《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》更新及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防品種選擇近日，國家衛(wèi)計委辦公廳等部門正式發(fā)布《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）。2004年版的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》同時被廢止。2015版《指導(dǎo)原則》與2004版具體變更內(nèi)容如下。表1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）變更內(nèi)容項目2015年版2004年版抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細菌、真菌性感染依據(jù)；刪除“門診病人可根據(jù)病情藥開展藥敏工作”。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷細菌性感染。抗菌藥物經(jīng)驗性治療增加“對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步治療措施”；刪除舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個注釋。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。非手術(shù)預(yù)防預(yù)防用藥基本原則進一步將預(yù)防用藥目的明確為“預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染”，并與預(yù)防用藥基本原則區(qū)分開來。僅提出內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥的原則，包括預(yù)防用藥的對象、時間、人群等，主要是用于患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染引起的感染，可能有效。非手術(shù)預(yù)防用藥指征1.心衰、昏迷和休克等患者，“不應(yīng)用”預(yù)防類抗菌藥物。2.將不適應(yīng)的范圍進一步擴大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。3.對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案提出明確的預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案。心衰、昏迷和休克等患者，“不宜常規(guī)使用”預(yù)防類抗菌藥物。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用強調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。考慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染的高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。包括術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染?？咕幬镌趪中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用的給藥方案開始給藥改為“在皮膚、粘膜切口前0.5~1h”內(nèi)或麻醉開始時；術(shù)中追加一次抗菌藥物的條件改為“手術(shù)時間超過3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml”；明確提出“過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加”。開始給藥時間為“術(shù)前0.5~2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。書中追加一次抗菌藥物的條件為“手術(shù)時間超過3h，或是雪亮大于1500ml”抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇在2009年38號文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類型更加全面，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術(shù)類型進行更為詳細的區(qū)分。詳見表1。僅提出需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，但未給出詳細具體的推薦。經(jīng)驗性抗菌藥物治療原則相比2004年版，2015年版根據(jù)新的臨床指南等詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加細化初始經(jīng)驗治療的藥物選擇?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指征1.2015年版首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時，需抗生素聯(lián)合用藥。2.2015年版同時也將2004年版“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥重癥感染”這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除。外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長，污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫力低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖胺類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢