picc導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管應(yīng)急預(yù)案演練腳本一、演練基本信息演練時(shí)間：202X年X月X日14:30-15:40演練地點(diǎn)：某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科一病區(qū)參演人員：-責(zé)任護(hù)士A（N2級(jí)，模擬發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的當(dāng)班護(hù)士）-責(zé)任護(hù)士B（N1級(jí)，協(xié)助處置、安撫患者的護(hù)士）-護(hù)士長(zhǎng)C（主管護(hù)師，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮、質(zhì)量管控）-值班醫(yī)師D（主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)病情評(píng)估、醫(yī)囑下達(dá)）-?？谱o(hù)士E（靜療?？谱o(hù)士，負(fù)責(zé)導(dǎo)管評(píng)估、后續(xù)處理指導(dǎo)）-患者模擬人F（由醫(yī)院模擬實(shí)訓(xùn)中心標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演，68歲男性，確診肺癌晚期，行第4周期化療，左側(cè)上肢貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管12天，置管側(cè)肢體活動(dòng)度尚可，存在夜間睡眠不安、焦慮情緒）-家屬模擬人G（由醫(yī)院行政人員扮演，患者女兒，對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，易出現(xiàn)情緒激動(dòng)）-記錄員H（由護(hù)理部質(zhì)控專員扮演，負(fù)責(zé)演練全程記錄、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）演練場(chǎng)景設(shè)置：腫瘤內(nèi)科一病區(qū)302病房，患者F于當(dāng)日12:00完成化療輸液，責(zé)任護(hù)士A已完成封管、妥善固定導(dǎo)管，并告知患者及家屬導(dǎo)管護(hù)理注意事項(xiàng)。14:30患者F因夜間睡眠質(zhì)量差，自行在床上翻身時(shí)不慎牽拉導(dǎo)管，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管完全脫出，家屬G發(fā)現(xiàn)后立即按呼叫鈴。二、演練實(shí)施流程（一）事件發(fā)現(xiàn)與初步處置（14:30-14:35）1.呼叫響應(yīng)：14:30，病房呼叫鈴聲響起，責(zé)任護(hù)士A正在治療室整理用物，聽(tīng)到鈴聲后立即放下手中物品，30秒內(nèi)趕到302病房。同時(shí)責(zé)任護(hù)士B聽(tīng)到呼叫，主動(dòng)前往治療室準(zhǔn)備急救及處置用物。2.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：責(zé)任護(hù)士A進(jìn)入病房后，首先觀察患者F的意識(shí)狀態(tài)、面色及呼吸情況，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)清楚，面色正常，呼吸平穩(wěn)，無(wú)胸悶、氣促等不適。隨后查看患者左側(cè)上肢置管部位，可見(jiàn)PICC導(dǎo)管完全脫出，導(dǎo)管全長(zhǎng)65cm，體外部分原長(zhǎng)度為10cm，脫出導(dǎo)管尖端無(wú)明顯破損、彎折，置管部位皮膚有輕微發(fā)紅，少量滲血（約0.5ml），無(wú)活動(dòng)性出血。家屬G站在床邊，神情緊張，反復(fù)詢問(wèn)“怎么辦？會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？”3.初步處置：責(zé)任護(hù)士A立即用無(wú)菌棉球按壓置管部位止血，按壓力度適中，告知患者及家屬“請(qǐng)不要緊張，我先幫您按壓止血，現(xiàn)在您沒(méi)有明顯不適，暫時(shí)不會(huì)有危險(xiǎn)”。同時(shí)快速檢查脫出導(dǎo)管的完整性，確認(rèn)導(dǎo)管全長(zhǎng)完整（測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度為65cm，與置管記錄一致），無(wú)導(dǎo)管斷裂殘留體內(nèi)的可能。隨后責(zé)任護(hù)士A將脫出的導(dǎo)管放入無(wú)菌彎盤(pán)內(nèi)，注明“202X年X月X日14:30，左側(cè)PICC導(dǎo)管完全脫出，全長(zhǎng)65cm”，置于治療車下層待后續(xù)處理。4.安撫情緒：責(zé)任護(hù)士B攜帶治療盤(pán)（內(nèi)裝無(wú)菌紗布、碘伏、棉簽、止血帶、快速手消液等）趕到病房，協(xié)助責(zé)任護(hù)士A固定按壓棉球，同時(shí)對(duì)家屬G進(jìn)行安撫：“您先別著急，我們已經(jīng)給患者做了初步處理，現(xiàn)在患者情況穩(wěn)定，醫(yī)生馬上就來(lái)，我們會(huì)盡全力處理的”。并引導(dǎo)家屬G坐在病房外休息椅上，避免其情緒激動(dòng)影響患者。（二）醫(yī)護(hù)協(xié)作與病情評(píng)估（14:35-14:45）1.醫(yī)師到場(chǎng)：責(zé)任護(hù)士A在初步處置完成后，立即使用病房?jī)?nèi)的呼叫系統(tǒng)通知值班醫(yī)師D：“302床患者，肺癌化療后，PICC導(dǎo)管完全脫出，目前生命體征平穩(wěn)，置管部位少量滲血，請(qǐng)您立即到場(chǎng)評(píng)估”。值班醫(yī)師D接到通知后，5分鐘內(nèi)趕到302病房。2.病情評(píng)估：值班醫(yī)師D首先查看患者F的生命體征，測(cè)量血壓135/85mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%，體溫36.7℃，生命體征平穩(wěn)。隨后查看置管部位傷口，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士A關(guān)于導(dǎo)管脫出過(guò)程、初步處置情況的匯報(bào)，查看脫出的導(dǎo)管完整性，詢問(wèn)患者F是否有胸痛、胸悶、呼吸困難、頭暈、心慌等不適，患者F表示“除了置管部位有點(diǎn)疼，其他沒(méi)什么不舒服”。3.醫(yī)囑下達(dá)：值班醫(yī)師D結(jié)合患者病情、導(dǎo)管脫出情況及置管目的，下達(dá)口頭醫(yī)囑：-立即予置管部位碘伏消毒，無(wú)菌紗布覆蓋包扎，按壓止血30分鐘；-急查血常規(guī)、凝血功能，評(píng)估患者凝血狀態(tài)；-行胸部X線片檢查，確認(rèn)是否存在導(dǎo)管殘留或氣胸、血胸等并發(fā)癥；-監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次，共測(cè)量4次；-請(qǐng)靜療?？谱o(hù)士會(huì)診，指導(dǎo)后續(xù)靜脈通路選擇及護(hù)理。4.醫(yī)囑執(zhí)行與記錄：責(zé)任護(hù)士A復(fù)述醫(yī)師口頭醫(yī)囑，確認(rèn)無(wú)誤后立即執(zhí)行：-協(xié)助患者F取平臥位，暴露置管側(cè)上肢，責(zé)任護(hù)士B打開(kāi)無(wú)菌換藥包，用碘伏以置管部位為中心，由內(nèi)向外螺旋消毒3遍，消毒范圍直徑15cm，待干后用無(wú)菌紗布覆蓋，并用醫(yī)用膠帶妥善固定；-責(zé)任護(hù)士A使用醫(yī)院移動(dòng)護(hù)理終端打印血常規(guī)、凝血功能、胸部X線片檢查申請(qǐng)單，通知外勤人員護(hù)送患者F前往放射科進(jìn)行檢查；-責(zé)任護(hù)士B在體溫單上記錄患者F的生命體征，在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄事件發(fā)生時(shí)間、導(dǎo)管脫出情況、初步處置措施、醫(yī)師醫(yī)囑及患者生命體征，記錄內(nèi)容客觀、準(zhǔn)確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范。（三）?？茣?huì)診與后續(xù)處理（14:45-15:05）1.?？谱o(hù)士會(huì)診：14:48，靜療?？谱o(hù)士E接到會(huì)診通知后，10分鐘內(nèi)趕到302病房。首先查看患者F的置管部位，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士A關(guān)于導(dǎo)管脫出的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，查看脫出導(dǎo)管的完整性、護(hù)理記錄及患者相關(guān)檢查申請(qǐng)單，與患者F及家屬G進(jìn)行溝通，了解患者日常導(dǎo)管護(hù)理情況及脫出時(shí)的具體動(dòng)作。2.導(dǎo)管脫出原因分析（初步）：?？谱o(hù)士E通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估及溝通，初步分析導(dǎo)管脫出原因：-患者因素：患者F為肺癌晚期，存在焦慮、失眠情緒，夜間睡眠時(shí)意識(shí)模糊，自行翻身時(shí)對(duì)導(dǎo)管牽拉力度感知不足；-固定因素：責(zé)任護(hù)士A雖已妥善固定導(dǎo)管，但患者出汗較多，醫(yī)用膠帶粘性降低，導(dǎo)管固定穩(wěn)定性下降；-宣教因素：患者及家屬雖知曉導(dǎo)管護(hù)理注意事項(xiàng)，但對(duì)“翻身時(shí)需保護(hù)置管側(cè)肢體”的重視程度不足，未采取有效防護(hù)措施。3.后續(xù)處理指導(dǎo)：?？谱o(hù)士E結(jié)合患者F的病情及后續(xù)治療需求，給出以下指導(dǎo)意見(jiàn)：-靜脈通路選擇：患者F后續(xù)仍需行2-3周期化療，化療藥物為紫杉醇+卡鉑，屬于刺激性、腐蝕性藥物，建議重新置入PICC導(dǎo)管或行頸內(nèi)靜脈輸液港置入；由于患者F左側(cè)上肢置管部位皮膚有輕微發(fā)紅，短期內(nèi)不宜在同一部位置管，可選擇右側(cè)上肢貴要靜脈或肘正中靜脈置入PICC導(dǎo)管，或評(píng)估患者頸部血管情況后選擇頸內(nèi)靜脈輸液港；-置管部位護(hù)理：告知患者及家屬保持置管部位敷料清潔干燥，避免沾水，如敷料出現(xiàn)滲血、滲液、卷邊等情況，及時(shí)告知護(hù)士；-情緒干預(yù)：建議責(zé)任護(hù)士聯(lián)合心理醫(yī)師對(duì)患者F進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善其焦慮情緒及睡眠質(zhì)量，避免因睡眠不安導(dǎo)致導(dǎo)管再次脫出；-健康宣教強(qiáng)化：對(duì)患者及家屬進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)再培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)翻身、穿衣、洗漱等日常活動(dòng)中導(dǎo)管的保護(hù)方法，發(fā)放圖文并茂的導(dǎo)管護(hù)理手冊(cè)，確保患者及家屬掌握。4.家屬溝通：?？谱o(hù)士E與家屬G進(jìn)行溝通，告知患者目前情況穩(wěn)定，后續(xù)治療方案的選擇及必要性，安撫家屬情緒，解答家屬疑問(wèn)，家屬G表示理解并配合后續(xù)治療。（四）檢查結(jié)果反饋與方案確定（15:05-15:20）1.檢查結(jié)果返回：15:05，外勤人員護(hù)送患者F回到病房，同時(shí)帶回血常規(guī)、凝血功能檢查結(jié)果（血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10^9/L，紅細(xì)胞3.5×10^12/L，血小板150×10^9/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，均在正常范圍）；15:10，放射科通過(guò)醫(yī)院PACS系統(tǒng)傳輸胸部X線片檢查結(jié)果，顯示患者雙肺未見(jiàn)明顯氣胸、血胸征象，胸腔內(nèi)無(wú)導(dǎo)管殘留，心影大小正常。2.方案確定：值班醫(yī)師D查看檢查結(jié)果后，與?？谱o(hù)士E、責(zé)任護(hù)士A共同討論患者后續(xù)靜脈通路方案：-患者F左側(cè)上肢置管部位皮膚輕微發(fā)紅，無(wú)感染征象，右側(cè)上肢貴要靜脈血管條件良好，血管直徑約4mm，適合置入PICC導(dǎo)管；-患者及家屬考慮到輸液港維護(hù)費(fèi)用較高，且置入手術(shù)需局部麻醉，患者身體狀況較差，選擇重新置入PICC導(dǎo)管；-值班醫(yī)師D下達(dá)醫(yī)囑：于當(dāng)日16:00在右側(cè)上肢貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管，術(shù)前完善右側(cè)上肢血管超聲檢查，評(píng)估血管條件；術(shù)前30分鐘予地西泮5mg口服，緩解患者焦慮情緒；置入導(dǎo)管后予抗生素預(yù)防感染。3.患者及家屬知情同意：責(zé)任護(hù)士A與?？谱o(hù)士E共同向患者F及家屬G詳細(xì)告知重新置入PICC導(dǎo)管的目的、過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如出血、感染、導(dǎo)管脫出等）、注意事項(xiàng)及費(fèi)用情況，患者F及家屬G表示理解，簽署《PICC置管知情同意書(shū)》。（五）事件上報(bào)與原因分析（15:20-15:35）1.口頭上報(bào)：責(zé)任護(hù)士A在患者F病情穩(wěn)定、后續(xù)治療方案確定后，立即向護(hù)士長(zhǎng)C進(jìn)行口頭匯報(bào)，內(nèi)容包括事件發(fā)生時(shí)間、患者基本情況、導(dǎo)管脫出經(jīng)過(guò)、初步處置措施、病情評(píng)估結(jié)果、后續(xù)治療方案及患者目前狀態(tài)。2.書(shū)面上報(bào)：護(hù)士長(zhǎng)C接到匯報(bào)后，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士A填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，內(nèi)容包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、患者基本信息、事件經(jīng)過(guò)、原因分析、影響后果、處理措施及改進(jìn)建議等，要求在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至護(hù)理部。3.現(xiàn)場(chǎng)原因分析：護(hù)士長(zhǎng)C組織值班醫(yī)師D、專科護(hù)士E、責(zé)任護(hù)士A、責(zé)任護(hù)士B在病房外進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)原因分析，采用魚(yú)骨圖分析法從人員、物品、環(huán)境、流程四個(gè)方面進(jìn)行深入分析：-人員因素：患者F存在焦慮、失眠情緒，自我保護(hù)意識(shí)不足；責(zé)任護(hù)士A在宣教過(guò)程中未針對(duì)患者個(gè)體情況（如睡眠不安）進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)；家屬G對(duì)導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)掌握程度不足，未起到有效監(jiān)督作用；-物品因素：使用的醫(yī)用膠帶為普通無(wú)紡布膠帶，患者出汗較多時(shí)粘性下降，固定效果不佳；導(dǎo)管固定未采用“U”型固定法，導(dǎo)管活動(dòng)度較大；-環(huán)境因素：病房夜間燈光較暗，患者翻身時(shí)難以看清導(dǎo)管位置，容易牽拉導(dǎo)管；病房?jī)?nèi)未設(shè)置導(dǎo)管防護(hù)提示標(biāo)識(shí)，患者及家屬未時(shí)刻保持警惕；-流程因素：導(dǎo)管護(hù)理宣教未形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，不同護(hù)士宣教內(nèi)容及重點(diǎn)不一致；導(dǎo)管固定操作未進(jìn)行定期質(zhì)控，存在操作不規(guī)范情況；4.改進(jìn)措施制定：護(hù)士長(zhǎng)C針對(duì)原因分析結(jié)果，制定以下改進(jìn)措施：-人員方面：組織科室全體護(hù)士學(xué)習(xí)PICC導(dǎo)管護(hù)理及不良事件處置知識(shí)，邀請(qǐng)心理醫(yī)師對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)患者情緒評(píng)估及干預(yù)能力；對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)體化宣教，針對(duì)睡眠不安、情緒焦慮的患者增加宣教頻次，發(fā)放導(dǎo)管防護(hù)提示卡；-物品方面：更換導(dǎo)管固定用醫(yī)用膠帶為防水透氣的聚氨酯膠帶，采用“U”型固定法固定導(dǎo)管，必要時(shí)使用導(dǎo)管固定裝置；-環(huán)境方面：在病房?jī)?nèi)設(shè)置“導(dǎo)管防護(hù)，請(qǐng)勿牽拉”提示標(biāo)識(shí)，夜間開(kāi)啟病房床頭燈，方便患者觀察導(dǎo)管位置；-流程方面：制定《PICC導(dǎo)管護(hù)理宣教標(biāo)準(zhǔn)化流程》，明確宣教內(nèi)容、頻次、評(píng)估方法；建立導(dǎo)管固定操作質(zhì)控小組，每月對(duì)科室導(dǎo)管固定情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改；（六）演練總結(jié)與評(píng)價(jià)（15:35-15:40）1.演練結(jié)束宣布：15:35，護(hù)士長(zhǎng)C宣布演練結(jié)束，組織所有參演人員到示教室進(jìn)行總結(jié)。2.參演人員自評(píng)：-責(zé)任護(hù)士A：“我在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出后，能夠快速進(jìn)行初步處置，但在與家屬溝通時(shí)，語(yǔ)速過(guò)快，未能充分安撫家屬情緒；在記錄護(hù)理記錄時(shí)，對(duì)導(dǎo)管脫出的具體牽拉動(dòng)作描述不夠詳細(xì)”；-責(zé)任護(hù)士B：“我在協(xié)助處置時(shí)，準(zhǔn)備用物較為及時(shí)，但對(duì)導(dǎo)管脫出后的傷口消毒范圍掌握不夠準(zhǔn)確，后續(xù)需要加強(qiáng)操作訓(xùn)練”；-值班醫(yī)師D：“我在病情評(píng)估時(shí)，能夠快速判斷患者生命體征，但在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，未明確告知護(hù)士血常規(guī)、凝血功能檢查的標(biāo)本采集時(shí)間，后續(xù)需要注意醫(yī)囑的嚴(yán)謹(jǐn)性”；-專科護(hù)士E：“我在會(huì)診時(shí)，能夠準(zhǔn)確分析導(dǎo)管脫出原因，但在與患者溝通時(shí)，未充分考慮患者的心理狀態(tài)，語(yǔ)言過(guò)于專業(yè)，患者理解度不足”；-患者模擬人F：“我在扮演患者時(shí)，能夠表現(xiàn)出焦慮、不安的情緒，但在導(dǎo)管脫出后的反應(yīng)不夠真實(shí)，后續(xù)需要加強(qiáng)對(duì)患者心理狀態(tài)的了解”；-家屬模擬人G：“我在扮演家屬時(shí)，能夠表現(xiàn)出緊張、激動(dòng)的情緒，但在與醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)，提出的問(wèn)題不夠貼合實(shí)際，后續(xù)需要加強(qiáng)對(duì)患者家屬心理的了解”；3.記錄員評(píng)價(jià)：記錄員H對(duì)演練全程進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出演練的優(yōu)點(diǎn)及不足：-優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)護(hù)人員響應(yīng)及時(shí)，初步處置措施得當(dāng)，病情評(píng)估全面，溝通較為順暢，不良事件上報(bào)流程規(guī)范；-不足：部分醫(yī)護(hù)人員操作不夠熟練，如傷口消毒范圍、導(dǎo)管完整性判斷方法；與患者及家屬溝通時(shí)，語(yǔ)言不夠通俗易懂，存在專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多情況；不良事件原因分析不夠深入，改進(jìn)措施不夠具體；4.護(hù)理部總結(jié)：護(hù)理部質(zhì)控專員對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管是腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)的護(hù)理不良事件，嚴(yán)重影響患者治療進(jìn)程，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要求科室全體醫(yī)護(hù)人員高度重視，針對(duì)演練中存在的問(wèn)題及時(shí)整改，加強(qiáng)培訓(xùn)及質(zhì)控，提高導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生。三、演練效果指標(biāo)1.響應(yīng)時(shí)間：責(zé)任護(hù)士到達(dá)病房時(shí)間≤30秒，值班醫(yī)師到達(dá)病房時(shí)間≤5分鐘，?？谱o(hù)士到達(dá)病房時(shí)間≤10分鐘；2.處置正確率：初步處置措施正確率100%，醫(yī)囑執(zhí)行正確率100%，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)正確率100%；3.患者及家屬滿意度：患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員處置過(guò)程、溝通方式的滿意度≥95%；4.不良事件上報(bào)及時(shí)性：書(shū)面上報(bào)時(shí)間≤24小時(shí)；5.改進(jìn)措施落實(shí)率：針對(duì)演練中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，改進(jìn)措施落實(shí)率≥100%。四、