2025年醫(yī)務(wù)人員行風(fēng)自查自糾報(bào)告為深入貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委等九部門(mén)《關(guān)于印發(fā)2025年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》及省市衛(wèi)生健康系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)部署要求，我院以“嚴(yán)紀(jì)律、正行風(fēng)、優(yōu)服務(wù)、促發(fā)展”為目標(biāo)，于2025年3月至6月開(kāi)展了全員、全流程、全領(lǐng)域的行風(fēng)自查自糾專(zhuān)項(xiàng)工作。通過(guò)科室自查、交叉互查、數(shù)據(jù)篩查、患者回訪等方式，累計(jì)梳理問(wèn)題清單6大類(lèi)32項(xiàng)，制定整改措施45條，現(xiàn)已完成31項(xiàng)問(wèn)題整改，剩余11項(xiàng)納入長(zhǎng)期整改計(jì)劃。現(xiàn)將自查自糾情況報(bào)告如下：一、自查工作開(kāi)展情況本次自查工作堅(jiān)持“領(lǐng)導(dǎo)牽頭、全員參與、問(wèn)題導(dǎo)向、立行立改”原則，成立由黨委書(shū)記、院長(zhǎng)任雙組長(zhǎng)，紀(jì)委書(shū)記、分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、紀(jì)檢、質(zhì)控、藥學(xué)、設(shè)備等部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的行風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《2025年行風(fēng)建設(shè)自查自糾工作方案》，明確“學(xué)習(xí)動(dòng)員—全面自查—整改落實(shí)—總結(jié)提升”四階段任務(wù)。3月15日召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，組織2000余名職工簽訂《廉潔從業(yè)承諾書(shū)》；3月20日至4月30日，各科室對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》等文件，通過(guò)科室會(huì)、醫(yī)患座談會(huì)、病歷處方抽查等方式開(kāi)展自查，形成科室問(wèn)題臺(tái)賬128份；5月1日至5月31日，由院紀(jì)委牽頭，抽調(diào)15名業(yè)務(wù)骨干組成3個(gè)交叉檢查組，對(duì)28個(gè)臨床科室、12個(gè)醫(yī)技科室開(kāi)展“四不兩直”檢查，重點(diǎn)核查2023年1月至2025年4月的門(mén)診處方、住院病歷、耗材使用、患者投訴等數(shù)據(jù)；同步委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查，回收有效問(wèn)卷1.2萬(wàn)份，電話(huà)回訪出院患者3000人次；6月1日至6月15日，召開(kāi)問(wèn)題分析會(huì)5次，結(jié)合自查數(shù)據(jù)、患者反饋及行業(yè)監(jiān)管平臺(tái)預(yù)警信息（如單病種費(fèi)用異常、高值耗材使用頻次過(guò)高等），形成全院層面問(wèn)題清單并制定整改臺(tái)賬。二、主要問(wèn)題及表現(xiàn)（一）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性不足部分醫(yī)務(wù)人員存在診療流程不嚴(yán)謹(jǐn)、過(guò)度醫(yī)療傾向。一是不合理檢查問(wèn)題仍有發(fā)生。抽查2000份門(mén)診病歷顯示，呼吸科、心內(nèi)科門(mén)診患者CT、MRI檢查陽(yáng)性率分別為62%、58%，低于醫(yī)院設(shè)定的70%目標(biāo)值；內(nèi)分泌科有3例2型糖尿病初診患者在未完成基礎(chǔ)血糖監(jiān)測(cè)的情況下直接開(kāi)具動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，增加患者費(fèi)用約800元/例。二是用藥合理性需加強(qiáng)。處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)顯示，2025年1-4月門(mén)診處方不合理率為3.2%（目標(biāo)值≤2%），主要問(wèn)題為超說(shuō)明書(shū)用藥未標(biāo)注依據(jù)（占比45%）、聯(lián)合用藥不適宜（占比30%），其中兒科存在2例頭孢類(lèi)抗生素與益生菌類(lèi)藥物聯(lián)用未間隔時(shí)間的情況；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為38.5DDD（目標(biāo)值≤40DDD），雖達(dá)標(biāo)但部分科室如普外科、骨科使用強(qiáng)度分別為45.2、43.8，高于全院平均水平。三是手術(shù)指征把控不嚴(yán)。抽查200份手術(shù)病歷，發(fā)現(xiàn)骨科2例腰椎間盤(pán)突出患者存在“癥狀輕微但建議手術(shù)”的情況，其中1例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示影像學(xué)改善不明顯；婦科1例子宮肌瘤患者（直徑4cm，無(wú)壓迫癥狀）被建議腹腔鏡手術(shù)，而指南推薦觀察或藥物治療。（二）醫(yī)藥耗材管理存在漏洞耗材使用環(huán)節(jié)監(jiān)管不夠嚴(yán)格。一是高值耗材“零庫(kù)存”管理執(zhí)行不到位。骨科、心內(nèi)科部分高值耗材（如人工關(guān)節(jié)、心臟支架）存在“先使用后補(bǔ)入庫(kù)”現(xiàn)象，2025年1-4月累計(jì)發(fā)生12例，導(dǎo)致溯源系統(tǒng)數(shù)據(jù)滯后，其中1例人工髖關(guān)節(jié)因未及時(shí)錄入信息，險(xiǎn)些引發(fā)患者投訴。二是耗材使用與病情匹配度待提升。神經(jīng)外科2025年1-4月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者人均使用耗材費(fèi)用1.8萬(wàn)元，較2024年同期增長(zhǎng)15%，經(jīng)分析主要原因?yàn)椴糠轴t(yī)生傾向選擇進(jìn)口可吸收止血材料（單價(jià)2800元）而非國(guó)產(chǎn)同類(lèi)產(chǎn)品（單價(jià)1200元），且未在病歷中說(shuō)明選擇依據(jù)；普外科腔鏡手術(shù)中一次性吻合器使用數(shù)量超推薦值的情況占比12%，如1例胃癌根治術(shù)使用吻合器6把（指南推薦4-5把）。三是醫(yī)藥代表接待不規(guī)范。雖已落實(shí)“醫(yī)藥代表院內(nèi)拜訪碼”制度，但仍有3例未預(yù)約的醫(yī)藥代表通過(guò)熟人關(guān)系進(jìn)入科室，其中1例被發(fā)現(xiàn)向醫(yī)生遞送產(chǎn)品資料時(shí)夾帶小禮品（定制筆記本、保溫杯）。（三）廉潔從業(yè)意識(shí)存在薄弱環(huán)節(jié)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員紀(jì)律底線(xiàn)意識(shí)需強(qiáng)化。一是“紅包”“回扣”問(wèn)題仍有隱性表現(xiàn)。2025年1-6月收到患者匿名舉報(bào)4起，其中2起反映“醫(yī)生暗示需要‘打點(diǎn)’才能安排手術(shù)”（經(jīng)核查為患者誤解，但暴露出溝通方式不當(dāng)），1起查實(shí)某外科醫(yī)生收受患者家屬微信轉(zhuǎn)賬500元（已退還并給予記過(guò)處分），1起反映“藥房工作人員推薦院外藥店購(gòu)藥”（經(jīng)核查為藥店業(yè)務(wù)員自行聯(lián)系患者，已聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)處理）。二是學(xué)術(shù)活動(dòng)與商業(yè)利益邊界模糊。2024年以來(lái)，3名專(zhuān)家在參加企業(yè)贊助的學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線(xiàn)”，其中1名醫(yī)生的講課費(fèi)直接由企業(yè)轉(zhuǎn)賬至個(gè)人賬戶(hù)（已補(bǔ)繳至醫(yī)院賬戶(hù)并批評(píng)教育）；2名醫(yī)生在論文中引用企業(yè)提供的未公開(kāi)數(shù)據(jù)但未標(biāo)注利益沖突。三是內(nèi)部監(jiān)督存在“寬松軟”現(xiàn)象。2023-2024年，紀(jì)檢部門(mén)對(duì)耗材采購(gòu)、藥品遴選等關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)4次，僅發(fā)現(xiàn)1起小金額采購(gòu)流程不規(guī)范問(wèn)題（未嚴(yán)格執(zhí)行三家比價(jià)），而本次交叉檢查通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某常用輸液器供應(yīng)商近一年采購(gòu)單價(jià)較市場(chǎng)均價(jià)高8%，涉及金額約20萬(wàn)元，暴露出審計(jì)覆蓋面和深度不足。（四）患者權(quán)益保障有待加強(qiáng)服務(wù)細(xì)節(jié)與患者需求存在差距。一是溝通解釋不到位。患者滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，“醫(yī)生講解病情不詳細(xì)”“檢查結(jié)果解讀不清晰”的投訴占比18%，其中老年患者反映“聽(tīng)不懂專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)”的比例達(dá)35%；1例腫瘤患者因醫(yī)生未明確說(shuō)明化療副作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐后情緒激動(dòng)，引發(fā)醫(yī)患糾紛。二是便民服務(wù)落實(shí)有短板。門(mén)診“一站式”服務(wù)中心雖已設(shè)立，但高峰期（上午8:30-10:30）窗口排隊(duì)時(shí)間仍超過(guò)15分鐘（目標(biāo)≤10分鐘）；檢查報(bào)告自助打印機(jī)故障報(bào)修響應(yīng)時(shí)間平均45分鐘（目標(biāo)≤30分鐘），4月曾因打印機(jī)故障導(dǎo)致50余名患者等待超過(guò)1小時(shí)。三是隱私保護(hù)需強(qiáng)化。信息科監(jiān)測(cè)顯示，2025年1-4月發(fā)生非授權(quán)查詢(xún)患者信息事件7起，均為醫(yī)護(hù)人員因“幫熟人了解病情”違規(guī)調(diào)閱，其中1例涉及孕婦產(chǎn)檢信息泄露（已對(duì)責(zé)任人進(jìn)行警告處分并全院通報(bào)）。三、問(wèn)題根源剖析（一）思想認(rèn)識(shí)層面部分醫(yī)務(wù)人員“以患者為中心”的宗旨意識(shí)淡化，存在“重技術(shù)、輕服務(wù)”“重績(jī)效、輕醫(yī)德”傾向。個(gè)別醫(yī)生將診療行為與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)合理檢查、合理用藥的規(guī)范學(xué)習(xí)不夠深入；少數(shù)年輕醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，對(duì)“九項(xiàng)準(zhǔn)則”的理解停留在“不碰紅線(xiàn)”層面，未形成主動(dòng)維護(hù)患者權(quán)益的自覺(jué)。（二）制度執(zhí)行層面現(xiàn)有制度覆蓋了診療、采購(gòu)、廉潔等環(huán)節(jié)，但部分制度可操作性不足。例如，《高值耗材使用規(guī)范》僅規(guī)定“需評(píng)估必要性”，但未明確“必要性”的具體量化指標(biāo)；《處方點(diǎn)評(píng)管理辦法》對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的審核流程雖有要求，但缺乏與臨床指南更新同步的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，導(dǎo)致部分新療法的合理用藥未被及時(shí)認(rèn)可。（三）監(jiān)督機(jī)制層面內(nèi)部監(jiān)督力量不足，紀(jì)檢部門(mén)僅有5名專(zhuān)職人員（全院職工2000余人），且多為轉(zhuǎn)崗人員，缺乏醫(yī)療、財(cái)務(wù)等專(zhuān)業(yè)背景；信息化監(jiān)管手段應(yīng)用不充分，雖已上線(xiàn)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、耗材溯源系統(tǒng)，但預(yù)警規(guī)則設(shè)置較為寬泛（如僅對(duì)“單張?zhí)幏浇痤~超500元”預(yù)警，未區(qū)分科室差異），導(dǎo)致部分問(wèn)題未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（四）教育引導(dǎo)層面行風(fēng)教育形式單一，多為集中學(xué)習(xí)文件、觀看警示片，缺乏案例研討、情景模擬等互動(dòng)式教育；對(duì)先進(jìn)典型的宣傳不夠，2025年上半年僅開(kāi)展2次“醫(yī)德標(biāo)兵”評(píng)選，未能形成“學(xué)先進(jìn)、樹(shù)新風(fēng)”的濃厚氛圍；家屬聯(lián)動(dòng)教育缺失，未將醫(yī)務(wù)人員配偶、子女納入廉潔教育范圍，未能構(gòu)建“單位-家庭”雙防線(xiàn)。四、整改措施及成效（一）規(guī)范診療行為，守牢醫(yī)療質(zhì)量底線(xiàn)1.修訂《臨床診療技術(shù)規(guī)范》，制定呼吸科、心內(nèi)科等8個(gè)重點(diǎn)科室的檢查陽(yáng)性率閾值（如CT檢查陽(yáng)性率≥70%），將檢查合理性納入科室質(zhì)控考核（占比20%）。截至6月底，呼吸科CT陽(yáng)性率提升至68%（較整改前+6%），心內(nèi)科MRI陽(yáng)性率提升至65%（+7%）。2.完善處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，成立由臨床藥師、臨床專(zhuān)家組成的“雙審”小組，每周抽查門(mén)診處方500張、住院醫(yī)囑300份，對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥實(shí)行“備案制”（需提交文獻(xiàn)依據(jù)并經(jīng)藥事會(huì)審核）。5-6月門(mén)診處方不合理率降至2.1%（達(dá)標(biāo)），兒科、普外科聯(lián)合用藥不適宜問(wèn)題減少60%。3.制定《手術(shù)指征評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，要求三級(jí)及以上手術(shù)需經(jīng)科室討論并在病歷中詳細(xì)記錄評(píng)估過(guò)程，引入AI輔助系統(tǒng)對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行智能篩查（如自動(dòng)比對(duì)指南推薦的手術(shù)指征）。6月骨科、婦科手術(shù)病例中“過(guò)度手術(shù)”預(yù)警數(shù)量較4月減少50%，1例腰椎間盤(pán)突出患者經(jīng)重新評(píng)估后改為保守治療。（二）強(qiáng)化耗材管理，堵塞廉潔風(fēng)險(xiǎn)漏洞1.升級(jí)高值耗材溯源系統(tǒng)，實(shí)行“掃碼入庫(kù)-掃碼使用-掃碼結(jié)算”全流程閉環(huán)管理，未掃碼的耗材無(wú)法進(jìn)入手術(shù)室，5月以來(lái)“先使用后補(bǔ)入庫(kù)”現(xiàn)象清零。2.建立耗材使用“紅黃綠”動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制：黃色預(yù)警（用量環(huán)比增長(zhǎng)10%）需科室說(shuō)明原因，紅色預(yù)警（增長(zhǎng)20%）暫停采購(gòu)并專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)。神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)耗材費(fèi)用6月環(huán)比下降8%，普外科腔鏡吻合器使用數(shù)量超推薦值的情況減少至5%。3.嚴(yán)格醫(yī)藥代表管理，在門(mén)診大廳、科室入口設(shè)置“拜訪碼”核驗(yàn)終端，未預(yù)約人員無(wú)法進(jìn)入診療區(qū)域；6月以來(lái)攔截未預(yù)約拜訪11次，查實(shí)夾帶禮品事件1起（已列入供應(yīng)商黑名單）。（三）深化廉潔教育，筑牢思想道德防線(xiàn)1.開(kāi)展“廉潔從業(yè)月”活動(dòng)，組織全員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則釋義》，通過(guò)“案例剖析會(huì)”“廉潔知識(shí)競(jìng)賽”“家屬開(kāi)放日”等形式強(qiáng)化教育。5月以來(lái)，累計(jì)開(kāi)展案例研討12場(chǎng)，覆蓋1800人次；300余名醫(yī)務(wù)人員家屬參與“廉潔家庭”承諾活動(dòng)，簽訂《家庭助廉承諾書(shū)》。2.完善“紅包”“回扣”防控機(jī)制，在病房、門(mén)診設(shè)置24小時(shí)智能舉報(bào)終端（支持匿名掃碼舉報(bào)），對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為實(shí)行“一票否決”（取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，扣發(fā)3個(gè)月績(jī)效）。5-6月收到有效舉報(bào)2起（均為不實(shí)舉報(bào)），未新增查實(shí)違規(guī)案例。3.加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)審計(jì)，從外部聘請(qǐng)醫(yī)療、財(cái)務(wù)專(zhuān)家充實(shí)審計(jì)隊(duì)伍，對(duì)2023年以來(lái)的耗材采購(gòu)、藥品遴選項(xiàng)目開(kāi)展“回頭看”，追回多支付的輸液器采購(gòu)款18萬(wàn)元，調(diào)整供應(yīng)商3家。（四）優(yōu)化服務(wù)流程，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)1.推行“醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化”培訓(xùn)，編制《醫(yī)患溝通手冊(cè)》（含20類(lèi)常見(jiàn)場(chǎng)景溝通模板），對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員、低年資醫(yī)生開(kāi)展輪訓(xùn)（累計(jì)培訓(xùn)260人次）。6月患者滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，“溝通滿(mǎn)意度”較3月提升12%，老年患者“術(shù)語(yǔ)易懂率”提升至85%（+20%）。2.優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，增設(shè)“彈性窗口”（高峰期增加3個(gè)服務(wù)窗口），將檢查報(bào)告打印機(jī)故障報(bào)修響應(yīng)時(shí)間縮短至25分鐘（達(dá)標(biāo)）；6月門(mén)診排隊(duì)超時(shí)（＞10分鐘）現(xiàn)象減少70%，未再發(fā)生因設(shè)備故障導(dǎo)致的長(zhǎng)時(shí)間等待事件。3.強(qiáng)化患者隱私保護(hù)，升級(jí)信息系統(tǒng)權(quán)限管理（如僅允許主管醫(yī)生查詢(xún)患者信息），對(duì)非授權(quán)查詢(xún)行為實(shí)行“三級(jí)預(yù)警”（首次提醒、二次警告、三次處分）。5-6月非授權(quán)查詢(xún)事件降至2起（均為誤操作），較整改前減少71%。五、下一步工作計(jì)劃本次自查自糾雖取得階段性成效，但行風(fēng)建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程。下一步，我院將重點(diǎn)做好以下工作：一是鞏固整改成果，對(duì)已完成整改的31項(xiàng)問(wèn)題開(kāi)展“回頭看”，防止問(wèn)題反彈；對(duì)11項(xiàng)長(zhǎng)期整改問(wèn)題（如持續(xù)降低高值耗材費(fèi)用、提升年輕醫(yī)生溝通能力等）制定季度目標(biāo)，定期評(píng)估進(jìn)展。二是完善長(zhǎng)效機(jī)制，修訂《行風(fēng)建設(shè)考核辦法》（將行風(fēng)表現(xiàn)與職稱(chēng)晉升、績(jī)效分配直接掛鉤，占比提升至30%），建立“科室行風(fēng)指數(shù)”（涵蓋診療規(guī)范、患者滿(mǎn)意度、廉潔記錄等10項(xiàng)指