一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：群體傷急救護(hù)理課件前言01前言我在急診護(hù)理崗位上干了15年，見過太多突發(fā)狀況。但至今難忘2021年那場暴雨后的連環(huán)車禍——3輛大貨車與7輛轎車在高速連環(huán)相撞，23名傷員被送進(jìn)我們醫(yī)院。那天的急救現(xiàn)場，我站在搶救室門口，看著推床像潮水般涌進(jìn)來，心電監(jiān)護(hù)儀的警報聲、家屬的哭喊聲、醫(yī)護(hù)的指令聲交織成一片。那一刻我深刻意識到：群體傷急救不是“一個人的戰(zhàn)斗”，而是需要精準(zhǔn)的評估、快速的協(xié)作和人性化的護(hù)理——這正是急救醫(yī)學(xué)中最考驗功底的“關(guān)鍵技能”。群體傷（MassCasualtyIncident,MCI）指短時間內(nèi)因同一事件導(dǎo)致3人及以上受傷或死亡的情況，常見于交通事故、自然災(zāi)害、公共安全事件等。這類事件的特殊性在于：傷情復(fù)雜（可能合并多發(fā)傷、復(fù)合傷）、傷員數(shù)量大（超出常規(guī)醫(yī)療資源負(fù)荷）、現(xiàn)場環(huán)境危險（如火災(zāi)、二次事故風(fēng)險）、心理沖擊強(qiáng)（傷員及家屬易出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)）。而護(hù)理作為急救鏈條中最前沿、最持續(xù)的角色，從現(xiàn)場分檢到轉(zhuǎn)運(yùn)、從搶救到康復(fù)，每個環(huán)節(jié)都直接影響患者預(yù)后。前言今天，我想以那場高速車禍的急救護(hù)理全程為例，和大家分享群體傷急救中的核心護(hù)理邏輯——不是機(jī)械的操作流程，而是“以患者為中心”的動態(tài)評估、分層干預(yù)與人文關(guān)懷。病例介紹02病例介紹2021年7月12日14:30，我院急救中心接到120指揮中心通報：G15高速K320段因暴雨路滑發(fā)生連環(huán)車禍，初步統(tǒng)計23名傷員，其中5人意識不清，3人有活動性出血。15:00，首批8名傷員抵達(dá)我院急診科，隨后每10分鐘陸續(xù)送達(dá)剩余15人，最后一名傷員于16:20入院。傷員年齡分布：18-65歲，以貨車司機(jī)（7人）、私家車乘客（12人）、行人（4人）為主；主要傷情：多發(fā)骨折（11例，其中3例開放性骨折）、顱腦損傷（5例，2例硬膜外血腫）、胸腹部閉合傷（4例，1例脾破裂）、軟組織挫裂傷（3例）；合并癥：2名老年患者有高血壓病史，1名孕婦（孕28周）出現(xiàn)宮縮?，F(xiàn)場反饋：事故發(fā)生后，高速交警5分鐘內(nèi)封鎖現(xiàn)場，消防人員10分鐘內(nèi)完成破拆，部分輕傷者已自行開展自救（如用衣物加壓包扎出血部位）。但因暴雨持續(xù)，現(xiàn)場存在漏電（一輛貨車電池破損）、燃油泄漏（可能引發(fā)二次燃燒）風(fēng)險。護(hù)理評估03護(hù)理評估群體傷護(hù)理的第一步，是“動態(tài)、分層、多維度”的評估——這不是一次性的“檢查”，而是貫穿急救全程的“觀察-判斷-調(diào)整”循環(huán)?，F(xiàn)場初評：安全與資源的“第一關(guān)”我作為急診護(hù)理組長，14:45隨急救車抵達(dá)現(xiàn)場時，首先要做的不是沖上去救人，而是“環(huán)境評估”：暴雨導(dǎo)致地面濕滑，一輛貨車側(cè)翻后油箱漏油，氣味刺鼻；另一輛轎車引擎蓋冒煙，有起火風(fēng)險；部分傷員被卡在變形的車內(nèi)，肢體被金屬擠壓。此時，我立即與消防、交警溝通：“先控制危險源！漏油區(qū)域50米內(nèi)禁止明火，引擎冒煙車輛需立即斷電；同時用防水擋板隔離漏電區(qū)域?！边@一步是為了保障救援者與傷員的安全——沒有安全的環(huán)境，任何急救都是空談。傷情分檢：用“START評估法”快速分類群體傷最棘手的是“資源有限”，必須在最短時間內(nèi)區(qū)分“致命傷”與“非致命傷”，優(yōu)先搶救“可挽救的生命”。我們采用START（SimpleTriageandRapidTreatment）評估法，對23名傷員進(jìn)行分檢：紅色標(biāo)簽（立即搶救）：呼吸＞30次/分或＜10次/分（提示呼吸衰竭）、無法完成“舉手-握拳”指令（提示意識障礙）、橈動脈搏動消失（提示休克）。本例中5名意識不清者、1名脾破裂患者、1名孕婦（宮縮頻繁伴陰道出血）被標(biāo)記為紅色，共7人。黃色標(biāo)簽（延遲處理）：呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，但有開放性骨折（需防感染）、硬膜外血腫（需密切觀察意識變化）等潛在風(fēng)險。本例中11名傷員屬此類。綠色標(biāo)簽（輕傷）：僅有軟組織挫傷或輕度擦傷，能自行行走或簡單處理后可離院。本例中5名傷員屬此類。個體化深度評估：細(xì)節(jié)決定生死分檢后，針對紅色標(biāo)簽傷員需立即進(jìn)行“二次評估”，重點(diǎn)關(guān)注“致命傷”：比如那名脾破裂患者，我觸診其左上腹有壓痛反跳痛，叩診移動性濁音陽性（提示腹腔內(nèi)出血），結(jié)合血壓85/50mmHg、心率120次/分（休克早期），立即標(biāo)記“腹腔內(nèi)出血待查”；孕婦的宮縮頻率2分鐘/次，胎心165次/分（正常110-160），提示胎兒窘迫，需緊急聯(lián)系產(chǎn)科會診。而黃色標(biāo)簽的開放性骨折患者，我發(fā)現(xiàn)其中1例小腿傷口有泥沙嵌入，需警惕破傷風(fēng)；另1例老年患者（高血壓病史）主訴頭痛，雖意識清楚，但雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），需每15分鐘監(jiān)測一次血壓（初始160/95mmHg），防止顱內(nèi)壓升高。心理狀態(tài)評估：被忽視的“隱性創(chuàng)傷”群體傷中，傷員和家屬的心理創(chuàng)傷往往比身體傷痛更持久。我注意到一名年輕女孩（綠色標(biāo)簽）坐在墻角發(fā)抖，反復(fù)說“我看到血從他頭上流下來”——這是典型的急性應(yīng)激反應(yīng)（ASD）；而脾破裂患者的妻子攥著我的白大褂哭：“他昨天還說要給孩子過生日……”，焦慮指數(shù)爆表。這些心理狀態(tài)評估，為后續(xù)的心理護(hù)理提供了依據(jù)。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：首優(yōu)診斷：危及生命的生理紊亂010203有效循環(huán)血容量不足（與腹腔內(nèi)出血、開放性骨折出血有關(guān)）：目標(biāo)血壓＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（提示休克）。氣體交換受損（與胸部損傷、意識障礙導(dǎo)致的舌后墜有關(guān)）：表現(xiàn)為血氧飽和度＜90%，呼吸淺快或不規(guī)則。潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）（與嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克導(dǎo)致的組織灌注不足有關(guān)）。中優(yōu)診斷：影響康復(fù)的功能性問題030201急性疼痛（與骨折、軟組織損傷有關(guān)）：VAS評分（視覺模擬評分）≥6分（10分為劇痛）。皮膚完整性受損（與開放性傷口、擠壓傷有關(guān)）：傷口污染程度（本例中3例為Ⅲ度污染，即有壞死組織或異物）。有感染的風(fēng)險（與開放性傷口、免疫力下降有關(guān)）：白細(xì)胞計數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。次優(yōu)診斷：心理與社會支持需求焦慮/恐懼（與創(chuàng)傷經(jīng)歷、對預(yù)后的不確定有關(guān)）：SAS（焦慮自評量表）評分≥50分。知識缺乏（與缺乏創(chuàng)傷后康復(fù)知識有關(guān)）：如不了解“為什么不能過早活動骨折部位”。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施群體傷護(hù)理的核心是“分層干預(yù)”——紅色標(biāo)簽傷員“救命優(yōu)先”，黃色標(biāo)簽“防惡化優(yōu)先”，綠色標(biāo)簽“安撫與教育優(yōu)先”。紅色標(biāo)簽：以“黃金1小時”為生命線目標(biāo)：2小時內(nèi)糾正休克，維持血氧飽和度≥95%，防止MODS。措施：快速補(bǔ)液：脾破裂患者入院時血壓80/45mmHg，立即建立2條靜脈通道（一條外周靜脈，一條中心靜脈），先快速輸注乳酸林格液1000ml（晶膠比2:1），同時配血準(zhǔn)備輸注紅細(xì)胞懸液。注意監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O，避免補(bǔ)液過量導(dǎo)致肺水腫。氣道管理：意識不清的顱腦損傷患者，取側(cè)臥位防止舌后墜，予高流量吸氧（6-8L/min），血氧仍＜90%者立即氣管插管（本例中2例插管）。多學(xué)科協(xié)作：孕婦由產(chǎn)科醫(yī)生評估后，予硫酸鎂抑制宮縮（首劑4g靜脈推注，維持1-2g/h），同時監(jiān)測胎心（30分鐘后胎心降至145次/分，轉(zhuǎn)危為安）；脾破裂患者在補(bǔ)液同時，聯(lián)系外科準(zhǔn)備急診手術(shù)（30分鐘后進(jìn)手術(shù)室）。黃色標(biāo)簽：以“動態(tài)觀察”為核心目標(biāo)：48小時內(nèi)無感染跡象，疼痛評分≤4分，無病情惡化。措施：傷口處理：開放性骨折患者的傷口用生理鹽水+3%過氧化氫沖洗（減少厭氧菌感染），清除可見異物，覆蓋無菌敷料，延遲縫合（避免閉合性感染）。疼痛管理：予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注（非甾體類抗炎藥，避免影響凝血），每4小時評估VAS評分（1小時后從8分降至3分）。病情監(jiān)測：老年高血壓患者每15分鐘測血壓（2小時后穩(wěn)定在135/85mmHg），每小時評估意識（GCS評分維持15分，無惡化）；硬膜外血腫患者每30分鐘觀察瞳孔（雙側(cè)等大等圓，直徑3-4mm），警惕腦疝（本例中無變化）。綠色標(biāo)簽：以“心理安撫+健康教育”為重點(diǎn)目標(biāo)：24小時內(nèi)焦慮評分≤40分，掌握基礎(chǔ)創(chuàng)傷護(hù)理知識。措施：心理支持：年輕女孩拒絕離開搶救室，我搬了把椅子坐在她旁邊：“我知道你現(xiàn)在很害怕，但你已經(jīng)安全了。能和我說說剛才發(fā)生了什么嗎？”她哭著說完后，我遞給她溫水：“你做得很好，還能自己走過來，這說明你很堅強(qiáng)?！蓖瑫r聯(lián)系心理科會診（當(dāng)天下午進(jìn)行危機(jī)干預(yù)）。健康教育：給輕傷者發(fā)放《創(chuàng)傷后自我護(hù)理手冊》，重點(diǎn)講解：“開放性傷口不要用臟布擦，每天用碘伏消毒2次；如果出現(xiàn)傷口紅腫、發(fā)熱，要立即回來；骨折患者即使打了石膏，也不能負(fù)重走路?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理群體傷中，并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。休克：最常見的“隱形殺手”脾破裂患者術(shù)后返回ICU時，血壓95/60mmHg，心率105次/分，尿量30ml/h（正?！?.5ml/kg/h）。我每小時記錄CVP（6cmH?O）、乳酸（2.5mmol/L，正常＜2），發(fā)現(xiàn)2小時后乳酸升至3.2mmol/L，提示組織灌注仍不足。立即報告醫(yī)生，追加輸注血漿200ml，3小時后乳酸降至2.1mmol/L，尿量增至45ml/h。擠壓綜合征：被忽視的“肌肉殺手”一名貨車司機(jī)被卡在車內(nèi)3小時，右下肢腫脹、皮膚發(fā)紺，查肌酸激酶（CK）12000U/L（正常＜175），提示擠壓綜合征風(fēng)險。我立即抬高患肢（高于心臟20cm），禁止按摩（防止肌紅蛋白入血），予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注（堿化尿液，預(yù)防腎損傷），每2小時監(jiān)測尿量、尿色（尿液漸清，未出現(xiàn)醬油色）。感染：開放性傷口的“頭號敵人”1例開放性骨折患者術(shù)后第3天，傷口周圍紅腫、滲液，體溫38.5℃，查白細(xì)胞14×10?/L，CRP80mg/L（正常＜10）。我立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），遵醫(yī)囑予頭孢呋辛2g靜脈滴注q8h，每天2次用生理鹽水+慶大霉素沖洗傷口（3天后紅腫消退，體溫正常）。心理創(chuàng)傷：可能伴隨終身的“陰影”年輕女孩在事件后1個月復(fù)診時，仍有入睡困難、噩夢（診斷為PTSD，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）。我聯(lián)系心理科為她制定長期干預(yù)計劃（認(rèn)知行為療法+藥物輔助），并定期電話隨訪：“今天有沒有哪一刻感覺好點(diǎn)？”——這種持續(xù)的關(guān)注，比單純的身體護(hù)理更能幫助她重建生活信心。健康教育07健康教育群體傷的健康教育要“分階段、分對象”，既要教會傷員自我護(hù)理，也要提升公眾的急救意識。傷員及家屬：急性期與恢復(fù)期的“必修課”急性期（入院24小時內(nèi)）：重點(diǎn)講“配合治療”。比如對脾破裂患者的妻子：“他現(xiàn)在需要絕對臥床，您幫他翻身時動作要輕，避免牽拉傷口；如果他說傷口很痛，要及時按呼叫鈴，我們會調(diào)整止痛藥?！被謴?fù)期（出院前）：重點(diǎn)講“康復(fù)與復(fù)診”。比如對開放性骨折患者：“石膏固定4-6周，期間不能踩地，每天做腳趾的屈伸運(yùn)動（防肌肉萎縮）；術(shù)后2周來拆線下次復(fù)查；如果出現(xiàn)石膏松動、肢體麻木，馬上回來?！惫姡簭摹氨粍邮軅钡健爸鲃幼跃取?1我們聯(lián)合社區(qū)開展“群體傷自救互救”培訓(xùn)，重點(diǎn)教“黃金4分鐘”技能：呼救：明確告知120“事故地點(diǎn)、傷員數(shù)量、主要傷情”（比如“高速K320段，5人不能動，2人有大出血”）。止血：用干凈衣物直接按壓傷口（不要用繩子勒緊，會損傷神經(jīng)）；固定：用木板或硬紙板固定骨折部位（避免移動加重?fù)p傷）；43總結(jié)08總結(jié)那場高速車禍的急救，讓我對群體傷護(hù)理有了更深的理解：它不僅是“快速操作”，更是“精準(zhǔn)評估”；不僅是“挽救