一、前言演講人2025-12-1601前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：讓患者從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”08總結(jié)目錄生理學(xué)奧秘探索：白血病生理影響課件01前言O(shè)NE前言作為在血液科工作了十二年的護(hù)理人員，我每天穿梭在病房與治療室之間，看著白血病患者因化療而脫落的頭發(fā)、因血小板減少而遍布四肢的瘀斑，聽(tīng)著他們說(shuō)“護(hù)士，我骨頭疼得睡不著”“今天又咳血了”……這些真實(shí)的病痛訴說(shuō)，讓我越來(lái)越深刻地意識(shí)到：白血病不僅是骨髓里異常細(xì)胞的“瘋狂增殖”，更是一場(chǎng)全身各系統(tǒng)被“連鎖破壞”的生理災(zāi)難。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師說(shuō)過(guò)一句話：“白血病患者的每個(gè)癥狀，都是異常血細(xì)胞在體內(nèi)‘搞破壞’的生理信號(hào)?！边@句話像一把鑰匙，打開(kāi)了我探索白血病生理影響的大門(mén)。從血常規(guī)里“爆表”的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，到患者活動(dòng)后氣喘吁吁的貧血體征；從反復(fù)發(fā)熱的感染灶，到突然意識(shí)模糊的顱內(nèi)出血——這些看似零散的臨床表現(xiàn)，實(shí)則是白血病細(xì)胞從“破壞造血”到“侵襲全身”的生理病理鏈條。前言今天，我想以一個(gè)臨床護(hù)理工作者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家一起揭開(kāi)白血病對(duì)人體生理影響的“神秘面紗”，更重要的是，探討如何通過(guò)系統(tǒng)護(hù)理幫助患者“對(duì)抗”這些生理?yè)p傷，重獲生命的希望。02病例介紹ONE病例介紹2023年3月，我們科室收治了一位讓我印象深刻的患者——25歲的小林。他是某互聯(lián)網(wǎng)公司的程序員，入職不到半年，原本計(jì)劃年底結(jié)婚。入院前2周，他開(kāi)始覺(jué)得“特別累”，爬兩層樓梯就喘得不行，以為是加班熬夜所致；接著發(fā)現(xiàn)手臂上有“莫名其妙的青斑”，刷牙時(shí)牙齦總出血；直到高熱39℃不退，才被同事送到急診。急診血常規(guī)結(jié)果讓所有人倒吸一口涼氣：白細(xì)胞計(jì)數(shù)89×10?/L（正常4-10×10?/L），其中原始細(xì)胞占68%；血紅蛋白65g/L（正常130-175g/L），血小板21×10?/L（正常100-300×10?/L）。骨髓穿刺涂片顯示：骨髓增生極度活躍，原始粒細(xì)胞占82%，POX染色陽(yáng)性——確診為急性髓系白血?。ˋML-M2型）。病例介紹入院時(shí)的小林，面色蒼白如紙，嘴唇?jīng)]有一絲血色，手臂和小腿布滿硬幣大小的瘀斑，說(shuō)話聲音虛弱得像“從喉嚨里擠出來(lái)的”。他攥著我的手問(wèn)：“護(hù)士，我是不是活不久了？”那一刻，我既心疼又堅(jiān)定——這個(gè)被白血病“攻擊”的年輕身體，需要我們用專(zhuān)業(yè)護(hù)理去“修復(fù)”每一處生理?yè)p傷。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)小林這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)方案的“第一步”。我們從生理、心理、社會(huì)支持三個(gè)維度展開(kāi)，像“拆解拼圖”一樣，還原白血病對(duì)他身體的全面影響。生理評(píng)估：從造血到全身的“連鎖破壞”血液系統(tǒng)核心損傷：貧血：血紅蛋白65g/L（重度貧血），表現(xiàn)為面色蒼白、甲床發(fā)紺、活動(dòng)后氣促（爬5步樓梯即需休息）、心率增快（靜息心率110次/分）。這是由于白血病細(xì)胞“擠占”骨髓空間，正常紅系造血被抑制，紅細(xì)胞生成減少。出血傾向：血小板21×10?/L（極重度減少），皮膚瘀斑（直徑2-5cm，壓之不褪色）、牙齦滲血（每日需用無(wú)菌棉球壓迫3-4次）、鼻腔少量出血（24小時(shí)內(nèi)發(fā)生2次）。血小板是止血的“主力軍”，數(shù)量銳減直接導(dǎo)致凝血功能障礙。感染風(fēng)險(xiǎn)：體溫38.5℃（弛張熱），咽后壁充血，肺部聽(tīng)診右肺底濕啰音，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌陽(yáng)性。白血病細(xì)胞抑制了中性粒細(xì)胞（當(dāng)時(shí)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.3×10?/L，屬于粒缺），而中性粒細(xì)胞是對(duì)抗細(xì)菌的“第一道防線”，缺乏時(shí)感染幾乎不可避免。生理評(píng)估：從造血到全身的“連鎖破壞”其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)：骨骼與關(guān)節(jié)：小林主訴“胸骨壓痛明顯”（按壓時(shí)疼痛評(píng)分6分），這是白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜及骨髓腔，導(dǎo)致壓力增高的典型表現(xiàn)。肝脾淋巴結(jié)腫大：腹部觸診可及脾肋下3cm（正常不可觸及），B超提示肝大（右葉斜徑14cm），這是白血病細(xì)胞在髓外增殖浸潤(rùn)的結(jié)果。中樞神經(jīng)系統(tǒng)“預(yù)警”：雖無(wú)頭痛、嘔吐等典型癥狀，但腰椎穿刺提示腦脊液壓力稍高（180mmH?O，正常80-180），細(xì)胞數(shù)5×10?/L（正常0-5），提示白血病細(xì)胞有“侵襲腦實(shí)質(zhì)”的潛在風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)評(píng)估：被疾病“打亂”的人生小林剛畢業(yè)參加工作，原本對(duì)未來(lái)充滿期待，突然的確診讓他陷入“震驚-否認(rèn)-恐懼”的情緒循環(huán)。他反復(fù)問(wèn)：“為什么是我？”“化療會(huì)不會(huì)讓我變傻？”“女朋友還會(huì)跟我結(jié)婚嗎？”夜間常因焦慮失眠（每日睡眠不足4小時(shí)）。家屬方面，父母從老家趕來(lái)，母親每天以淚洗面，父親則悄悄問(wèn)我：“我們家條件一般，這病得花多少錢(qián)？”經(jīng)濟(jì)壓力（預(yù)估首次誘導(dǎo)化療費(fèi)用15萬(wàn)）和對(duì)預(yù)后的未知，讓整個(gè)家庭處于“高壓”狀態(tài)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷0504020301通過(guò)上述評(píng)估，我們梳理出小林當(dāng)前最關(guān)鍵的5個(gè)護(hù)理問(wèn)題，這些問(wèn)題直接對(duì)應(yīng)白血病對(duì)生理功能的破壞，也決定了后續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)方向。體溫過(guò)高：與白血病細(xì)胞代謝亢進(jìn)、中性粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致感染（大腸埃希菌）有關(guān)。（依據(jù)：體溫38.5℃，血培養(yǎng)陽(yáng)性，中性粒細(xì)胞0.3×10?/L）活動(dòng)無(wú)耐力：與重度貧血（Hb65g/L）導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)。（依據(jù)：爬樓梯氣促、靜息心率增快、日常自理能力下降）有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少（PLT21×10?/L）、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁有關(guān)。（依據(jù)：皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻腔出血）焦慮：與疾病診斷的突然性、治療的不確定性及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后、失眠、情緒低落）護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏白血病治療（如化療、輸血）及自我護(hù)理（如預(yù)防感染、觀察出血）的相關(guān)知識(shí)。（依據(jù)：患者及家屬對(duì)化療副作用、感染預(yù)防措施不了解）05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“看得見(jiàn)、摸得著”的改變，措施則是“精準(zhǔn)打擊”生理?yè)p傷的“工具”。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體方案，核心是“修復(fù)生理功能、緩解癥狀、穩(wěn)定心理狀態(tài)”。體溫過(guò)高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常感染控制：遵醫(yī)囑予亞胺培南西司他丁鈉（針對(duì)大腸埃希菌）靜脈滴注，每8小時(shí)1次；每日2次口腔護(hù)理（生理鹽水+制霉菌素），預(yù)防繼發(fā)真菌感染；指導(dǎo)患者用1:5000高錳酸鉀溶液坐?。咳?次），避免肛周感染（粒缺患者的“高危區(qū)域”）。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予冰袋冷敷頸部、腋窩（避開(kāi)腹部，防腹瀉），每30分鐘更換位置；溫水擦浴（水溫32-34℃），重點(diǎn)擦拭大血管走行處（肘窩、腘窩）。禁用酒精擦?。ū苊庋軘U(kuò)張加重出血）。監(jiān)測(cè)與記錄：每2小時(shí)測(cè)體溫1次，記錄熱型（小林為弛張熱，提示感染未控制）；觀察有無(wú)新感染灶（如咳嗽、尿痛），每日檢查口腔黏膜（有無(wú)潰瘍）、肛周（有無(wú)紅腫）。123體溫過(guò)高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（二）活動(dòng)無(wú)耐力：1周內(nèi)活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，能獨(dú)立完成進(jìn)食、如廁等日?；顒?dòng)休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（Hb＜70g/L）以臥床休息為主，協(xié)助翻身（每2小時(shí)1次）防壓瘡；當(dāng)Hb升至80g/L以上時(shí)，指導(dǎo)“漸進(jìn)式活動(dòng)”——從床邊坐起（每次10分鐘）→扶床行走（5米/次）→室內(nèi)慢走（10米/次），每次活動(dòng)后監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率20次/分）。輸血護(hù)理：輸注濃縮紅細(xì)胞2U（需溫至37℃），輸血前15分鐘慢滴（15滴/分），觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）；輸血后復(fù)查Hb（目標(biāo)升至80g/L），評(píng)估活動(dòng)耐力改善情況。營(yíng)養(yǎng)支持：制定“高鐵+高蛋白”飲食（如瘦肉粥、紅棗枸杞湯、雞蛋羹），避免生冷（防腸道感染）；口服維生素B??、葉酸（促進(jìn)紅細(xì)胞生成），同時(shí)補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)鐵吸收）。體溫過(guò)高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（三）有出血的危險(xiǎn)：7天內(nèi)無(wú)新增皮膚瘀斑，無(wú)牙齦、鼻腔活動(dòng)性出血預(yù)防出血：用軟毛牙刷刷牙（禁用牙簽），牙齦滲血時(shí)予冰鹽水漱口（收縮血管）；鼻腔干燥時(shí)涂液體石蠟（防黏膜破裂），勿用力擤鼻；避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖，保持大便通暢）；穿寬松棉質(zhì)衣物（減少摩擦），修剪指甲（防抓撓皮膚）。出血觀察：每4小時(shí)檢查皮膚瘀斑數(shù)量、大?。ㄓ涗浽谧o(hù)理單上）；觀察尿液（有無(wú)血尿）、大便（有無(wú)黑便，提示消化道出血）；監(jiān)測(cè)PLT（目標(biāo)升至50×10?/L以上），低于20×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注單采血小板。應(yīng)急處理：若出現(xiàn)鼻腔大出血（如血液從后鼻孔流入咽部），立即用膨脹海綿填塞，取半坐臥位，冰敷前額；若患者突然頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊（警惕顱內(nèi)出血），立即通知醫(yī)生，予甘露醇降顱壓，保持呼吸道通暢。體溫過(guò)高：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常（四）焦慮：3天內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分從65分降至50分以下），能配合治療心理疏導(dǎo)：每天留出15分鐘“一對(duì)一談話”，用通俗語(yǔ)言解釋白血病（“骨髓里長(zhǎng)了‘壞種子’，化療就是‘除草劑’，殺死壞種子后，好細(xì)胞會(huì)重新長(zhǎng)出來(lái)”）；分享成功病例（如本科室一位28歲AML患者，經(jīng)化療+移植后已無(wú)病生存5年）。家屬支持：?jiǎn)为?dú)與小林父母溝通，強(qiáng)調(diào)“家屬的情緒穩(wěn)定是患者最大的支撐”，指導(dǎo)他們?cè)诨颊呙媲啊岸鄡A聽(tīng)、少抱怨”；聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慈善救助（最終獲得5萬(wàn)元援助，緩解經(jīng)濟(jì)壓力）。放松訓(xùn)練：教小林“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），每日3次，每次5分鐘；播放輕音樂(lè)（如《雨的印記》），幫助夜間入睡（配合耳穴壓豆貼神門(mén)、心穴）。知識(shí)缺乏：1周內(nèi)掌握感染預(yù)防、出血觀察及化療配合要點(diǎn)個(gè)性化宣教：用“圖文手冊(cè)+示范”講解感染預(yù)防（如手衛(wèi)生“七步洗手法”、戴口罩的正確方法）；用“模擬場(chǎng)景”演示出血觀察（如“如果發(fā)現(xiàn)大便變黑、尿液變紅，要立即按呼叫鈴”）；用“化療藥物卡片”介紹常見(jiàn)副作用（如阿糖胞苷可能引起惡心，柔紅霉素可能影響心臟）及應(yīng)對(duì)措施（如惡心時(shí)吃蘇打餅干，避免空腹）。反饋式提問(wèn)：宣教后問(wèn)小林：“如果明天你要去做檢查，應(yīng)該怎么保護(hù)自己？”他答：“戴口罩，不和咳嗽的人說(shuō)話，回來(lái)先洗手?！贝_認(rèn)掌握后再簽字。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理白血病治療過(guò)程中，最危險(xiǎn)的不是疾病本身，而是“雪上加霜”的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥是生理?yè)p傷的“升級(jí)版”，需要我們“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。感染：粒缺期的“致命威脅”小林化療后第7天，中性粒細(xì)胞降至0（粒缺期），體溫驟升至39.5℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳黃痰。這是典型的“粒缺伴發(fā)熱”，若不及時(shí)控制，可能發(fā)展為膿毒癥、感染性休克。觀察要點(diǎn)：每小時(shí)測(cè)體溫、血壓、心率（感染性休克早期表現(xiàn)為血壓下降、心率＞130次/分）；聽(tīng)診雙肺呼吸音（有無(wú)濕啰音）；檢查口腔（有無(wú)白膜，提示真菌感染）、肛周（有無(wú)膿腫）。護(hù)理措施：立即抽血做血培養(yǎng)（雙側(cè)、雙瓶），30分鐘內(nèi)予廣譜抗生素（如美羅培南）靜脈滴注；予物理降溫（冰毯機(jī)），維持體溫＜39℃（高熱增加氧耗，加重貧血）；嚴(yán)格保護(hù)性隔離（限制探視，醫(yī)護(hù)人員接觸前戴口罩、手套）；每日空氣消毒2次（紫外線照射30分鐘）。出血：血小板“低谷期”的“隱形炸彈”No.3化療后第10天，小林的血小板降至8×10?/L（“最低谷”），突然主訴“頭痛得像要炸開(kāi)”，伴嘔吐（非噴射性）。這是顱內(nèi)出血的“預(yù)警信號(hào)”，若不及時(shí)處理，可能迅速昏迷甚至死亡。觀察要點(diǎn)：密切觀察意識(shí)狀態(tài)（有無(wú)嗜睡、煩躁）、瞳孔（是否等大等圓）、肢體活動(dòng)（有無(wú)一側(cè)無(wú)力）；詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)“視物模糊、耳鳴”（提示眼底或內(nèi)耳出血）；監(jiān)測(cè)PLT（每12小時(shí)1次）、凝血功能（PT、APTT）。護(hù)理措施：立即讓患者絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)（防嘔吐物誤吸）；遵醫(yī)囑快速輸注單采血小板2個(gè)治療量（30分鐘內(nèi)輸完）；予甘露醇125ml快速靜滴（15-20分鐘內(nèi)）降顱壓；保持環(huán)境安靜（減少刺激），避免用力排便（必要時(shí)予開(kāi)塞露）。No.2No.1化療副作用：“殺敵一千，自損八百”的生理挑戰(zhàn)小林使用柔紅霉素（蒽環(huán)類(lèi)藥物）后，出現(xiàn)心悸、胸悶，心電圖提示ST段壓低；使用阿糖胞苷后，惡心、嘔吐劇烈（24小時(shí)內(nèi)嘔吐8次），血鉀降至3.0mmol/L（正常3.5-5.5）。觀察要點(diǎn)：心臟毒性：監(jiān)測(cè)心率、心律（每4小時(shí)1次），化療前查心臟彩超（LVEF＞50%才能用藥），累計(jì)劑量不超過(guò)550mg/m2（防不可逆心肌損傷）。胃腸道反應(yīng)：記錄嘔吐次數(shù)、量及性質(zhì)（有無(wú)咖啡樣物，提示上消化道出血），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）。骨髓抑制：化療后第7-14天是骨髓抑制期，需每日查血常規(guī)（WBC、Hb、PLT），做好感染、出血預(yù)防。化療副作用：“殺敵一千，自損八百”的生理挑戰(zhàn)護(hù)理措施：心臟保護(hù)：予輔酶Q10口服（營(yíng)養(yǎng)心?。?，控制輸液速度（＜30滴/分），避免加重心臟負(fù)擔(dān)；止吐護(hù)胃：化療前30分鐘予帕洛諾司瓊（長(zhǎng)效止吐藥）靜推，嘔吐后用生理鹽水漱口，予清淡飲食（小米粥、蒸蛋），少量多餐；補(bǔ)鉀治療：遵醫(yī)囑予10%氯化鉀15ml加入5%葡萄糖500ml中靜滴（濃度＜0.3%），同時(shí)口服氯化鉀緩釋片（餐后服用，防胃腸刺激）。07健康教育：讓患者從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”O(jiān)NE健康教育：讓患者從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”出院前，小林的血常規(guī)已基本恢復(fù)（WBC5.2×10?/L，Hb105g/L，PLT120×10?/L），即將進(jìn)入鞏固化療階段。這時(shí)候的健康教育，是幫助他“回家后也能打勝仗”的關(guān)鍵。疾病知識(shí)：打破“未知恐懼”用“漫畫(huà)手冊(cè)”講解白血病治療階段（誘導(dǎo)緩解→鞏固強(qiáng)化→維持治療），強(qiáng)調(diào)“完全緩解≠治愈”（需完成4-6個(gè)療程鞏固化療），但“規(guī)范治療可使AML5年生存率達(dá)40%-50%”（根據(jù)ELN危險(xiǎn)分層，小林屬于中危組，預(yù)后較好）。用藥指導(dǎo)：“按時(shí)按量”就是“保命符”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)口服藥（如甲氨蝶呤維持治療時(shí)）的服用時(shí)間（每周四晨起空腹）、劑量（5mg/次），不可自行增減；化療間歇期需用升白片（如地榆升白片）、生血寶顆粒（改善貧血），定期復(fù)查血常規(guī)（每周2次）。自我監(jiān)測(cè)：“身體的小信號(hào)”不能忽視教會(huì)小林“每日三查”：01查體溫：早晚各測(cè)1次，＞37.5℃立即就診（粒缺期感染進(jìn)展極快）；02查出血：看皮膚（有無(wú)新瘀斑）、牙齦（有無(wú)滲血）、大便（有無(wú)黑便）、尿液（有無(wú)血尿）；03查癥狀：有無(wú)頭痛、骨痛加重、呼吸困難（提示疾病復(fù)發(fā)或浸潤(rùn)）。04生活方式：“細(xì)節(jié)決定成敗”飲食：高蛋白（魚(yú)、蝦、雞蛋）、高維生素（新鮮蔬菜，需煮熟），避免生冷（如刺身、沙拉）、堅(jiān)硬（如堅(jiān)果