醫(yī)療護(hù)理病人病歷信息收集與記錄工具適用情境與場景說明本工具適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）在醫(yī)療護(hù)理工作中對病人病歷信息的系統(tǒng)性收集與規(guī)范化記錄。具體場景包括：門診初診/復(fù)診：首次接診患者時需全面收集基礎(chǔ)信息，復(fù)診時重點關(guān)注病情變化、治療反應(yīng)及新增問題；住院患者入院評估：新入院患者需通過入院評估記錄基本信息、病史、生活習(xí)慣等，為制定護(hù)理計劃提供依據(jù)；急診處置：對急危重癥患者，需快速收集關(guān)鍵信息（如主訴、過敏史、生命體征），為緊急救治爭取時間；隨訪管理：對慢性病術(shù)后患者進(jìn)行定期隨訪時，需記錄病情進(jìn)展、用藥依從性及護(hù)理需求，動態(tài)調(diào)整護(hù)理方案。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程指引一、操作準(zhǔn)備階段核對患者身份：確認(rèn)患者姓名（某某）、性別、年齡、病歷號/就診卡號，核對無誤后開始信息收集，避免信息錯漏。準(zhǔn)備工具：紙質(zhì)版：標(biāo)準(zhǔn)化病歷信息收集表、筆、體溫計、血壓計、測量身高的體重秤等；電子版：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR），保證設(shè)備電量充足、網(wǎng)絡(luò)通暢。環(huán)境準(zhǔn)備：選擇安靜、私密的空間（如診室、病房），保護(hù)患者隱私，避免干擾。二、信息收集階段基本信息登記內(nèi)容：姓名（某某）、性別、出生日期（年齡）、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、聯(lián)系方式（本人及緊急聯(lián)系人）、醫(yī)保類型、就診日期/入院時間。要求：信息真實準(zhǔn)確，聯(lián)系方式需確認(rèn)暢通，緊急聯(lián)系人需為直系親屬或授權(quán)人。主訴與現(xiàn)病史收集主訴：用1-2句話概括患者最主要的癥狀、部位及持續(xù)時間（如“反復(fù)咳嗽3天，加重伴發(fā)熱1天”）?，F(xiàn)病史：按“起病時間-誘因-主要癥狀（部位、性質(zhì)、程度、進(jìn)展）-伴隨癥狀-診治經(jīng)過（用藥、檢查、效果）-目前情況”順序記錄，重點突出關(guān)鍵時間節(jié)點和癥狀變化。既往史與過敏史采集既往史：詢問既往疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）、手術(shù)史（手術(shù)名稱、時間）、外傷史、輸血史、預(yù)防接種史（尤其是近期的疫苗接種情況）。過敏史：明確記錄過敏物質(zhì)（藥物、食物、其他）及過敏反應(yīng)表現(xiàn)（如皮疹、呼吸困難、休克等），無過敏者需標(biāo)注“無過敏史”。生活史與家族史知曉生活史：包括飲食習(xí)慣（如低鹽/低脂飲食、吸煙飲酒史）、睡眠情況（每日睡眠時長、質(zhì)量）、運(yùn)動習(xí)慣（頻率、類型）、個人嗜好（如飲茶、咖啡）。家族史：詢問直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）有無遺傳性疾病、慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腫瘤）或傳染?。ㄈ绺窝?、結(jié)核）。體格檢查與輔助檢查記錄體格檢查：測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），記錄一般情況（神志、精神狀態(tài)、發(fā)育營養(yǎng)、體位），各系統(tǒng)重點檢查（如心肺聽診、腹部觸診、皮膚黏膜情況）。輔助檢查：記錄近期已完成的檢查（如血常規(guī)、胸片、CT、生化檢查等）及結(jié)果，未完成的檢查需注明計劃完成時間。護(hù)理需求評估內(nèi)容：自理能力（Barthel指數(shù)評分）、疼痛評估（數(shù)字評分法NRS）、心理狀態(tài)（焦慮/抑郁自評）、睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀況（BMI、飲食攝入）、特殊需求（如康復(fù)指導(dǎo)、用藥提醒）。三、信息整理與記錄階段信息核對：再次核對所有信息，保證無遺漏、無矛盾（如年齡與出生日期一致、過敏史與用藥史無沖突）。規(guī)范記錄：紙質(zhì)記錄：使用藍(lán)/黑水筆書寫，字跡清晰、語句通順，醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，修改時需雙劃線并簽名；電子記錄：按系統(tǒng)模板填寫，必填項需完整，自動時間戳，保存后不可隨意篡改。分類歸檔：門診病歷：患者離診后，將紙質(zhì)表整理歸檔至病歷夾，電子信息同步至EMR；住院病歷：入院評估表24小時內(nèi)錄入系統(tǒng)，作為護(hù)理病歷的組成部分，與醫(yī)療病歷同步保存。四、溝通與確認(rèn)階段信息反饋：向患者/家屬復(fù)述關(guān)鍵信息（如過敏史、主要診斷），確認(rèn)無誤后請其簽字確認(rèn)（紙質(zhì)版）；電子版需告知患者可通過醫(yī)院APP查詢。疑問解答：針對患者/家屬提出的問題（如檢查注意事項、用藥方法），耐心解答，必要時提供書面指導(dǎo)材料。核心信息記錄模板表1：病人基本信息登記表項目內(nèi)容項目內(nèi)容姓名某某職業(yè)性別□男□女文化程度□小學(xué)及以下□初中□高中/中?！醮髮＜耙陨铣錾掌谀暝氯栈橐鰻顩r□未婚□已婚□離異□喪偶年齡周歲聯(lián)系方式（本人）民族緊急聯(lián)系人病歷號/就診卡號聯(lián)系方式（緊急）醫(yī)保類型□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民□自費(fèi)就診/入院日期年月日時分表2：主訴與現(xiàn)病史記錄表主訴（1-2句話概括）現(xiàn)病史詳細(xì)記錄起病時間：年月日時誘因：（如“受涼”“勞累”“情緒激動”等）主要癥狀：（部位、性質(zhì)、程度、進(jìn)展，如“咳嗽，呈陣發(fā)性，咳白色黏痰，量中等，無痰中帶血”）伴隨癥狀：（如“發(fā)熱，T38.5℃”“伴胸悶、氣促”）診治經(jīng)過：（曾用藥物、劑量、效果；曾做檢查、結(jié)果）目前情況：（癥狀是否緩解、新出現(xiàn)的癥狀）表3：既往史與過敏史記錄表既往疾病史（可多選）□高血壓□糖尿病□心臟病□腦血管病□慢性腎病□慢性肝病□呼吸系統(tǒng)疾病□惡性腫瘤□其他：__________手術(shù)史手術(shù)名稱1：__________時間：年月日手術(shù)名稱2：__________時間：年月日（無手術(shù)史填“無”）外傷史__________時間：年月日（無外傷史填“無”）輸血史□有（輸血時間：__________，原因：__________）□無預(yù)防接種史□近1年內(nèi)接種疫苗：__________□未接種□不詳過敏史過敏物質(zhì)1：__________反應(yīng)：__________過敏物質(zhì)2：__________反應(yīng)：__________無過敏史：□是□否表4：體格檢查記錄表項目結(jié)果正常范圍參考項目結(jié)果正常范圍參考體溫（℃）36.0-37.3呼吸（次/分）16-20脈搏（次/分）60-100血壓（mmHg）＜140/90血氧飽和度（%）≥95%（安靜狀態(tài)）神志□清醒□嗜睡□昏迷□煩躁精神狀態(tài)□好□一般□差體位□自主□被動□強(qiáng)迫皮膚黏膜□完整□蒼白□黃染□皮疹□破損淋巴結(jié)□未觸及□腫大（部位：__________）心肺聽診心率：______心律：______雜音：______呼吸音：______啰音：______腹部檢查腹型：______壓痛：______反跳痛：______腸鳴音：______次/分表5：護(hù)理計劃與措施記錄表護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行時間執(zhí)行者效果評價例：焦慮3日內(nèi)患者焦慮評分≤3分（NRS評分）①主動溝通，傾聽訴求；②指導(dǎo)深呼吸放松；③必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物年月日時分*護(hù)士□達(dá)標(biāo)□未達(dá)標(biāo)例：自理能力缺陷1周內(nèi)患者完成部分自理（如進(jìn)食、洗漱）①協(xié)助生活護(hù)理（口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理）；②指導(dǎo)肢體被動活動；③鼓勵獨(dú)立完成力所能及的事年月日時分*護(hù)士□達(dá)標(biāo)□未達(dá)標(biāo)關(guān)鍵注意事項與風(fēng)險提示信息準(zhǔn)確性優(yōu)先：所有信息必須經(jīng)患者或家屬確認(rèn)，嚴(yán)禁主觀臆斷或編造數(shù)據(jù)，尤其是過敏史、既往病史等關(guān)鍵信息，錯誤記錄可能導(dǎo)致診療風(fēng)險。隱私保護(hù)嚴(yán)格：病歷信息屬于患者隱私，僅限醫(yī)護(hù)人員因診療需要查閱，嚴(yán)禁泄露給無關(guān)人員；紙質(zhì)病歷需存放于帶鎖柜子，電子病歷需設(shè)置訪問權(quán)限。記錄及時性：信息收集后需在24小時內(nèi)完成記錄，避免拖延導(dǎo)致信息遺忘或失真；急診患者可先記錄關(guān)鍵信息，后續(xù)補(bǔ)充完善。書寫規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表述（如“肚子疼”需規(guī)范記錄為“腹痛”）；修改錯誤時需用雙劃線劃掉原內(nèi)容，在旁邊修改并簽名，保持原記錄可辨認(rèn)。溝通技巧要求：與患者溝通時需態(tài)度和藹，使用通俗易懂語言，對老年或文化程度較低患者可適當(dāng)重復(fù)或解釋；對意識不清患者，需聯(lián)系家屬或陪同人員獲取信息。特