流行性腦脊髓膜炎合并青霉素個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，12歲，學(xué)生，因“發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，皮膚瘀斑1天”于2025年3月15日09:00急診入院。患者籍貫為某省流行性腦脊髓膜炎高發(fā)地區(qū)，近期學(xué)校內(nèi)有類似病例報告。既往體健，無藥物過敏史，按國家免疫規(guī)劃接種疫苗，否認(rèn)傳染病接觸史，家族中無遺傳性疾病史。（二）入院病情描述患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以額部及枕部為主，程度較重，影響睡眠。隨后出現(xiàn)嘔吐，為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐4次，無咖啡樣物質(zhì)。1天前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)下肢皮膚出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，直徑約2-5mm，壓之不褪色，逐漸增多并蔓延至軀干。家屬遂緊急送至我院急診，急診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例91.2%，C反應(yīng)蛋白185mg/L，降鈣素原12.3ng/ml。腰椎穿刺檢查示腦脊液外觀渾濁，壓力280mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1500×10?/L，中性粒細(xì)胞比例92%，蛋白質(zhì)定量1.8g/L，葡萄糖定量1.2mmol/L，氯化物定量110mmol/L。皮膚瘀斑涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭陰性雙球菌，初步診斷為“流行性腦脊髓膜炎（普通型）”，為進(jìn)一步治療收入感染科隔離病房。（三）入院身體評估T39.5℃，P132次/分，R30次/分，BP110/70mmHg，SpO?95%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮膚黏膜無黃染，雙側(cè)下肢、軀干可見散在瘀點(diǎn)、瘀斑，部分融合成片，壓之不褪色。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸抵抗明顯，Kernig征陽性，Brudzinski征陽性。胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-03-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例91.2%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例6.5%（參考值20-40%），單核細(xì)胞比例2.3%（參考值3-8%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白130g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)180×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.炎癥指標(biāo)（2025-03-15急診）：C反應(yīng)蛋白185mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原12.3ng/ml（參考值0-0.5ng/ml），血沉65mm/h（參考值0-20mm/h）。3.腦脊液檢查（2025-03-15急診）：壓力280mmH?O（參考值80-180mmH?O），外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1500×10?/L（參考值0-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例92%（參考值0-20%），淋巴細(xì)胞比例8%（參考值80-100%），蛋白質(zhì)定量1.8g/L（參考值0.2-0.45g/L），葡萄糖定量1.2mmol/L（參考值2.5-4.5mmol/L），氯化物定量110mmol/L（參考值120-130mmol/L），腦脊液涂片革蘭染色可見革蘭陰性雙球菌，腦脊液培養(yǎng)待回報。4.凝血功能（2025-03-15入院后）：凝血酶原時間13.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間35.2s（參考值25-35s），凝血酶時間16.8s（參考值14-21s），纖維蛋白原3.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）。5.肝腎功能及電解質(zhì)（2025-03-15入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15.2μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5.1μmol/L（參考值0-6μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（參考值53-106μmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（參考值96-106mmol/L），血糖6.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。6.病原學(xué)檢查：皮膚瘀斑涂片鏡檢可見革蘭陰性雙球菌，入院后采集血液、腦脊液標(biāo)本送培養(yǎng)，48小時后腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報為腦膜炎奈瑟菌，對青霉素敏感，對頭孢曲松敏感。7.影像學(xué)檢查（2025-03-15入院后）：頭顱CT示腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦回清晰。胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見實(shí)變影。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與腦膜炎奈瑟菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫39.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例顯著升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)明顯增高，符合感染性發(fā)熱的表現(xiàn)。（二）急性意識障礙風(fēng)險與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征有關(guān)依據(jù)：患者目前神志清楚，但存在明顯頭痛、噴射性嘔吐，頸抵抗陽性，Kernig征、Brudzinski征陽性，腦脊液壓力顯著升高（280mmH?O），提示顱內(nèi)壓增高，若病情進(jìn)展可能出現(xiàn)意識障礙。（三）皮膚完整性受損與腦膜炎奈瑟菌感染引起的皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑有關(guān)依據(jù)：患者雙側(cè)下肢、軀干可見散在瘀點(diǎn)、瘀斑，部分融合成片，壓之不褪色，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱、嘔吐導(dǎo)致能量消耗增加及攝入減少有關(guān)依據(jù)：患者持續(xù)高熱，能量消耗增加，同時出現(xiàn)噴射性嘔吐，進(jìn)食困難，攝入不足，長期可能導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。（五）焦慮（家屬）與患者病情危重、擔(dān)心預(yù)后及隔離治療有關(guān)依據(jù)：家屬因患者病情進(jìn)展迅速，癥狀較重，且需隔離治療，對疾病預(yù)后不確定，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。（六）潛在并發(fā)癥：感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭、青霉素過敏反應(yīng)依據(jù)：流行性腦脊髓膜炎易并發(fā)感染性休克、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者將使用青霉素抗感染治療，雖無藥物過敏史，但仍存在青霉素過敏反應(yīng)的潛在風(fēng)險。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，控制患者感染，降低體溫，緩解顱內(nèi)壓增高癥狀，保持皮膚完整性，保證營養(yǎng)攝入，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，同時緩解家屬焦慮情緒。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在48-72小時內(nèi)降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常體溫。2.患者頭痛、嘔吐癥狀明顯緩解，顱內(nèi)壓降至正常范圍（80-180mmH?O），未出現(xiàn)意識障礙。3.患者皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑逐漸消退，未出現(xiàn)皮膚破損及繼發(fā)感染。4.患者每日攝入能量達(dá)到基礎(chǔ)代謝需求，體重?zé)o明顯下降，實(shí)驗(yàn)室檢查示營養(yǎng)指標(biāo)正常。5.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療護(hù)理工作。6.患者未發(fā)生感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥，青霉素治療過程中未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）隔離與消毒護(hù)理患者入院后立即置于單人隔離病房，執(zhí)行呼吸道隔離措施，隔離期至癥狀消失后3天，不少于7天。病房保持通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30-60分鐘，定期使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次1小時。患者的分泌物、嘔吐物、排泄物用含氯消毒劑（有效氯濃度1000mg/L）浸泡消毒30分鐘后再處理。患者使用的餐具、醫(yī)療器械等專人專用，使用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒滅菌。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房時需佩戴口罩、帽子，必要時穿隔離衣、戴手套，接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。指導(dǎo)家屬探視時遵守隔離制度，佩戴口罩，避免密切接觸患者分泌物。（二）體溫過高的護(hù)理1.密切監(jiān)測體溫變化：每1-2小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢。當(dāng)體溫超過38.5℃時，及時采取降溫措施。2.物理降溫：采用溫水擦浴，擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部、足底等部位。也可使用冰袋冷敷頭部、腋窩、腹股溝等部位，每次冷敷時間不超過30分鐘，防止局部凍傷。3.藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，若口服困難或嘔吐明顯，遵醫(yī)囑給予賴氨匹林0.9g靜脈注射，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、出汗過多等。4.補(bǔ)充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，若患者嘔吐明顯，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)毒素排出。5.休息與環(huán)境：保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，保證患者充足的休息，減少能量消耗。（三）顱內(nèi)壓增高的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘-1小時監(jiān)測一次。若出現(xiàn)意識模糊、嗜睡、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等顱內(nèi)壓增高加重的表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，及時處理。2.體位護(hù)理：抬高床頭15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免患者頭頸部過度屈曲或扭轉(zhuǎn)，防止顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，每6小時一次，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。使用甘露醇期間，密切觀察患者尿量、腎功能及電解質(zhì)變化，防止出現(xiàn)腎功能損害及電解質(zhì)紊亂。同時遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射，每日2次，減輕腦膜刺激癥狀。4.嘔吐護(hù)理：患者出現(xiàn)嘔吐時，立即將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息或吸入性肺炎。及時清理嘔吐物，保持口腔清潔，給予溫開水漱口，每日2-3次。記錄嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色。5.避免顱內(nèi)壓增高的誘因：保持患者大便通暢，避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉劑。避免患者劇烈咳嗽、躁動，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（四）皮膚完整性的護(hù)理1.皮膚觀察：每日觀察皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑的數(shù)量、大小、顏色變化，有無新增瘀點(diǎn)、瘀斑，有無皮膚破損及繼發(fā)感染跡象，做好記錄。2.皮膚清潔：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴一次，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴液。擦浴時動作輕柔，避免摩擦瘀點(diǎn)、瘀斑部位，防止皮膚破損。3.體位護(hù)理：定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位墊軟枕或氣墊，減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡。4.避免皮膚刺激：患者衣物選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、緊身衣物。保持床單位整潔、干燥、平整，無碎屑、褶皺。5.感染預(yù)防：若皮膚出現(xiàn)破損，及時用碘伏消毒，保持局部清潔干燥，避免搔抓，防止繼發(fā)感染。遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏涂抹破損處。（五）營養(yǎng)支持的護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及消化功能，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜汁、果汁等。少食多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。2.進(jìn)食護(hù)理：患者嘔吐緩解后，鼓勵自行進(jìn)食，進(jìn)食時采取半坐臥位，防止嗆咳。若患者進(jìn)食困難，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食，鼻飼前檢查胃管位置，鼻飼時控制速度，每次鼻飼量不超過200ml，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。3.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，及時調(diào)整飲食方案或給予靜脈營養(yǎng)支持，如靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。（六）用藥護(hù)理（青霉素治療護(hù)理）1.過敏試驗(yàn)：患者使用青霉素前，嚴(yán)格執(zhí)行青霉素皮膚過敏試驗(yàn)。取青霉素皮試液0.1ml在前臂掌側(cè)下段進(jìn)行皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結(jié)果。結(jié)果為陰性時，方可使用青霉素治療；若結(jié)果為陽性，立即報告醫(yī)生，更換其他敏感抗生素。2.用藥準(zhǔn)備：青霉素現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免藥液污染。配置好的藥液在室溫下放置時間不超過2小時，冷藏保存不超過8小時。3.輸注護(hù)理：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉400萬U加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每6小時一次。輸注時控制滴速，每分鐘30-40滴，避免滴速過快引起不良反應(yīng)。首次輸注青霉素時，密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，輸注前30分鐘及輸注過程中每10分鐘監(jiān)測生命體征一次，輸注后觀察30分鐘無異常反應(yīng)方可離開。4.不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者使用青霉素期間有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、喉頭水腫、過敏性休克等。若出現(xiàn)皮疹、瘙癢等輕度過敏反應(yīng)，立即減慢滴速，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物；若出現(xiàn)呼吸困難、喉頭水腫、過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)，立即停止輸注青霉素，給予吸氧，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，建立靜脈通路，給予地塞米松、抗組胺藥物等搶救治療。同時觀察患者有無青霉素腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、煩躁不安、抽搐、意識障礙等，若出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生處理。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.感染性休克的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征、意識、皮膚溫度、尿量等變化。若出現(xiàn)體溫驟降、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少（<30ml/h）等感染性休克的表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，給予抗休克治療。迅速建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物、抗生素等治療。監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。2.腦水腫的預(yù)防與護(hù)理：除上述顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施外，密切觀察患者有無劇烈頭痛、嘔吐頻繁、煩躁不安、抽搐、意識障礙加重等腦水腫加重的表現(xiàn)。遵醫(yī)囑及時調(diào)整甘露醇用量和使用頻次，必要時給予呋塞米靜脈注射，加強(qiáng)脫水治療。3.呼吸衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化。若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、SpO?下降（<93%）、發(fā)紺等呼吸衰竭的表現(xiàn)，立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑或行機(jī)械通氣治療。（八）心理護(hù)理（家屬）1.溝通與告知：主動與家屬溝通，向家屬詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，解答家屬提出的疑問，消除家屬的顧慮。定期向家屬反饋患者病情變化，讓家屬了解治療進(jìn)展。2.情感支持：給予家屬情感上的支持和安慰，理解家屬的焦慮情緒，鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心的感受。耐心傾聽家屬的訴求，盡力解決家屬的實(shí)際困難。3.健康指導(dǎo)：向家屬講解流行性腦脊髓膜炎的相關(guān)知識、隔離制度及預(yù)防措施，指導(dǎo)家屬做好自我防護(hù)，避免感染。鼓勵家屬積極配合治療護(hù)理工作，共同促進(jìn)患者康復(fù)。（九）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解流行性腦脊髓膜炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識。2.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬出院后需遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗生素一段時間，不可自行停藥或增減藥量，講解藥物的用法、用量及不良反應(yīng)，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。3.休息與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者及家屬出院后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、腦脊液、肝腎功能等指標(biāo)，了解身體恢復(fù)情況。若出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)等癥狀，立即到醫(yī)院就診。6.預(yù)防指導(dǎo)：告知患者及家屬流行性腦脊髓膜炎流行期間，避免去人群密集的場所，注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持室內(nèi)通風(fēng)良好。易感人群可接種流行性腦脊髓膜炎疫苗進(jìn)行預(yù)防。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時到位：在患者入院后，護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑變化及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，在患者使用青霉素治療期間，護(hù)理人員密切觀察有無過敏反應(yīng)，確保了用藥安全。2.護(hù)理措施落實(shí)有效：針對患者的護(hù)理問題，制定了詳細(xì)的護(hù)理措施，并嚴(yán)格落實(shí)到位。如體溫過高的護(hù)理中，通過物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，患者體溫在48小時內(nèi)降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常體溫；顱內(nèi)壓增高的護(hù)理中，通過抬高床頭、使用甘露醇等措施，患者頭痛、嘔吐癥狀明顯緩解，顱內(nèi)壓降至正常范圍。3.溝通與心理護(hù)理到位：護(hù)理人員主動與患者家屬溝通，及時告知患者病情變化