腎功能障礙的治療總結(jié)2026一、概述（一）治療前提AKI（急性腎損傷）診斷成立后，需立即識別并糾正致病因素，如腎前性、腎后性因素。排查有效循環(huán)血量不足（由嚴重感染、外傷、失血等引起）及水電解質(zhì)失衡問題，維持腎臟灌注。（二）重點監(jiān)測人群腎血流灌注不良者、慢性腎病患者、糖尿病患者、高血壓患者、肝病患者、大手術(shù)或介入手術(shù)后患者、需用多種腎毒性藥物者。需密切監(jiān)測病情、每日出入量、心功能狀態(tài)、血容量，及時處理缺血因素，防止腎損傷加重。（三）主要治療方法原發(fā)病治療：針對引發(fā)AKI的病因開展治療。容量調(diào)節(jié)：調(diào)整機體容量平衡狀態(tài)。對癥支持：根據(jù)患者具體癥狀給予相應支持治療。血液凈化治療：在必要時采用的治療手段。二、糾正病因，預防為主（一）病因分類與預防病因類型：AKI病因分為腎前性、腎性、腎后性三類，常見病因包括血容量減少、急性腎小管壞死、急性尿路梗阻、腎毒性物質(zhì)等。預防措施：對存在AKI高危因素或已發(fā)生AKI的患者，需糾正已發(fā)現(xiàn)病因，預防或減輕腎臟損害；重癥患者中，需高度重視感染、休克、藥物、造影劑等常見病因，控制原發(fā)病、遏制炎癥反應是治療關(guān)鍵。（二）感染相關(guān)性腎損傷感染與AKI的關(guān)聯(lián)：嚴重感染和感染性休克是AKI的常見原因，嚴重感染患者中9%-40%會發(fā)生AKI，且感染程度越重，AKI發(fā)生率越高；AKI會顯著增加嚴重感染患者的病死率。發(fā)病機制：缺血和炎癥性損傷是核心機制，內(nèi)毒素誘發(fā)炎癥和免疫網(wǎng)絡(luò)過度激活，腎臟局部釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子，導致腎小管細胞凋亡；嚴重感染時腎臟常處于低灌注狀態(tài)，早期改善腎灌注對預防AKI至關(guān)重要。血管活性藥物作用多巴胺：傳統(tǒng)認為腎劑量（3-5μg/(kg?min)）可防治AKI，但研究顯示此劑量無腎血管擴張作用，甚至輕度縮血管，雖能增加尿量，但不提升肌酐清除率，無法預防AKI及改善病死率，還可能引發(fā)心動過速、抑制垂體前葉激素等不良反應。去甲腎上腺素：常用于感染性休克治療，可能預防AKI；正常狀態(tài)下減少腎血流量和尿量，嚴重感染時可改善腎小球濾過率、增加尿量，目前缺乏直接預防證據(jù)，但值得進一步研究。血管加壓素：用于大劑量常規(guī)升壓藥無效的頑固性感染性休克，收縮出球小動脈作用更明顯，能提高腎小球濾過壓、濾過率及尿量，可能具腎保護作用。（三）藥物相關(guān)性急性腎損傷藥物腎毒性概況：ICU危重患者治療中，氨基糖苷類、萬古霉素、兩性霉素B等藥物具腎毒性，可能引發(fā)或加重腎功能損害；避免使用腎毒性藥物或調(diào)整用藥方法，可預防AKI。氨基糖苷類藥物腎損害：危重患者使用時腎損害發(fā)生率達10%；藥物經(jīng)腎小球濾過，部分在腎小管重吸收并積聚于上皮細胞溶酶體，破壞溶酶體、損傷細胞膜致腎小管細胞壞死；腎損害與腎小管藥物濃度、作用時間、治療時長及既往腎損害病史相關(guān)。預防措施：對危重患者，尤其有腎損傷高危因素者，盡量選用無腎損傷或腎損傷小的藥物，定期監(jiān)測腎功能。（四）造影劑相關(guān)性急性腎損傷定義與發(fā)病占比：造影劑或增強劑可誘導AKI，占醫(yī)院獲得性AKI的10%。不同人群發(fā)病風險：腎功能正常者發(fā)生率低；輕度腎損害者達5%；明顯腎功能損害或糖尿病患者高達50%。關(guān)鍵影響因素：基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)是決定造影后是否發(fā)生AKI的重要因素。預防措施：嚴格限制放射造影劑劑量是最佳預防手段。（五）手術(shù)相關(guān)性急性腎損傷危害與發(fā)生率：AKI是外科術(shù)后常見嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率1%-31.1%，約2%患者需腎臟替代治療；會延長住院日、增加治療費用，是病死率增加的獨立危險因素。高危人群：合并糖尿病、高血壓、充血性心力衰竭及肝腎功能不全的患者。發(fā)病機制：尚未完全明確，可能因麻醉、手術(shù)應激、失血致血流動力學改變，炎癥介質(zhì)激活使腎血管收縮、腎灌注下降，引發(fā)腎小管水腫、變性、凋亡或壞死，降低腎小球濾過率；圍手術(shù)期麻醉劑、抗生素等藥物的腎毒性也會加重損傷。圍手術(shù)期預防措施：根據(jù)患者危險程度權(quán)衡手術(shù)風險與獲益，選擇合適手術(shù)及麻醉方式；術(shù)中管理血流動力學，保障腎臟灌注，采用目標指導性管理策略進行液體管理；積極控制血糖，給予合理營養(yǎng)支持；慎重選藥，避免腎臟損傷。三、液體平衡及容量管理（一）低血容量與AKI的關(guān)系絕對或相對性低血容量是AKI的最重要病因。及時容量管理、優(yōu)化血流動力學參數(shù)、糾正脫水、恢復循環(huán)容量對腎功能有益，可減少腎損傷或促進康復。（二）補液要點謹慎操作：補液需在具備血流動力學監(jiān)測條件下進行，否則過多過快補液會延長機械通氣時間、增加腹內(nèi)壓，而這兩者是AKI危險因素。補液種類：包括晶體液（等滲或低滲）、膠體液或其他合成類膠體液，葡萄糖可糾正高滲狀態(tài)；等滲晶體液適用于多數(shù)細胞外容量不足患者，但可能引發(fā)高氯性酸中毒和血管收縮；膠體液擴容效果優(yōu)于晶體液（取決于濃度、平均分子量），但大量補充會導致高滲性腎小球濾過率下降和腎小管滲透性損害，尤其對全身性感染患者。補液量計算：每日補液量根據(jù)AKI不同階段調(diào)整，一般為顯性失液量+非顯性失水量-內(nèi)生水量；實際操作中，每日入液量可按前一日尿量加500ml計算，發(fā)熱患者體重不增加可適當多補。（三）監(jiān)測與調(diào)整密切監(jiān)測腎功能、血流動力學、組織器官灌注及總體病情，及時調(diào)整液體出入量。準確記錄每日液體出入量，對控制容量引起的AKI至關(guān)重要。四、支持治療（一）電解質(zhì)紊亂的治療常見紊亂類型：AKI患者常出現(xiàn)高鉀血癥、低鉀血癥、低鈉血癥等，其中高鉀血癥最為常見且危急。高鉀血癥處理：血鉀超過6.5mmol/L且心電圖出現(xiàn)QRS波增寬等變化時需緊急處理，措施包括停用含鉀液體、靜脈緩慢注射稀釋鈣劑、靜脈滴注碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正酸中毒并促進鉀離子內(nèi)移、靜脈注射50%葡萄糖溶液加胰島素促進糖原合成（使鉀離子內(nèi)移保護心臟）、使用利尿劑促進鉀排泄、口服離子交換樹脂；上述方法無效時，采用腎臟替代治療。（二）代謝性酸中毒的治療病因：腎排酸保堿功能障礙，以及感染、休克等導致酸性物質(zhì)生成增多。治療措施：積極控制原發(fā)疾病是根本；碳酸氫根低于15mmol/L時，可靜脈滴注5%碳酸氫鈉；嚴重或難以糾正的酸中毒，需進行腎臟替代治療。（三）飲食和營養(yǎng)營養(yǎng)補充量：KIDGO指南推薦AKI患者每日給予20-30kcal/(kg?d)營養(yǎng)。蛋白攝入量：非高分解代謝患者0.8-1.0g/(kg?d)；腎臟替代治療者1.0-1.5g/(kg?d)；連續(xù)性腎臟替代治療或高分解代謝者1.7g/(kg?d)，避免因延緩腎替代治療限制蛋白攝入。營養(yǎng)途徑：優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，可選用特定配方制劑保護腎臟。（四）其他臟器功能支持及控制感染其他臟器功能支持：AKI患者常合并多系統(tǒng)損害，需密切監(jiān)測各臟器功能，及時評估并給予相應支持治療?？刂聘腥局委煟菏茄泳廇KI發(fā)展的重要措施，需積極處理感染灶，根據(jù)PK/PD調(diào)整抗生素劑量，預防感染并發(fā)癥。五、腎臟替代治療（一）概述治療作用：通過清除體內(nèi)過多水和溶質(zhì)、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂、改善氮質(zhì)血癥等，在AKI治療中起關(guān)鍵作用。影響因素：治療效果受治療時機、劑量及模式等影響，無統(tǒng)一標準，需個體化治療。治療分類：分為血液凈化治療和腹膜透析，血液凈化治療包含血液透析、血液濾過及血液透析濾過。（二）AKI的RRT（腎臟替代治療）方式及適用場景主要方式：包括血液透析（含間歇性血液透析、持續(xù)緩慢低效血液透析）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，含多種模式）、腹膜透析。適用場景：僅需改善氮質(zhì)血癥、糾正紊亂時，選血液透析（效率高）；合并重癥感染等需清除中、大分子量溶質(zhì)時，選血液濾過模式；水負荷過重或頑固性心力衰竭需調(diào)節(jié)容量時，選超濾模式；重癥患者常聯(lián)合多種CRRT模式。CRRT優(yōu)勢：相比間歇性血液透析，能連續(xù)、緩慢、等滲清除水分及溶質(zhì)，更符合生理，容量波動小，適合血流動力學不穩(wěn)定患者。（三）RRT治療時機爭議與標準：開始時機存在爭議，重癥患者滿足危及生命并發(fā)癥難逆轉(zhuǎn)、特定尿量指標、進展性酸中毒等條件時可開始；臨床多參考RIFLE、AKIN標準，根據(jù)血尿素氮等判斷。生物標志物：雖有研究探討多種生物標志物與RRT的相關(guān)性，但結(jié)論不一，尚未有效用于臨床判定。（四）RRT治療劑量劑量影響：劑量過小影響療效，過大造成有益物質(zhì)丟失且增加工作量和花費。推薦劑量：20-45ml/(kg?h)對AKI患者預后無明顯影響；重癥感染合并AKI患者，建議35-45ml/(kg?h)，不常規(guī)推薦更高劑量。AKI治療新理念：提出“允許性低灌注”，措施包括早期RRT治療、避免液體過負荷、調(diào)節(jié)合適藥物劑量、避免低磷血癥、低體溫等；治療終點從關(guān)注病死率和RRT使用率，調(diào)整為最終腎功能恢復及患者存活率。六、多尿期及恢復期的治療（一）多尿期治療治療重點：維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥。液體管理：早期防止補液過多或不足，適當補充電解質(zhì)；尿量增多但仍處于水中毒高峰時，大量補液會加重循環(huán)負擔引發(fā)心功能不全等