論文題目顱內(nèi)壓監(jiān)測在重癥顱腦損傷診治中的應(yīng)用及護理

目錄摘要 I緒論 1第一章資料與方法 11.1顱內(nèi)引流術(shù) 21.2供氧護理 21.3呼吸道護理 21.4觀察記錄患者ICP變化 21.5監(jiān)測生命體征 21.6并發(fā)癥護理 31.7飲食和生活護理 31.8心理護理 4第二章結(jié)果 4第三章討論 5結(jié)論 7參考文獻 8致謝 9PAGEI顱內(nèi)壓監(jiān)測在重癥顱腦損傷診治中的應(yīng)用及護理摘要：目的總結(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重癥顱腦損傷診治中的應(yīng)用及護理措施。方法重癥顱腦損傷GCS評分在9分以下的患者，在側(cè)腦室放置密閉的腦室外引流管，連接壓力轉(zhuǎn)換器，接監(jiān)護儀，將ICP壓力動態(tài)變化轉(zhuǎn)為電信號，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，醫(yī)護人員根據(jù)壓力變化進行分析和治療處置。結(jié)果120例患者經(jīng)過持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測時，有38例患者的病情出現(xiàn)了變化，顱內(nèi)壓升高，超過5.4kPa,立即對其進行手術(shù)，32例患者顱內(nèi)壓均得到控制，且恢復(fù)良好；4例患者其余不穩(wěn)定放棄治療回家后死亡，有2例患者術(shù)后3天內(nèi)病情惡化死亡，82例患者均有不同程度的顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，但未達到手術(shù)指標(biāo)，經(jīng)過積極的處理，顱內(nèi)壓下降，康復(fù)出院。結(jié)論對重型顱腦損傷患者給予顱內(nèi)壓監(jiān)測，能夠幫助準(zhǔn)確的判斷病情，采取積極的干預(yù)措施，能夠改善其預(yù)后，值得臨床重視。關(guān)鍵詞：顱內(nèi)壓監(jiān)測顱腦損傷患者應(yīng)用PAGE9緒論顱內(nèi)壓(ICP)是指顱內(nèi)容物對顱腔側(cè)壁產(chǎn)生的壓力，在神經(jīng)外科臨床工作中，顱內(nèi)壓的監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓的客觀、有效的方法，對患者的病情變化、早期診斷、手術(shù)時機、藥物治療和判斷病情的預(yù)后有很大的幫助。重型顱腦損傷患者屬于急危重癥患者，在治療中，病情復(fù)雜且變化快，治療難度較大，且臨床死亡率相對較高，我院在2018年開始，對120例重型顱腦損傷患者進行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，在護理工作中除了嚴(yán)密觀察ICP的變化，加強了護理并發(fā)癥的預(yù)防，醫(yī)護人員可以根據(jù)顱內(nèi)壓的高低進行分析和判斷病情，對病人的治療起到積極的作用。隨著醫(yī)學(xué)知識的不斷更新，以及廣泛開展的整體化護理、健康教育，加之逐漸增多的病人，醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，要求對護士的整體素質(zhì)更高、更全面。護士應(yīng)具備良好的職業(yè)道德、心理素質(zhì)，掌握熟練的護理知識和技能，積累豐富的臨床經(jīng)驗以及快速靈活的護理應(yīng)變能力，在緊急和特殊情況下，才能有效救治和護理危重病人，這對提高救治和護理成功率有著十分重要的作用。這些患者出現(xiàn)病癥后，緊急之下首先是送到醫(yī)院。危癥患者是不是能夠得到合理正確的救治和護理，與患者的生命和以后的康復(fù)有著非常重要的關(guān)系。而護士是否具有過硬的專業(yè)護理技能和專業(yè)素養(yǎng)，是關(guān)系到科室是否能及時準(zhǔn)確的完成臨床護理，對于患者的整個救治非常重要。第一章資料與方法此次研究選取我院2018年11月—2019年12月間住院的120例重型顱腦損傷病人，全部病人家屬對本次護理調(diào)查均為自愿參加，其中有65例男性病人，55例女性病人，歲數(shù)分布在6-79歲之間，其中27例車禍傷，23例高空墜落致傷，22例跌倒傷，28例對沖傷，20例后枕著地，受傷后都有不同程度的昏迷。入院后部分病人都進行了氣管切開術(shù)，這些病人在年齡、性別、手術(shù)情況、既往病史等方面能夠進行對比，無統(tǒng)計學(xué)差異。120例患者重癥顱腦損傷GCS評分在9分以下的患者，在側(cè)腦室放置密閉的腦室外引流管，連接壓力轉(zhuǎn)換器，接監(jiān)護儀，將ICP壓力動態(tài)變化轉(zhuǎn)為電信號，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，醫(yī)護人員根據(jù)壓力變化進行分析和治療處置。具體護理措施如下：1.1顱內(nèi)引流術(shù)住院后持續(xù)性監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓，對患者采取引流管措施，要求在無菌環(huán)境下操作，同時安裝連接監(jiān)測設(shè)備。安裝設(shè)備前應(yīng)該對引流設(shè)備進行性能測試，設(shè)備符合要求后才能給患者應(yīng)用，將設(shè)備的檢測儀數(shù)據(jù)與患者顱腦引流管的型號、報警限值進行對應(yīng)調(diào)試，便可進行檢測。檢測過程中，要每天檢查設(shè)備的各個接頭，以免發(fā)生扭曲、擠壓、脫管、斷裂等現(xiàn)象，影響監(jiān)測效果。1.2供氧護理手術(shù)后給予患者氧氣吸入，標(biāo)準(zhǔn)是5升/分，最佳體位是15°―30°平臥，以便進行主動氧氣吸入，促進患者術(shù)后顱內(nèi)靜脈回流，以免發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫。對于術(shù)后頭部反應(yīng)強烈，引起神經(jīng)暫時性紊亂的患者，護理人員應(yīng)該對患者做好安全防護，指引患者家屬看護好患者，病情嚴(yán)重者，可以暫時使用鎮(zhèn)靜劑，不可多用[1]。1.3呼吸道護理正常情況下，鼻腔、鼻咽和上呼吸道對吸入氣道的氣體有加熱和加濕的作用。因為呼吸道溫?zé)嶙鳂I(yè)徹底喪失、濕化不夠，導(dǎo)致吸入的氣體必需充分溫化、濕化。呼吸道水份損失增長可達800mL/d，為避免感染，保持呼吸道通暢，需呼吸道濕化，以利于稀釋痰液，使痰液及時排出。1.4觀察記錄患者ICP變化患者的正常ICP數(shù)值為5―15mmHg，當(dāng)患者的ICP＞20mmHg時顯示患者ICP異常升高，會引起患者的情緒波動和護理困難，因此，護理人員應(yīng)該密切關(guān)注患者的ICP數(shù)值監(jiān)測，并進行相應(yīng)的護理措施：躁動情緒安撫、溫和的吸痰、翻身和扣背、尿便護理等[1]。1.5監(jiān)測生命體征術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的精神狀態(tài)、肢體活動能力、瞳孔大小等，與監(jiān)測的顱內(nèi)壓數(shù)值結(jié)合對患者狀態(tài)進行判斷，如果患者顱內(nèi)壓大于20mmHg血壓增高、脈搏平和有力度、呼吸均勻且深。當(dāng)顱內(nèi)壓降低后患者生命體征區(qū)域正常，但是還需要密切觀察病人的生命體征、血氧飽和度、及皮膚顏色、溫度等情況，一般每半小時巡視1次，做好記錄，待生命體征平穩(wěn)后可適當(dāng)延長間隔時間。胃管注入飲食病人在注入飲食時以及注入飲食后將床頭抬高30°-45°，緩慢注入，禁忌快速用猛力，否則可導(dǎo)致食物反流入氣道。做好口腔護理，每日2次。吸痰的時候注意監(jiān)測病人的血氧飽和度（SpO2)、心律、心率、血壓，如果出現(xiàn)早搏、血壓下降、血氧飽和度(SpO2)下降，心動過緩的情況，嚴(yán)重可導(dǎo)致顱腦損傷病人意識加深，需立即停止吸痰操作，馬上給予呼吸機輔助呼吸或者吸氧。經(jīng)常翻身、叩背鼓勵病人咳嗽和排痰。1.6并發(fā)癥護理（1）傷口感染護理為了防止感染，氣管內(nèi)的套管必須進行消毒，每天取出來2次，消毒方法是：用0.5%的消毒液進行浸泡，然后用溫水進行清潔，再進行高溫消毒，包扎氣管的紗布應(yīng)該每天更換，保證干燥清潔，護理人員應(yīng)該定時檢查患者的傷口，保證傷口處的皮膚沒有感染現(xiàn)象[2]?；颊呤中g(shù)后護理人員應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)測的傷口滲血情況，如果患者癥狀正常，將患者床頭抬高16-30度即可。（2）拔管護理進行堵塞實驗時，流程是第一天塞住三分之一，第二天二分之一，第三天全部堵塞，如果實驗后24-48小時后患者呼吸順暢，患者能正常睡覺、吃飯和咳嗽就可以將管拔掉。（3）肺部感染護理重型顱腦損傷病人，病人失去了自然的空氣對呼吸道的濾過和濕化作用，與外界環(huán)境直接相通，空氣經(jīng)套管直接進人體氣管和肺，所以保持良好的病房環(huán)境是避免肺部感染和創(chuàng)口的重要條件。病室內(nèi)溫度應(yīng)保持在24℃上下，相對濕度保持在60%-70%上下，以避免由于空氣干燥、灰塵飛揚，致使氣道污染，環(huán)境應(yīng)保持整潔舒適，保持良好的采光和通風(fēng)。室內(nèi)每天用紫外線燈消毒2次，每次30min，消毒后開窗通風(fēng)30min，每天2次。每天用1000mg/L含氯消毒液拖地2次，擦拭病床、床頭柜等1次，并謝絕病人家屬的探視。1.7飲食和生活護理（1）昏迷患者外周靜脈營養(yǎng)采用的是靜脈留置針方式，根據(jù)病人各自情況，最佳的部位選擇是上肢淺靜脈。如果上肢有創(chuàng)傷無法實現(xiàn)，就退而選擇下肢或其他部位表淺靜脈。外周靜脈營養(yǎng)的原則是休克期主要是抵抗休克癥狀，安然度過休克期后再考慮靜脈營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)以葡萄糖、氨基酸、電解質(zhì)、血漿、維生素、微量元素為主[5]。也可以補充些脂肪乳酸等靜脈高營養(yǎng)物質(zhì)，開始時間是昏迷后五至七天，維持時間是二至三周左右。期間三至五天更換一次靜脈穿刺部位。如果沒有休克期，可以直接補充碳水化合物、維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，需補充電解質(zhì)，為了在消化道補充時減少對胃黏膜的刺激，一般是在牛奶中加入5％葡萄糖或者稀釋以后采用鼻飼。為了防止或減少胃內(nèi)容物反流或誤吸，醫(yī)護應(yīng)該在鼻飼后1h停止吸痰等刺激性操作。（2）蘇醒患者當(dāng)病人病情較輕時，可讓病人在飯后或睡覺前進行刷牙；如果病人使用的有活動性義齒也要進行定時的保潔清潔，對于昏迷或有吞咽困難的病人每天應(yīng)進行2次口腔護理；對于張口呼吸者要使用經(jīng)生理鹽水紗布將口腔進行覆蓋，對于口腔中存在的分泌物要定時的進行清除。1.8心理護理我們應(yīng)該向病人作適當(dāng)?shù)慕忉?，如出現(xiàn)語言、肢體功能障礙，護理人員應(yīng)與病人家屬積極的商量、溝通，一起制訂鍛煉的計劃，以促進功能的恢復(fù)，但需要循序漸進，不可操之過急。恢復(fù)期間應(yīng)當(dāng)鼓勵病人做力所能及的事情，逐漸提高病人的自理能力。第二章結(jié)果120例患者經(jīng)過持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測時，有38例患者的病情出現(xiàn)了變化，顱內(nèi)壓升高，超過5.4kPa,立即對其進行手術(shù)，32例患者顱內(nèi)壓均得到控制，且恢復(fù)良好；4例患者其余不穩(wěn)定放棄治療回家后死亡，有2例患者術(shù)后3天內(nèi)病情惡化死亡，82例患者均有不同程度的顱內(nèi)壓升高現(xiàn)象，但未達到手術(shù)指標(biāo)，經(jīng)過積極的處理，顱內(nèi)壓下降，康復(fù)出院。第三章討論在重型顱腦病人的護理中，常見的輔助治療均易發(fā)生醫(yī)院感染的狀況，而醫(yī)院感染不但會加重患者原有疾病的病情，而且對患者恢復(fù)也會造成嚴(yán)重的影響。所以本文采用優(yōu)質(zhì)護理方式對患者進行護理具有一定的意義。優(yōu)質(zhì)護理模式是較為合理化的新型護理模式，護理人員不但要提高自身操作技能，還要關(guān)注患者的心理感受。護理人員要以患者為中心，不但要幫助患者取正確的體位，還要定期的為患者進行體位更換，預(yù)防褥瘡的發(fā)生；為保持患者呼吸道暢通，護理人員還要定時為患者進行吸痰，吸痰工具及套管要保持干凈衛(wèi)生，護理人員對患者進行吸痰護理時要注意動作準(zhǔn)確、輕柔，避免損傷患者的呼吸道，當(dāng)然對一些護理中患者常用的藥物及器具要進行備份，以免發(fā)生狀況時不能及時的采取措施；護理人員還要對患者的飲食及心理進行干預(yù)護理，在患者不宜進食較硬食物的時候應(yīng)給予患者流食或半流食，保證患者的營養(yǎng)均衡；護理人員要聯(lián)合患者家屬對患者的不良心理及時的進行疏導(dǎo)，使患者以積極的心態(tài)面對護理治療。顱腦損傷病人大部分都病情危重，并伴有不同程度的意識障礙，吞咽反射和咳嗽反射減弱甚至消失，自行咳嗽排痰困難，容易造成痰液積聚，易引起呼吸道阻塞，通氣、換氣功能障礙，加重腦缺氧，進而加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。氣管切開可以清除呼吸道內(nèi)的分泌物，改善呼吸困難恢復(fù)氣管通氣，提高血氧飽和度，改善腦缺氧，是搶救和治療顱腦損傷病人的重要措施。但氣管切開后可直接與外界環(huán)境相通，易使細菌直接侵人，導(dǎo)致病人免疫力下降以及發(fā)生各種并發(fā)癥，臨床護理工作重點關(guān)鍵是保持呼吸道通暢，減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染。本文的呼吸道護理方法效果很好。對于痰液黏稠的病人，我們通常采用持續(xù)氣管內(nèi)滴藥，我科通常采用：糜蛋白酶4000U加生理鹽水30mL、抗生素頭孢曲松鈉0.25g加入生理鹽水30mL中配制的液體交替向氣管內(nèi)滴藥。因為頭孢曲松鈉對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有較強的抗菌功用，而糜蛋白酶可溶解積血、壞死組織、膿液，可減少局部分泌物和水腫，相比傳統(tǒng)方法而言，這種方法療效更佳。當(dāng)患者在進行上述措施后ICP數(shù)值仍然升高，應(yīng)該上報醫(yī)生進行及時處理：及時滴入甘露醇、速尿等。如果患者的ICP數(shù)值有所降低，護理人員應(yīng)該注意患者是否發(fā)生了引流過度的現(xiàn)象，查看患者的引流高度是否符合病情，以免發(fā)生腦疝現(xiàn)象。本文的護理人員應(yīng)該及時更換患者的切口位置的敷料，定期查看患者切口的恢復(fù)情況，看看患者的切口有沒有異常的感染或者分泌物等。如果患者的切口分泌物呈現(xiàn)銅綠色或者草綠色，應(yīng)該及時培養(yǎng)患者傷口分泌物致病菌，然后進行針對性的用藥，如果狀況嚴(yán)重，臨床上可以采用抗生素進行消炎。本文患者進行了傷口護理，沒有發(fā)生傷口感染現(xiàn)象。本文護理人員對拔了管的切口需要用酒精消毒，用醫(yī)用蝶形膠布貼住傷口進行固定，如果傷口恢復(fù)較慢，可以采用縫合技術(shù)，盡早進行患者傷口拔管可以將氣管感染、發(fā)生潰瘍的概率降到最低。造成套管脫出的原因主要是手術(shù)切口不當(dāng)，套管選擇不當(dāng)，病人劇烈嗆咳，躁動不安不合作，頸部系帶過松，頸部腫脹消退而系帶未能及時收緊導(dǎo)致套管脫出。躁動不安的病人也可以直接將氣管套管自行拔出，使用呼吸機的病人套管未固定在支架上，或者因為重力牽拉導(dǎo)致套管脫出。一旦套管脫出，病人就會因為失去有效的呼吸而產(chǎn)生窒息，完全依靠機械通氣的病人可出現(xiàn)呼吸暫停，有自主呼吸的病人可出現(xiàn)肺泡低通氣等情況，從而引發(fā)急性缺氧，甚至循環(huán)驟停，直接導(dǎo)致病人死亡?；颊甙喂軙r的要求非常嚴(yán)格，要求患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，能順利咳嗽、中氣穩(wěn)固并且可以排痰自主，這是才能為患者做氣管堵塞實驗。顱腦損傷病人病情危重，病情變化快，護理人員應(yīng)該提高職業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)密觀察病情，第一時間發(fā)現(xiàn)異常情況，及時有效的處理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，熟練掌握氣管切開護理操作技術(shù)。對切口的護理和導(dǎo)管的消毒，可以防止繼發(fā)感染；更換導(dǎo)管時，熟練的操作可以減少氣管損傷；及時有效的吸痰和適宜的氣道濕化可以保持呼吸道通暢，解決呼吸困難，確保治療效果。由于氣管與套管不匹配或縫合太緊易導(dǎo)致病人出現(xiàn)皮下、縱隔氣腫情況，一般情況可自行吸收，若較嚴(yán)重則采取減壓術(shù)。而對于因手術(shù)分離位置不正易損傷病人胸膜頂而可能導(dǎo)致的氣胸，臨床則可采用粗針頭作胸腔穿刺或采取胸腔閉式引流。肺部感染作為顱腦損傷病人最為常見的臨床并發(fā)癥，在進行濕化、霧化吸入、建立人工氣道以及吸痰等操作時，均易阻塞病人下呼吸道而導(dǎo)致肺不張，減弱病人全身免疫防御功能[3]。因此臨床應(yīng)嚴(yán)格按照無菌要求進行操作，要求臨床操作人員掌握規(guī)范吸痰術(shù)，有效預(yù)防病人胃內(nèi)容物反流或吸入性肺炎情況的發(fā)生。濕化后定時翻身拍背、正確吸痰可促進痰液的排出，更有效的保持人工氣道的通暢，減少肺不張、墜積性肺炎的發(fā)生?？傊斯獾赖臐窕瘜τ诰S持呼吸道的正常功能和防止各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。目前臨床上使用的濕化方法多種多樣，各種方法都有一定的優(yōu)點和缺點，這就要求護理人員加強自身業(yè)務(wù)水平的提高，熟練掌握各種濕化方法，在氣道濕化中采取有效的護理措施，針對性地對氣道進行濕化、溫化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高氣管切開后病人的生命質(zhì)量，取得了良好的效果?；颊咝枰渥愕乃瘯r間和高質(zhì)量的休息時間，以免患者的氧消耗量增加，這樣可以保證患者的氣管功能。對于患者的各種檢查應(yīng)該集中進行，避免對患者造成過多的勞累?；颊叩谋蝗毂M量厚實柔軟，衣服要盡量棉質(zhì)的，而且不能穿太多衣服，不能讓患者過量出汗和不舒適，否則會影響患者的心肌功能恢復(fù)。剛剛蘇醒的患者，呼吸狀況比較困難，可能由于吃飯和穿衣服這樣簡單的動作引起乏力氣促，此時可以對患者進行靜脈注射營養(yǎng)，保持患者的體力和精力。待患者狀況轉(zhuǎn)好些，可以給患者提供半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，飲食原則是容易消化、高維生素、高蛋白和高熱量，同時給患者提供足量的水分。患者應(yīng)該定時、多次、少量飲食，避免出現(xiàn)患者嘔吐和呼吸困難等癥狀，如果患者沒有食欲，護理人員和家屬不能強迫患者吃飯，如果患者癥狀比較嚴(yán)重，護理人員和家屬應(yīng)該協(xié)助患者進行飲食。本文的患者在其他護理的基礎(chǔ)上進行了良好的飲食護理，加快了患者的營養(yǎng)吸收，提高了患者的康復(fù)質(zhì)量。顱腦損傷并且行氣管切開術(shù)后的病人在體力、意識各方面漸漸好轉(zhuǎn)的時候，應(yīng)該積極的和病人溝通，減少病人對病情的恐懼以及煩躁的心理。病人時常有記憶力消退、失眠、語言不清以及頭痛等癥狀，同時伴隨有肢體功能障礙，有些病人甚至出現(xiàn)癲癇的癥狀，其中有些癥狀是屬于功能性的，是能夠恢復(fù)的，應(yīng)該讓病人知道，以增強病人的信心。本文的患者經(jīng)過心理護理，均有良好的狀態(tài)和信心面對治療和護理。結(jié)論重型顱腦損傷常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的體征及癥狀并引發(fā)急性顱內(nèi)壓增高，會導(dǎo)致灌注壓的下降，導(dǎo)致腦血流量的降低、靜脈回流受限及顱內(nèi)血液瘀滯，嚴(yán)