醫(yī)療工作

管理有漏洞、安全出隱患

一個核心：質(zhì)量、安全、互信、和諧。

兩大舉措：安全關(guān)口“前移”，質(zhì)量重心“下派”。圍繞能力建設(shè)抓質(zhì)量，落實核心制度保安全。建立科主任負(fù)責(zé)制，下到醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)中去。

三大目標(biāo)：有一點舒適感、加一點安全感、多一點責(zé)任感。

四項工作：1、提升服務(wù)能力。

2、加強內(nèi)部管理。

3、健全監(jiān)督體系。

4、嚴(yán)格考核機制。一、新醫(yī)改形勢下醫(yī)療工作

二、法律（事故鑒定、司法鑒定）

與醫(yī)療糾紛實例

前不久聽了個講座：（醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定）感觸頗深，不知道其他醫(yī)務(wù)人員有何感受，個人覺得這對醫(yī)護人員及醫(yī)療機構(gòu)來說，將是新舊觀點的分水嶺，不管它將帶來的是多大的積極意義和不利的影響，這都無法阻擋其作為新的醫(yī)療糾紛處理的工具。這就是狹義上的醫(yī)療司法鑒定，大家先看看它和以往醫(yī)療事故鑒定的區(qū)別。

二、法律與醫(yī)療糾紛實例

司法鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

司法鑒定：是指在訴訟過程中，為查明案件事實，人民法院依據(jù)職權(quán)，或者應(yīng)當(dāng)事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托具有專門知識人，對專門性問題進行檢驗、鑒別和評定的活動。

1）廣義上講，法院委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定也屬于司法鑒定的范疇；

2）狹義上講，法院委托非醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療過錯鑒定為司法鑒定

司法鑒定同醫(yī)療事故鑒定之間是存在差異的。司法鑒定是指人民法院在受理醫(yī)療損害賠償民事訴訟案件中，依職權(quán)或應(yīng)醫(yī)患任何一方當(dāng)事人的請求，委托具有專門知識的人對患方所訴醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)方過錯有無因果關(guān)系等專門性問題進行分析、判斷并提供鑒定結(jié)論的活動。司法鑒定的目的，是為醫(yī)療損害賠償民事訴訟中遇到的專門性問題提供的一項技術(shù)服務(wù)。

二、法律與醫(yī)療糾紛實例

二、法律與醫(yī)療糾紛實例

醫(yī)療事故鑒定是指由醫(yī)學(xué)會組織有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家組成的專家組，運用醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等科學(xué)知識和技術(shù)，對涉及醫(yī)療事故行政處理的有關(guān)專門性問題進行檢驗、鑒別和判斷并提供鑒定結(jié)論的活動。

二、法律與醫(yī)療糾紛實例

二者同屬于技術(shù)鑒定，歸納起來，二者之間有以下八點區(qū)別：

1、鑒定的性質(zhì)不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定屬于行政鑒定；司法鑒定屬于醫(yī)療過錯鑒定。

2、鑒定的目的不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是為醫(yī)療衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故提供技術(shù)服務(wù)；司法鑒定是為醫(yī)療損害賠償民事訴訟、醫(yī)療糾紛與事故行政處理引發(fā)的行政訴訟以及涉嫌“醫(yī)療事故罪”的刑事訴訟提供技術(shù)服務(wù)。

3、鑒定的決定權(quán)不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的決定權(quán)在于醫(yī)療衛(wèi)生行政部門，依《條例》的規(guī)定，醫(yī)療糾紛雙方當(dāng)事人也可共同提請鑒定。司法鑒定的決定權(quán)在司法機關(guān)。

二、法律與醫(yī)療糾紛實例

4、鑒定的委托方式不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的委托方式有二種：一是衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)交；二是當(dāng)事人雙方共同委托。司法鑒定包括兩種方式。一是法院決定鑒定，由法院內(nèi)的技術(shù)部門統(tǒng)一對外委托；二是申請鑒定，即由當(dāng)事人向法院提出鑒定申請，法院同意后，雙方當(dāng)事人協(xié)商確定鑒定機構(gòu)與鑒定人員，達不成一致的，由法院指定。

5、受理鑒定的權(quán)限不同。醫(yī)療事故鑒定只有衛(wèi)生行政部門移交和當(dāng)事人共同委托醫(yī)學(xué)會兩種方式。司法鑒定的權(quán)限卻十分廣泛，只要訴訟過程中需要鑒定，都可以采取司法鑒定的方式進行。

6、鑒定主體的范圍不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只能由醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組進行。司法鑒定則可由司法機關(guān)交由法定的鑒定機構(gòu)進行。

二、法律與醫(yī)療糾紛實例

7、鑒定主體的責(zé)任方式不同。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由醫(yī)學(xué)會出具鑒定書，專家組成員無須在鑒定書上簽名蓋章；司法鑒定的鑒定人需在鑒定書上簽字或蓋章，實行個人負(fù)責(zé)制。

8、司法鑒定文書與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的區(qū)別

1）司法鑒定文書由司法鑒定機構(gòu)出具，有鑒定人的簽名；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書由醫(yī)學(xué)會出具，無鑒定人的簽名；

2）司法鑒定文書對爭議焦點和鑒定結(jié)論的分析十分詳盡；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書分析部分一般比較原則；

3）司法鑒定為一次鑒定；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一般為兩級鑒定。

二、法律與醫(yī)療糾紛實例

從以上兩個案例中可以看到幾點：

1、非醫(yī)療事故≠不需要賠償

2、醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)方過錯有無因果關(guān)系

3、舉證倒置要求院方拿出書面的有法律效力的證據(jù)證明沒有因果關(guān)系

個人看法，醫(yī)學(xué)司法鑒定被法院采信是一個趨勢，主觀上說是一個進步，要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為過程中不僅要嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)程做事，還要嚴(yán)格按照法律的要求來記錄，以便隨時作為法律依據(jù)。

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

產(chǎn)科質(zhì)量好壞孕婦的安全孩子的健康家庭的完整社會的安定

是健康所系！是生命所托！責(zé)任重于泰山！三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？技術(shù)：學(xué)習(xí)職業(yè)技能服務(wù)：具備職業(yè)道德責(zé)任：培養(yǎng)職業(yè)精神而產(chǎn)科糾紛的關(guān)鍵：科學(xué)處理產(chǎn)程??！三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？科學(xué)處理產(chǎn)程

分娩的過程是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神等因素互相適應(yīng)的動態(tài)進展過程。 任何單一因素或兩個以上復(fù)合因素發(fā)生異常，均可導(dǎo)致異常分娩。平產(chǎn)難產(chǎn)三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：產(chǎn)程曲線異常潛伏期延長

---臨產(chǎn)開始→宮口3cm超過16小時潛伏期延長傾向

---

臨產(chǎn)開始后8小時，宮口還未達3cm活躍期延長

---宮口3cm至開全，超過8小時或?qū)m口擴張速度初產(chǎn)婦<1.2cm/h

經(jīng)產(chǎn)婦<1.5cm/h活躍期停滯

---活躍期宮頸擴張2小時以上無進展胎頭下降

停滯

---活躍晚期胎頭停留在原處1小時以上

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：異常產(chǎn)程

原發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)程一開始宮縮間歇長，持續(xù)短和不規(guī)則（宮縮＜2次/10min），宮腔壓力＜15mmHg

宮口不能如期擴張，胎先露不能逐漸下降

繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)程開始時，宮縮正常當(dāng)產(chǎn)程進展到某一階段時，子宮收縮力轉(zhuǎn)弱產(chǎn)程停滯，或進展緩慢

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：判斷骨盆大小：正常？臨界？狹窄？相關(guān)經(jīng)線：骶恥外徑坐骨棘間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：胎兒體重：宮高×腹圍＋200g(已破膜＋500g)巨大兒：常有巨大兒分娩史，糖尿病史，過期妊娠史

宮高＞35cm或?qū)m高+腹圍＞140cm

先露浮、胎心強而位置高

BPD＞95mm

肩徑及胸徑大于頭徑13mm

胸圍大于頭圍16mm

肩圍大于頭圍48mm

多伴羊水過多

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：宮縮：弱＜25’’/＞5’～6’

強＞90’’/＜1’～2’

中界于二者之中（30’’～35’’/3’～4’）

胎方位：以小囟門為確定點三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？科學(xué)處理產(chǎn)程：

一、鑒別真、假臨產(chǎn)二、提供情緒的支持，消除產(chǎn)婦恐懼孤獨感，保障孕產(chǎn)婦自我控制感

三、保證休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜---分娩是個非常繁重的勞動四、正確描繪產(chǎn)程圖五、陰道檢查動態(tài)頭位評分尤其重視扣分項目正確應(yīng)用催產(chǎn)素等縮宮劑三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：陰道檢查

適應(yīng)癥1、肛診不清楚

2、產(chǎn)程異常，決定分娩方式

3、疑有臍帶先露或臍帶脫垂

4、人工破膜及接生前準(zhǔn)備排空膀胱洗手穿無菌衣嚴(yán)格外陰消毒、鋪巾體位膀胱截石位三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：陰道檢查內(nèi)容

----擴張程度、宮頸軟度、有無水腫、宮頸與先露是否緊貼

-----觸清矢狀縫及囟門，確定胎位判斷先露高低宮縮時先露是否有下降趨勢

-----中骨盤

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：臨床正確運用催產(chǎn)素十分重要

催產(chǎn)素是把雙刃劍運用催產(chǎn)素正確運用催產(chǎn)素錯誤好幫手兇手

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：靜滴催產(chǎn)素的六要領(lǐng)掌握指針先破后滴注意同步觀察期限發(fā)現(xiàn)異常終妊指征

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：掌握禁忌癥假臨產(chǎn)明顯頭盆不稱胎兒宮內(nèi)窘迫（第二產(chǎn)程，估計很短時間能結(jié)束分娩者除外）胎盤功能低下

瘢痕子宮子癇前期（重度）癥狀未穩(wěn)定者嚴(yán)重心肺功能不全

前置胎盤

嚴(yán)重宮內(nèi)感染子宮體過度伸展（雙胎，羊水過多，巨大兒等）

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：人工破膜需注意：

1．在無宮縮時破膜－－防羊水栓塞

2．確定無臍帶先露－－防臍帶脫垂

3．在胎膜無血管處－－防胎兒出血

4．破膜前、后聽胎心－－防胎兒缺氧

5．觀察孕婦的一般情況－－防羊水栓塞

6．記錄羊水量、性狀

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：觀察時間：潛伏期不超過4-6小時活躍期不超過1-2小時第二產(chǎn)程不超過1小時再次頭位評分及時發(fā)現(xiàn)、緊急處理胎兒宮內(nèi)窘迫子宮先兆破裂、子宮破裂羊水栓塞胎盤早剝等急危癥警惕過敏反應(yīng)

科學(xué)處理產(chǎn)程：及早發(fā)現(xiàn)異常過敏反應(yīng)胎兒宮內(nèi)窘迫子宮先兆破裂、子宮破裂羊水栓塞胎盤早剝等

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程:終妊指征良好宮縮下，產(chǎn)程無進展?jié)摲趯m縮30-40秒/3-4分活躍期宮縮40-45秒/2-3分第二產(chǎn)程宮縮＞90秒/1-2分破膜后2小時，胎頭仍未入盆顱骨明顯重疊（＞1cm）產(chǎn)瘤進行性增大

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：選擇正確分娩方式特別強調(diào)：指征不等于條件每次分娩都有出血的可能任何一次分娩都要做好新生兒搶救準(zhǔn)備

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：

陰道助產(chǎn)，一定要有相應(yīng)的宮縮指征不等于條件胎吸的必備條件１．只能用于頂先露２．胎膜已破，宮口開全３．雙頂徑過坐骨棘，且無嚴(yán)重顱骨重疊４．有相應(yīng)宮縮(>60秒/1-2分

)５．有熟練的助產(chǎn)技術(shù)

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：宮縮劑催產(chǎn)素（縮宮素）

1．產(chǎn)后用藥途徑有臍靜脈、肘靜脈、肌注、宮體宮頸

2．如果產(chǎn)程中靜脈滴注催產(chǎn)素，催產(chǎn)素應(yīng)維持到產(chǎn)后2°，以防子宮松弛性出血

3．產(chǎn)后無限制加大催產(chǎn)素用量(80-100um/分)可使冠狀血管及平滑血管及平滑肌收縮→心博驟停

4．控制產(chǎn)后出血時，催產(chǎn)素的最大量不超過40u

三、怎樣避免產(chǎn)科醫(yī)療糾紛？

科學(xué)處理產(chǎn)程：卡孕栓卡孕栓是PGF2α的衍生物，具有使子宮平滑肌收縮的作用，栓劑給藥可直接到達作用部位，同時有部分可通過粘膜吸收入微循環(huán)，6--9°主要由尿中排出。

１．胎兒娩出后1mg，塞肛（深度不少于4cm）塞陰、口含

２．子癇前期（重度），妊娠糖尿病，嚴(yán)重內(nèi)科合并癥（如心肝腎功能不全，嚴(yán)重盆血