抗NMDA受體腦炎病人的護理抗ＮＭＤＡ受體腦炎是一種自身免疫性腦炎，在２００７年于此類病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受體（Ｎ－ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ－ａｓｐａｒｔａｔｅｒｅｃｅｐｔｏｒ-ＮＭＤＡ）抗體，并提出了抗ＮＭＤＡ受體腦炎的診斷，具體病因及發(fā)病機制尚不明確。ＮＭＤＡ受體是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽離子通道，與學習、記憶和精神行為密切相關。其臨床表現(xiàn)包括精神異常、意識障礙、異常運動和自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇發(fā)作等。其中疾病早期出現(xiàn)中樞性通氣功能障礙為其突出的臨床特征，腦脊液抗ＮＭＤＡ抗體陽性可確診［1］?？梗危停模潦荏w腦炎可見于任何年齡段，以年輕女性多見（約９１％），約５９％的病人伴有腫瘤，多為成熟型卵巢畸胎瘤［2］。該病病人治療過程長、病死率及病殘率高，護理難度及強度均很大。１、病例介紹【例1】病人均為年輕男性，年齡１５歲～２２歲，既往體健。左側肢體麻木２０余天，發(fā)作性抽搐１０ｄ，言行紊亂１ｄ入住我院精神科，入院前２０ｄ病人出現(xiàn)頭痛，左側肢體每次麻木數(shù)秒后緩解，病人及家屬未引起重視，１０ｄ前病人突然倒地，呼之不應伴肢體抽動，以癲癇在外院治療５ｄ后出現(xiàn)精神癥狀遂入我院。頭顱增強ＭＲＩ、胸部Ｘ線片、心電圖及腦電圖未見異常，腹部ＣＴ未見異常，２次血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)均未見異常，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、感染科會診考慮腦炎后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，予阿昔洛韋抗病毒、德巴金抗癲癇、補充Ｂ族維生素、營養(yǎng)支持等治療。入院２周后，血清及腦脊液標本送至北京協(xié)和醫(yī)院檢測后提示：血清抗ＮＭＤＡＲ抗體和腦脊液抗ＮＭＤＡＲ抗體呈陽性，考慮為抗Ｎ－甲基－Ｄ天門冬氨酸受體腦炎，予人免疫球蛋白１７．５ｇ靜脈輸注５ｄ后，病人情況好轉(zhuǎn)能簡單對話，自行下地行走，但夜間較興奮，表現(xiàn)為陣發(fā)性亢奮，經(jīng)我院精神科會診后考慮為器質(zhì)性精神障礙，加用抗精神癥狀藥物，病情穩(wěn)定后出院?！纠?】病人為年輕男性，年齡２２歲，既往體健。于入院前１４ｄ出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，煩躁不安，頭痛、頭暈。發(fā)病時體溫均＞３８℃。發(fā)?。敝芎蟪霈F(xiàn)精神改變、四肢僵硬屈曲、牙關緊咬、口唇發(fā)紺等癥狀。當?shù)蒯t(yī)院行頭顱ＣＴ未見明顯異常，于外院給予阿昔洛韋等抗感染治療，癥狀無改善。于外院行氣管插管后轉(zhuǎn)入我院急診科。入院后出現(xiàn)全身陣發(fā)性抽搐，行腰椎穿刺，腦脊液生化檢查結果正常，墨汁、抗酸染色均為陰性。免疫組化６項：ＮＭＤＡ－Ｒ－Ａｂ（＋），確診為抗ＮＭＤＡ受體腦炎。為進一步治療收入急診監(jiān)護病房。病人于入院１周后行床旁氣管切開，術后給予呼吸機輔助呼吸，同步間歇指令通氣模式（ＳＩＭＶ）＋自主呼吸（ＰＳ）。主要治療方案：丙種球蛋白２０ｇ、甲強龍８０ｍｇ，每天１次，并給予抗感染、抗癲癇、脫水降顱壓治療及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，篩查腫瘤相關性因素。護理上予以相應的氣道管理、脫機護理、癲癇期護理、用藥護理、基礎護理及心理護理，病人意識轉(zhuǎn)清，使用機械通氣病人于入院第５５天成功脫離呼吸機，氣管切開處接氧氣，吸氧濃度２Ｌ／ｍｉｎ，脈搏血氧飽和度（ＳｐＯ２）＞９６％。病人住院期間未發(fā)生氣管切開管路脫出、壓瘡、下肢靜脈血栓（ＤＶＴ）等并發(fā)癥。監(jiān)護室治療、護理６４ｄ后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。２、護理２．１氣道管理由于病人咳痰能力差，自主呼吸微弱，機械通氣是維持病人生命體征的重要措施，保持病人氣道通暢尤為重要。加之病人吞咽功能差，為避免口咽部大量分泌物聚集在氣管切開套管氣囊上，我們?yōu)椴∪诉x擇了可持續(xù)氣囊上吸引的氣管切開套管，從而有效降低了呼吸機相關性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生。護理中應注意：①妥善固定氣管切開套管，保證套管位置居中，系帶松緊度以頸后皮膚和系帶之間可伸入一橫指為宜，系帶固定情況應每４ｈ檢查１次。②氣囊上方引流口持續(xù)接負壓吸引，調(diào)節(jié)壓力為７０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。每隔２ｈ用０．９％氯化鈉溶液２０ｍＬ經(jīng)氣囊上方引流口進行沖洗并抽出沖洗液，觀察沖洗液的顏色及形狀，如有渾濁應繼續(xù)沖洗，直至沖洗液清澈為止。氣囊壓力維持在２５ｃｍＨ２Ｏ～３０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），每４ｈ用壓力表檢查１次氣囊壓力，及時發(fā)現(xiàn)壓力不足并補注氣量，這樣既能有效減少機械通氣相關性肺炎的發(fā)生，又能保證足夠的通氣量。動態(tài)的氣囊壓力監(jiān)測也可防止由于壓力持續(xù)過大造成局部氣管黏膜受壓壞死［3］。③氣管切開口周圍定時換藥，每天２次，觀察有無局部出血、滲出等現(xiàn)象。保持局部干燥，減少分泌物在局部聚集增加感染幾率，如分泌物較多應增加換藥次數(shù)［4］。④呼吸機管路妥善固定于支架上，并保持呼吸機管路通暢，避免打折及受壓，保持冷凝水集水罐位于呼吸機管路最低位置，避免管路內(nèi)積水，影響通氣量。⑤抬高床頭３０°，遵醫(yī)囑使用０．９％氯化鈉溶液霧化吸入稀釋痰液，以免痰液黏稠堵塞氣道。根據(jù)病人的痰鳴音、氣道壓、血氧飽和度等情況合理選擇吸痰時機。病人住院期間未發(fā)生ＶＡＰ，未發(fā)生痰痂堵塞氣道及切口感染。［4］何山，蔡萍．腦外傷患者氣管切開術后呼吸道感染致病菌的監(jiān)測與護理干預［Ｊ］．中華現(xiàn)代護理雜志，２０１２，１８（３２）：３９１２－３９１４．［5］寧獻芬，劉海麗．經(jīng)纖維支氣管鏡治療重癥肺部感染２５８例的護理體會［Ｊ］．微創(chuàng)醫(yī)學，２０１０，５（３）：３１１－３１２．［6］芮祖琴，高學蘭，陳尚華．氣管切開患者脫機采用文丘里聯(lián)合伺服型加熱濕化器濕化給氧的效果［Ｊ］．臨床護理雜志，２０１４，１３（５）：７２－７３．［7］劉娟麗，王莉．抗ＮＭＤＡ受體腦炎新進展［Ｊ］．中風與神經(jīng)疾病雜志，２０１２，２９（２）：１．［8］周晶，秦新月．抗ＮＭＤＡＲ抗體腦炎研究進展［Ｊ］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，２０１１，１４（１７）：８４－８６．［9］ＤａｌｍａｕＪ，ＬａｎｃａｓｔｅｒＥ，Ｍａｒｔｉｎｅｚ－ＨｅｒｎａｎｄｅｚＥ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅ－ｒｉｅｎｃｅａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎｔｉ－ＮＭＤＡＲｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ［Ｊ］