2025年醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告為全面落實國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量安全提升行動方案（2023-2025年）》要求，切實加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，本院于2025年3月至6月開展了覆蓋全院臨床、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、院感等全流程的醫(yī)療質(zhì)量安全專項自查工作。本次自查以“問題導(dǎo)向、閉環(huán)管理、持續(xù)改進(jìn)”為原則，通過資料查閱、現(xiàn)場核查、病歷抽查、人員訪談、系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)取等方式，對18個臨床科室、7個醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門進(jìn)行了全面評估，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：一、自查組織與實施本院高度重視本次自查工作，成立了由院長任組長、分管醫(yī)療副院長任副組長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、質(zhì)控辦、藥學(xué)部等部門負(fù)責(zé)人為成員的專項自查領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《2025年醫(yī)療質(zhì)量安全自查方案》，明確“管理體系-制度執(zhí)行-風(fēng)險防控-持續(xù)改進(jìn)”四大評估維度，細(xì)化12項一級指標(biāo)、45項二級指標(biāo)及120條具體評價標(biāo)準(zhǔn)。自查分為三個階段：3月為科室自評階段，各科室對照標(biāo)準(zhǔn)開展全面梳理并提交自評報告；4月至5月為院級核查階段，由領(lǐng)導(dǎo)小組聯(lián)合第三方質(zhì)控專家組成7個專項檢查組，采取“四不兩直”方式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）開展實地檢查；6月為總結(jié)整改階段，匯總問題清單并制定整改臺賬。二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系運行情況（一）制度建設(shè)與更新。本院現(xiàn)有醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度132項，2025年上半年結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（2025年版）》及最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善《三級查房制度實施細(xì)則》《手術(shù)分級管理制度》《危急值報告流程》等18項制度，新增《人工智能輔助診斷系統(tǒng)使用規(guī)范》《多學(xué)科診療（MDT）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》2項制度，確保制度與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、患者需求變化同步。制度更新后，通過院內(nèi)OA系統(tǒng)、微信工作群、專題培訓(xùn)等方式完成全員宣貫，經(jīng)考核，醫(yī)務(wù)人員制度知曉率達(dá)98.6%。（二）質(zhì)控體系與指標(biāo)監(jiān)測。本院已構(gòu)建“院-科-個人”三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，院級質(zhì)控由質(zhì)控辦統(tǒng)籌，每月抽取5%在院病歷、10%歸檔病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量評分；科級質(zhì)控由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)，每日檢查醫(yī)療文書書寫、診療流程執(zhí)行情況；個人質(zhì)控要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中實時自查。2025年1-5月，院級質(zhì)控共抽查病歷2356份，平均得分94.2分（滿分100分），較2024年同期提升1.8分；重點監(jiān)測的10項國家醫(yī)療質(zhì)量安全核心指標(biāo)中，住院患者手術(shù)死亡率0.12%（目標(biāo)值≤0.2%）、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率0.35%（目標(biāo)值≤0.5%）、急診搶救成功率92.7%（目標(biāo)值≥90%），均優(yōu)于或達(dá)到國家基準(zhǔn)值。（三）人員培訓(xùn)與能力建設(shè)。2025年以來，累計開展醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)28場，覆蓋醫(yī)務(wù)人員3200余人次，內(nèi)容涵蓋核心制度、病歷書寫規(guī)范、患者安全目標(biāo)、新技術(shù)風(fēng)險防控等。其中，針對低年資醫(yī)師開展“醫(yī)療安全基礎(chǔ)強化培訓(xùn)”6場，通過情景模擬、案例分析等方式提升其風(fēng)險識別能力；針對高年資醫(yī)師及科室負(fù)責(zé)人開展“質(zhì)控工具應(yīng)用培訓(xùn)”4場，重點培訓(xùn)PDCA循環(huán)、根因分析（RCA）等方法，推動質(zhì)量改進(jìn)從經(jīng)驗型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變。培訓(xùn)后考核顯示，醫(yī)務(wù)人員對關(guān)鍵風(fēng)險點的識別準(zhǔn)確率從82%提升至91%。三、醫(yī)療核心制度落實情況（一）三級查房制度。抽查2025年1-5月各科室三級查房記錄1200份，其中主任醫(yī)師查房占比35%（要求≥30%），副主任醫(yī)師查房占比42%，住院醫(yī)師每日查房覆蓋率100%。查房內(nèi)容均包含病情評估、診療方案調(diào)整、病歷書寫指導(dǎo)等核心要素，疑難病例討論率達(dá)100%。存在問題：3個科室存在主任醫(yī)師查房記錄未及時簽字現(xiàn)象（占比0.8%），2個科室查房記錄中對患者心理狀態(tài)評估內(nèi)容缺失（占比1.2%）。（二）手術(shù)安全管理。2025年1-5月共開展手術(shù)5872臺，其中三級以上手術(shù)占比41%。所有手術(shù)均執(zhí)行“手術(shù)安全核查制度”，核查內(nèi)容涵蓋患者身份、手術(shù)部位、麻醉風(fēng)險、器械清點等12項要點，核查執(zhí)行率100%。術(shù)前討論覆蓋率100%，其中高風(fēng)險手術(shù)（四級手術(shù)、急診手術(shù)）術(shù)前討論均有科主任或授權(quán)主任醫(yī)師參與。存在問題：5臺手術(shù)的麻醉風(fēng)險評估單填寫不完整（占比0.08%），3臺手術(shù)的術(shù)后首次病程記錄未在術(shù)后即時完成（占比0.05%）。（三）病歷書寫與管理。抽查歸檔病歷200份，甲級病歷率96%（較2024年提升2%），主要問題集中在：部分病歷的輔助檢查結(jié)果分析不深入（占比4%）、護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄時間節(jié)點不一致（占比3%）、門診病歷中患者用藥教育內(nèi)容缺失（占比2%）。電子病歷系統(tǒng)已實現(xiàn)“危急值自動提醒”“超常規(guī)劑量預(yù)警”等功能，2025年1-5月系統(tǒng)攔截不合理醫(yī)囑237條，攔截率較2024年提升30%。四、患者安全目標(biāo)實施情況（一）患者身份識別。全院推行“雙核對”制度（核對姓名+身份證號/住院號），在門診、急診、病房、手術(shù)室等關(guān)鍵環(huán)節(jié)使用腕帶標(biāo)識，腕帶佩戴率100%。抽查200次患者身份核對場景，正確識別率99.5%，僅1次因患者意識不清導(dǎo)致核對延遲（已通過增加家屬參與核對流程改進(jìn)）。（二）危急值管理。完善“危急值接收-登記-報告-處理-反饋”全流程閉環(huán)管理，通過LIS系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)對接，實現(xiàn)危急值自動推送至主管醫(yī)師手機端，平均響應(yīng)時間從2024年的12分鐘縮短至8分鐘。2025年1-5月共處理危急值1326例，均在30分鐘內(nèi)完成臨床處理，無因危急值延誤導(dǎo)致的不良事件。（三）不良事件上報與分析。建立“非懲罰性”不良事件上報機制，通過線上（醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)）、線下（意見箱）多渠道收集信息。2025年1-5月共上報不良事件108例，其中給藥錯誤23例（占比21.3%）、跌倒/墜床15例（占比13.9%）、檢查結(jié)果漏傳12例（占比11.1%）。針對高頻事件開展根因分析，制定改進(jìn)措施：如給藥錯誤主要因高警示藥品標(biāo)識不清晰，已更換為統(tǒng)一色標(biāo)管理；跌倒/墜床主要因陪護(hù)人員宣教不足，已增加入院時及每日查房時的動態(tài)風(fēng)險評估與宣教。五、重點領(lǐng)域質(zhì)量安全情況（一）藥事管理。2025年1-5月開展處方點評12000張，合理處方率97.8%（較2024年提升0.5%），主要問題為部分抗菌藥物療程過長（占比1.2%）、中藥注射劑溶媒選擇不當(dāng)（占比0.8%）。臨床藥師參與查房2600次，提出用藥建議430條，采納率92%。特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品）實行“雙人雙鎖”管理，2025年未發(fā)生丟失或濫用事件。（二）醫(yī)院感染防控。落實《醫(yī)院感染管理辦法》，2025年1-5月監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率0.8%（目標(biāo)值≤1%），多重耐藥菌感染率0.3%（目標(biāo)值≤0.5%）。手衛(wèi)生依從率從2024年的85%提升至92%，通過安裝非接觸式洗手設(shè)施、開展“手衛(wèi)生月”活動等方式持續(xù)強化。環(huán)境物表采樣合格率98%，僅1間ICU病房物體表面檢出表皮葡萄球菌（已立即消毒并追溯原因）。（三）醫(yī)療設(shè)備管理?，F(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備3200臺（件），均建立“一機一檔”，2025年上半年完成預(yù)防性維護(hù)2800臺次，設(shè)備完好率99.2%。重點設(shè)備（如手術(shù)顯微鏡、呼吸機、除顫儀）實行每日檢查制度，2025年未發(fā)生因設(shè)備故障導(dǎo)致的醫(yī)療事件。六、存在的主要問題（一）部分制度執(zhí)行的精細(xì)化程度不足。如三級查房中對患者社會心理因素的評估仍停留在表面，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化評估工具；多學(xué)科診療（MDT）的隨訪率僅75%，部分患者因隨訪流程復(fù)雜失訪。（二）年輕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急能力有待提升。在“非計劃再次手術(shù)”模擬演練中，30%的低年資醫(yī)師存在病情評估不全面、溝通不及時等問題；急診“胸痛中心”聯(lián)合演練中，護(hù)士與醫(yī)生的配合默契度較2024年雖有提升，但仍有15%的場景存在銜接延遲。（三）信息化支撐能力需進(jìn)一步加強。電子病歷系統(tǒng)的“智能質(zhì)控”模塊尚未覆蓋所有核心制度（如疑難病例討論記錄的自動抓取與分析），部分?jǐn)?shù)據(jù)需人工統(tǒng)計，影響質(zhì)控效率。七、整改措施與下一步計劃針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，本院已制定《2025年醫(yī)療質(zhì)量安全整改方案》，明確責(zé)任部門、整改時限與預(yù)期目標(biāo)：1.制度執(zhí)行精細(xì)化：7月底前引入“社會心理評估量表”，將其納入三級查房必填項；8月底前優(yōu)化MDT隨訪流程，通過手機短信、微信小程序?qū)崿F(xiàn)患者隨訪提醒，目標(biāo)隨訪率提升至90%以上。2.應(yīng)急能力提升：8-10月開展“醫(yī)療安全應(yīng)急實戰(zhàn)培訓(xùn)”，針對低年資醫(yī)務(wù)人員重點培訓(xùn)病情評估、多學(xué)科溝通等技能；11月前完成“胸痛中心”“創(chuàng)傷中心”等重點科室的聯(lián)合演練標(biāo)準(zhǔn)化流程制定，目標(biāo)配合延遲率降低至5%以下。3.信息化升級：9月底前完成電子病歷“智能質(zhì)控”模塊擴展，實現(xiàn)疑難病例討論、MDT記錄等核心數(shù)據(jù)的自動抓取與分析