醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度第一章總則1.1目的與依據(jù)為建立“以患者為中心、以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)為支撐”的長(zhǎng)效管理機(jī)制，依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》以及醫(yī)院章程，制定本制度，用于規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量與安全事件的問責(zé)程序，強(qiáng)化全員質(zhì)量安全意識(shí)，降低可避免損害，提升患者信任度與機(jī)構(gòu)聲譽(yù)。1.2適用范圍本制度適用于醫(yī)院范圍內(nèi)所有提供診療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事、后勤、信息、設(shè)備、行政、外包服務(wù)的部門、團(tuán)隊(duì)及個(gè)人；涵蓋門急診、住院、日間手術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、臨床試驗(yàn)、體檢、雙向轉(zhuǎn)診等全部業(yè)務(wù)場(chǎng)景。1.3基本原則（1）患者優(yōu)先：任何決策與處置均以最大限度降低患者損害為首要目標(biāo)。（2）事實(shí)導(dǎo)向：以原始病歷、信息系統(tǒng)日志、音視頻記錄、物證、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等客觀證據(jù)為唯一依據(jù)。（3）比例歸責(zé)：責(zé)任劃分與過(guò)錯(cuò)程度、因果貢獻(xiàn)度、風(fēng)險(xiǎn)可控性、整改投入成正比。（4）及時(shí)止損：事件發(fā)生后30分鐘內(nèi)啟動(dòng)緊急處置，24小時(shí)內(nèi)完成初步根因分析，7天內(nèi)完成系統(tǒng)改進(jìn)。（5）持續(xù)改進(jìn)：?jiǎn)栘?zé)不是終點(diǎn)，而是PDCA閉環(huán)的起點(diǎn)；對(duì)系統(tǒng)性缺陷優(yōu)先改進(jìn)流程，其次追究個(gè)人。1.4術(shù)語(yǔ)定義（1）醫(yī)療質(zhì)量安全事件：指在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，因診療活動(dòng)、管理行為或支持保障系統(tǒng)缺陷，導(dǎo)致或可能導(dǎo)致患者人身?yè)p害、功能殘障、死亡、額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或醫(yī)院聲譽(yù)受損的事件。（2）臨界事件：雖未造成實(shí)際損害，但一旦發(fā)生即極可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的高風(fēng)險(xiǎn)情形，如手術(shù)部位錯(cuò)誤、輸血血型不符、急救藥品缺失等。（3）責(zé)任主體：包括直接行為人、技術(shù)把關(guān)人、流程審核人、科室負(fù)責(zé)人、職能部門負(fù)責(zé)人、院級(jí)分管領(lǐng)導(dǎo)。（4）可歸責(zé)環(huán)節(jié)：涵蓋制度設(shè)計(jì)、培訓(xùn)考核、授權(quán)準(zhǔn)入、設(shè)備維保、藥品耗材管理、信息系統(tǒng)、環(huán)境安全、患者溝通、隨訪管理、外包監(jiān)管等。第二章組織與職責(zé)2.1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“院質(zhì)安委”）由院長(zhǎng)任主任委員，分管副院長(zhǎng)任副主任委員，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、信息科、設(shè)備科、后勤科、醫(yī)保辦、績(jī)效辦、法務(wù)部、紀(jì)檢監(jiān)察室、職工代表、患者代表組成。職責(zé)：（1）審議年度質(zhì)量安全目標(biāo)、指標(biāo)、監(jiān)測(cè)計(jì)劃；（2）對(duì)重大事件（一級(jí)、二級(jí)）進(jìn)行最終責(zé)任認(rèn)定與處分等級(jí)裁定；（3）批準(zhǔn)對(duì)科室/個(gè)人的經(jīng)濟(jì)處罰、職稱評(píng)聘限制、評(píng)優(yōu)評(píng)先否決、崗位調(diào)整、解聘、行業(yè)禁入建議；（4）監(jiān)督整改措施落實(shí)，評(píng)估改進(jìn)效果。2.2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室（簡(jiǎn)稱“質(zhì)安辦”）為院質(zhì)安委常設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，掛靠醫(yī)務(wù)部，設(shè)專職人員不少于醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的1‰。職責(zé)：（1）受理事件報(bào)告、組織調(diào)查、封存病歷、固定證據(jù)；（2）召集多學(xué)科專家進(jìn)行根因分析，形成《事件調(diào)查報(bào)告》；（3）提出初步責(zé)任劃分與整改建議，提交院質(zhì)安委審議；（4）建立“一人一檔”問責(zé)數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄責(zé)任人、事件等級(jí)、處分結(jié)論、再培訓(xùn)、再授權(quán)、再評(píng)估結(jié)果；（5）每季度發(fā)布《質(zhì)量安全問責(zé)白皮書》，內(nèi)部公開，接受職工質(zhì)詢。2.3科室質(zhì)量與安全管理小組（簡(jiǎn)稱“科質(zhì)安組”）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總、質(zhì)控員、感控護(hù)士、設(shè)備管理員組成。職責(zé)：（1）每周自查，每月召開質(zhì)量例會(huì)，對(duì)三級(jí)、四級(jí)事件進(jìn)行即時(shí)分析；（2）對(duì)責(zé)任人進(jìn)行初步約談，制定科室級(jí)整改措施；（3）配合院級(jí)調(diào)查，提供人員、數(shù)據(jù)、場(chǎng)地支持；（4）跟蹤整改效果，向質(zhì)安辦提交《科室閉環(huán)報(bào)告》。2.4職能部門人力資源部：執(zhí)行經(jīng)濟(jì)扣罰、崗位調(diào)整、職稱評(píng)聘限制；財(cái)務(wù)科：設(shè)立“質(zhì)量安全專項(xiàng)扣款賬戶”，單列核算；紀(jì)檢監(jiān)察室：對(duì)涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、行賄受賄、數(shù)據(jù)造假行為進(jìn)行同步調(diào)查；法務(wù)部：對(duì)涉及司法訴訟、保險(xiǎn)理賠、媒體危機(jī)的事件提供法律支持；信息科：保障電子病歷、影像、檢驗(yàn)、麻醉、手術(shù)、輸血、護(hù)理等系統(tǒng)日志完整、不可篡改；后勤科：對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施、水電氣氧、消防、保潔、餐飲、廢物處置環(huán)節(jié)承擔(dān)保障責(zé)任。第三章事件分級(jí)與歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)3.1事件分級(jí)（1）一級(jí)事件：造成患者死亡或重度殘疾，或引發(fā)群體性投訴、媒體負(fù)面輿情、醫(yī)保拒付≥50萬(wàn)元；（2）二級(jí)事件：造成患者中度殘疾、額外手術(shù)、輸血、ICU入住≥7天，或醫(yī)保拒付≥10萬(wàn)元；（3）三級(jí)事件：造成患者輕度損害、延長(zhǎng)住院≥3天、額外費(fèi)用≥1萬(wàn)元，或出現(xiàn)臨界錯(cuò)誤但未造成實(shí)際損害；（4）四級(jí)事件：未造成任何損害，但存在流程缺陷、記錄錯(cuò)誤、設(shè)備異常、溝通不暢等潛在風(fēng)險(xiǎn)。3.2責(zé)任等級(jí)A.完全責(zé)任：過(guò)錯(cuò)行為是損害后果的唯一或主要因素，占比≥70%；B.主要責(zé)任：過(guò)錯(cuò)行為對(duì)損害起決定性作用，占比50%–69%；C.同等責(zé)任：多方過(guò)錯(cuò)相當(dāng)，各占比30%–49%；D.次要責(zé)任：過(guò)錯(cuò)行為對(duì)損害起促進(jìn)作用，占比10%–29%；E.輕微責(zé)任：過(guò)錯(cuò)行為與損害僅有間接關(guān)聯(lián)，占比<10%；F.無(wú)責(zé)任：已按規(guī)范履職，損害由患者自身疾病轉(zhuǎn)歸或不可抗力導(dǎo)致。3.3責(zé)任主體劃分比例（1）直接行為人：30%–70%；（2）技術(shù)把關(guān)人（上級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、審方藥師）：10%–30%；（3）科室負(fù)責(zé)人：10%–20%，若存在授權(quán)不當(dāng)、排班缺陷、培訓(xùn)缺失，可上調(diào)至30%；（4）職能部門：10%–20%，若存在制度漏洞、設(shè)備維保缺位、信息系統(tǒng)故障，可上調(diào)至30%；（5）院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：5%–10%，若存在資源投入不足、文化導(dǎo)向偏差、考核激勵(lì)扭曲，可上調(diào)至20%。第四章報(bào)告與調(diào)查流程4.1強(qiáng)制報(bào)告（1）時(shí)限：一級(jí)事件立即口頭上報(bào)，2小時(shí)內(nèi)書面補(bǔ)報(bào)；二級(jí)事件6小時(shí)內(nèi)；三級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)；四級(jí)事件72小時(shí)內(nèi)。（2）渠道：醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“質(zhì)量安全事件直報(bào)系統(tǒng)”、企業(yè)微信、電話、短信、紙質(zhì)《緊急報(bào)告單》。（3）激勵(lì)：對(duì)主動(dòng)報(bào)告三級(jí)、四級(jí)事件的個(gè)人，經(jīng)核實(shí)后給予200–1000元獎(jiǎng)勵(lì)，并納入評(píng)優(yōu)加分；對(duì)瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，處分等級(jí)上調(diào)一檔。4.2初步處置（1）質(zhì)安辦接報(bào)后30分鐘內(nèi)啟動(dòng)“三色預(yù)警”：一級(jí)紅色、二級(jí)橙色、三級(jí)黃色、四級(jí)藍(lán)色；（2）封存病歷、藥品、耗材、設(shè)備、監(jiān)控錄像，防止篡改；（3）通知醫(yī)務(wù)總值班、護(hù)理總值班、相關(guān)科室主任到場(chǎng)，組織多學(xué)科會(huì)診，最大限度降低患者損害；（4）對(duì)涉及刑事或重大糾紛的事件，同步報(bào)警并通知法務(wù)、保險(xiǎn)公司。4.3根因分析（1）48小時(shí)內(nèi)召開“事件分析會(huì)”，采用“時(shí)間軸+流程圖+魚骨圖+5Why+HFMEA”綜合工具；（2）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜摇?人，確保中立；（3）對(duì)“人為錯(cuò)誤”深挖系統(tǒng)原因，禁止將責(zé)任簡(jiǎn)單歸咎于“個(gè)人不小心”；（4）輸出《事件調(diào)查報(bào)告》，含事件經(jīng)過(guò)、損害后果、證據(jù)清單、原因分析、責(zé)任劃分、整改措施、完成時(shí)限、責(zé)任人、驗(yàn)證指標(biāo)。4.4責(zé)任審定（1）三級(jí)、四級(jí)事件由質(zhì)安辦直接審定，報(bào)院質(zhì)安委備案；（2）一級(jí)、二級(jí)事件由院質(zhì)安委全體會(huì)議無(wú)記名投票，三分之二以上委員到會(huì)，半數(shù)以上同意方為有效；（3）對(duì)責(zé)任劃分有異議者，可在收到結(jié)論5個(gè)工作日內(nèi)向院質(zhì)安委提出書面申訴，院質(zhì)安委在10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)議，復(fù)議結(jié)果為最終結(jié)論。第五章責(zé)任追究與處分措施5.1處分種類（1）誡勉談話；（2）書面檢查并在科室例會(huì)公開通報(bào)；（3）扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金：當(dāng)月個(gè)人績(jī)效的10%–100%，連續(xù)3–12個(gè)月；（4）職稱評(píng)聘限制：延遲申報(bào)1–3年，或降低聘任等級(jí)；（5）評(píng)優(yōu)評(píng)先否決：取消當(dāng)年個(gè)人、科室評(píng)優(yōu)資格；（6）崗位調(diào)整：調(diào)離原崗位、降級(jí)使用、限制處方權(quán)、手術(shù)權(quán)、操作權(quán)；（7）暫停執(zhí)業(yè)：暫停1–12個(gè)月，期間只發(fā)放基本工資；（8）解聘：解除勞動(dòng)合同或聘用協(xié)議；（9）行業(yè)禁入：向衛(wèi)健行政部門建議吊銷執(zhí)業(yè)證書或列入行業(yè)黑名單；（10）移送司法：對(duì)涉嫌醫(yī)療事故罪、重大責(zé)任事故罪、瀆職罪的，移交司法機(jī)關(guān)。5.2處分裁量基準(zhǔn)（1）一級(jí)事件：完全責(zé)任：扣發(fā)12個(gè)月績(jī)效+暫停執(zhí)業(yè)6–12個(gè)月+視后果解聘或行業(yè)禁入；主要責(zé)任：扣發(fā)6–12個(gè)月績(jī)效+暫停執(zhí)業(yè)3–6個(gè)月+職稱延遲申報(bào)2年；同等責(zé)任：扣發(fā)3–6個(gè)月績(jī)效+書面檢查+公開通報(bào)；次要責(zé)任：扣發(fā)1–3個(gè)月績(jī)效+誡勉談話；輕微責(zé)任：扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效10%–30%。（2）二級(jí)事件：完全責(zé)任：扣發(fā)6–12個(gè)月績(jī)效+暫停執(zhí)業(yè)3–6個(gè)月；主要責(zé)任：扣發(fā)3–6個(gè)月績(jī)效+職稱延遲申報(bào)1年；同等責(zé)任：扣發(fā)1–3個(gè)月績(jī)效+書面檢查；次要責(zé)任：扣發(fā)1個(gè)月績(jī)效+誡勉談話；輕微責(zé)任：扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效10%。（3）三級(jí)事件：完全責(zé)任：扣發(fā)3個(gè)月績(jī)效+書面檢查；主要責(zé)任：扣發(fā)1–2個(gè)月績(jī)效+科室通報(bào)；同等及以下責(zé)任：扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效10%–30%。（4）四級(jí)事件：以教育、整改為主，可免于經(jīng)濟(jì)處罰，但須完成再培訓(xùn)、再考核。5.3連帶責(zé)任科室發(fā)生一級(jí)事件，科主任當(dāng)月績(jī)效扣減30%，護(hù)士長(zhǎng)扣減20%；一年內(nèi)發(fā)生兩起一級(jí)事件，科主任引咎辭職或予以免職。職能部門因制度缺陷、設(shè)備維保、信息系統(tǒng)故障導(dǎo)致事件，部門負(fù)責(zé)人按“次要責(zé)任”起步處分，后果嚴(yán)重者上調(diào)至“主要責(zé)任”。5.4減輕與加重情節(jié)（1）減輕：主動(dòng)報(bào)告、積極救治、配合調(diào)查、創(chuàng)新整改、取得患者諒解，可下調(diào)一檔；（2）加重：瞞報(bào)、偽造病歷、銷毀證據(jù)、打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人、媒體曝光后仍推諉，可上調(diào)一檔；（3）累犯：同一責(zé)任人3年內(nèi)再次發(fā)生同級(jí)事件，處分翻倍；（4）集體違規(guī)：經(jīng)科室會(huì)議集體決策導(dǎo)致的違規(guī)，對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)按“完全責(zé)任”處理，參與者按“主要責(zé)任”處理。第六章整改與驗(yàn)證6.1整改要求（1）系統(tǒng)優(yōu)先：對(duì)流程、制度、設(shè)備、信息系統(tǒng)、環(huán)境、文化缺陷優(yōu)先整改；（2）可量化：每條措施須設(shè)定“驗(yàn)證指標(biāo)+完成時(shí)限+責(zé)任人”；（3）可視化：在科室公告欄、內(nèi)網(wǎng)首頁(yè)公示整改進(jìn)度，接受全員監(jiān)督；（4）可追蹤：質(zhì)安辦建立“整改工單”，逾期亮黃牌，超期亮紅牌并啟動(dòng)二次問責(zé)。6.2驗(yàn)證方法（1）現(xiàn)場(chǎng)追蹤：隨機(jī)抽取10%病歷、5%現(xiàn)場(chǎng)操作、3%設(shè)備運(yùn)行日志；（2）模擬演練：對(duì)輸血、手術(shù)、急救、高值耗材、化療、放療、檢驗(yàn)危急值等高風(fēng)險(xiǎn)流程開展情景模擬，合格率≥95%；（3）數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)：對(duì)比整改前后3個(gè)月相同指標(biāo)，不良事件發(fā)生率下降≥30%，臨界事件報(bào)告率上升≥50%，視為有效；（4）患者體驗(yàn)：隨機(jī)回訪20名患者，滿意度提升≥10%，投訴率下降≥50%。6.3效果評(píng)價(jià)整改完成后，質(zhì)安辦組織“回頭看”評(píng)審，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜?、患者代表、職工代表參加。評(píng)審結(jié)論分為“通過(guò)”“整改再深化”“重新調(diào)查”三檔。未通過(guò)者，對(duì)整改責(zé)任人按“次要責(zé)任”啟動(dòng)二次處分。第七章培訓(xùn)與授權(quán)7.1強(qiáng)制培訓(xùn)（1）新入職員工崗前培訓(xùn)≥8學(xué)時(shí)，年度再培訓(xùn)≥4學(xué)時(shí)；（2）發(fā)生三級(jí)及以上事件的責(zé)任人，須在7天內(nèi)完成16學(xué)時(shí)“靶向培訓(xùn)”，涵蓋法律法規(guī)、制度流程、操作技能、溝通技巧、應(yīng)急演練；（3）培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行閉卷考試，合格率≥90%，不合格者補(bǔ)考，仍不合格者暫停執(zhí)業(yè)授權(quán)。7.2授權(quán)管理（1）建立“權(quán)限清單”，對(duì)手術(shù)、麻醉、輸血、放射、化療、腔鏡、介入、高危藥品、高值耗材、危急值報(bào)告實(shí)行“雙人授權(quán)”；（2）授權(quán)周期為1年，與職稱、績(jī)效、培訓(xùn)、考核、事件記錄掛鉤；（3）發(fā)生一級(jí)事件的責(zé)任人，立即收回相關(guān)授權(quán)，重新考核合格后方可恢復(fù)；（4）對(duì)累犯者，授權(quán)等級(jí)下調(diào)一檔，情節(jié)嚴(yán)重者永久取消高風(fēng)險(xiǎn)操作權(quán)限。第八章信息公開與溝通8.1內(nèi)部公開（1）每月發(fā)布《質(zhì)量安全簡(jiǎn)報(bào)》，含事件數(shù)量、等級(jí)、責(zé)任劃分、整改狀態(tài)、再培訓(xùn)名單；（2）對(duì)一級(jí)、二級(jí)事件，在院周會(huì)、科主任例會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)詳細(xì)通報(bào)，播放匿名化操作視頻，開展“復(fù)盤沙龍”；（3）設(shè)立“質(zhì)量安全曝光臺(tái)”，對(duì)整改逾期、反復(fù)發(fā)生的科室亮黃牌、紅牌，并與績(jī)效、評(píng)優(yōu)直接掛鉤。8.2患者告知（1）對(duì)造成實(shí)際損害的事件，由科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、法務(wù)、客服共同向患者或家屬正式告知，提供《事件說(shuō)明》《整改計(jì)劃》《賠償方案》；（2）告知過(guò)程全程錄音錄像，保存≥15年；（3）對(duì)患者提出的合理訴求，7日內(nèi)予以答復(fù)，15日內(nèi)完成賠付或修復(fù)。8.3社會(huì)披露（1）對(duì)一級(jí)事件及引發(fā)輿情的事件，24小時(shí)內(nèi)向?qū)俚匦l(wèi)健行政部門報(bào)告；（2）每季度在官網(wǎng)發(fā)布《質(zhì)量安全社會(huì)責(zé)任報(bào)告》，含事件統(tǒng)計(jì)、問責(zé)結(jié)果、改進(jìn)成效，接受社會(huì)監(jiān)督；（3）對(duì)典型事件，投稿至核心期刊、學(xué)術(shù)會(huì)議，分享根因分析與改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)行業(yè)共同進(jìn)步。第九章檔案與信息化9.1一人一檔為每位責(zé)任人建立電子檔案，永久保存，內(nèi)容包括：事件基本信息、責(zé)任等級(jí)、處分決定、培訓(xùn)記錄、再授權(quán)記錄、整改驗(yàn)證結(jié)果、申訴復(fù)議材料。9.2數(shù)據(jù)安全采用區(qū)塊鏈+時(shí)間戳技術(shù)，確保事件報(bào)告、調(diào)查記錄、責(zé)任劃分、整改證據(jù)不可篡改；所有數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)，權(quán)限分級(jí)管理，操作日志留痕，防止信息泄露。9.3智能預(yù)警利用AI算法對(duì)電子病歷、檢驗(yàn)、影像、用藥、護(hù)理記錄進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，自動(dòng)識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，推送至科主任、質(zhì)安辦、值班院長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)“事前提醒、事中干預(yù)、事后復(fù)盤”。第十章績(jī)效與激勵(lì)10.1績(jī)效扣罰所有經(jīng)濟(jì)處罰從績(jī)效獎(jiǎng)金中扣除，不納入基本工資、夜班費(fèi)、節(jié)日慰問，確保基本生活不受影響；扣罰款項(xiàng)納入“質(zhì)量安全改進(jìn)基金”，用于獎(jiǎng)勵(lì)主動(dòng)報(bào)告、改進(jìn)創(chuàng)新、科研立項(xiàng)。10.2正向激勵(lì)（1）年度“質(zhì)量安全之星”評(píng)選，給予10000–50000元獎(jiǎng)勵(lì)，職稱評(píng)聘加5分；（2）對(duì)提出重大系統(tǒng)改進(jìn)建議并被采納者，按年度節(jié)省成本或避免損失的5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，上