2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案醫(yī)保患者權(quán)益保障法規(guī)修訂解析試題一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年修訂的《醫(yī)療保障患者權(quán)益保障管理條例》，以下哪項不屬于患者新增的核心權(quán)益？A.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)實時查詢權(quán)B.跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)“免備案”直接結(jié)算權(quán)C.個人賬戶資金家庭共濟(jì)使用權(quán)（限定直系親屬）D.對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療方案的絕對否決權(quán)答案：D（解析：修訂條例明確患者對診療方案有知情權(quán)、建議權(quán)，但無絕對否決權(quán)，需在醫(yī)學(xué)合理性基礎(chǔ)上協(xié)商）2.修訂后的法規(guī)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診醫(yī)保患者時，需提前告知的“三必查”內(nèi)容不包括：A.患者醫(yī)保憑證有效性B.本次診療項目是否屬于醫(yī)保支付范圍C.預(yù)計個人自付費(fèi)用金額D.醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格等級答案：D（解析：“三必查”聚焦醫(yī)保支付相關(guān)信息，不涉及醫(yī)師資質(zhì)等級告知）3.某患者因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，根據(jù)新法規(guī)，其醫(yī)療費(fèi)用報銷比例應(yīng)：A.不予報銷B.按參保地同級別定點(diǎn)醫(yī)院報銷比例的80%執(zhí)行C.按參保地同級別定點(diǎn)醫(yī)院報銷比例全額執(zhí)行D.由醫(yī)院與醫(yī)保部門協(xié)商確定答案：C（解析：修訂后明確急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，按參保地同級別定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報銷）4.關(guān)于醫(yī)保患者個人信息保護(hù)，修訂法規(guī)新增“最小必要原則”，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集患者信息時：A.僅收集與醫(yī)保結(jié)算直接相關(guān)的必要信息B.可收集患者家庭住址、聯(lián)系方式等擴(kuò)展信息C.需經(jīng)患者書面同意后可收集全部診療相關(guān)信息D.由醫(yī)保部門統(tǒng)一收集并共享給醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：A（解析：“最小必要原則”限定信息收集范圍為醫(yī)保結(jié)算必需，禁止過度采集）5.定點(diǎn)零售藥店若出現(xiàn)“串換藥品”（將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品結(jié)算），根據(jù)新法規(guī)，首次查實的處罰是：A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月，處違法金額2倍罰款B.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處違法金額5倍罰款C.警告并責(zé)令整改，免予罰款D.暫停醫(yī)保結(jié)算1個月，處違法金額1倍罰款答案：A（解析：修訂后對“串換藥品”等欺詐騙保行為分級處罰，首次查實暫停3個月結(jié)算+2倍罰款）6.患者申請醫(yī)保門診慢特病認(rèn)定時，新法規(guī)要求認(rèn)定時限最長不超過：A.3個工作日B.7個工作日C.15個工作日D.30個工作日答案：B（解析：修訂后壓縮認(rèn)定時限，明確慢特病認(rèn)定自受理之日起7個工作日內(nèi)完成）7.醫(yī)保電子憑證激活后，患者可通過以下哪種方式限制他人使用？A.設(shè)定單日支付限額B.關(guān)閉“親情賬戶”關(guān)聯(lián)C.申請臨時鎖定功能D.要求醫(yī)保部門注銷原憑證答案：C（解析：新增“臨時鎖定”功能，患者可通過醫(yī)保APP實時鎖定電子憑證防止盜用）8.對于醫(yī)保目錄外藥品使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行的告知義務(wù)不包括：A.藥品名稱、價格及替代醫(yī)保藥品信息B.患者簽署《目錄外藥品使用知情同意書》C.說明使用該藥品的必要性及醫(yī)學(xué)依據(jù)D.承諾該藥品療效優(yōu)于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品答案：D（解析：法規(guī)禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)對目錄外藥品療效作承諾性表述）9.異地長期居住人員辦理醫(yī)保備案后，新法規(guī)規(guī)定其住院報銷比例與參保地相比：A.降低5個百分點(diǎn)B.提高5個百分點(diǎn)C.保持一致D.由就醫(yī)地自行確定答案：C（解析：修訂后取消異地長期居住人員報銷比例差異，執(zhí)行參保地同標(biāo)準(zhǔn)）10.患者對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予報銷決定有異議，申請行政復(fù)議的期限是：A.自收到?jīng)Q定之日起15日內(nèi)B.自收到?jīng)Q定之日起30日內(nèi)C.自收到?jīng)Q定之日起60日內(nèi)D.自收到?jīng)Q定之日起90日內(nèi)答案：C（解析：依據(jù)《行政復(fù)議法》銜接條款，醫(yī)保爭議復(fù)議申請期為60日）11.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，要求患者“分解住院”（未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)要求出院后重新入院），新法規(guī)對該行為的定性是：A.合理控費(fèi)措施B.侵害患者權(quán)益的違規(guī)行為C.需經(jīng)患者書面同意后可實施D.由醫(yī)保部門備案后允許答案：B（解析：明確“分解住院”屬于強(qiáng)制患者重復(fù)住院，侵害就醫(yī)權(quán)益）12.醫(yī)?；颊邆€人賬戶資金可用于支付的費(fèi)用是：A.購買商業(yè)健康保險（僅限基本醫(yī)保補(bǔ)充類）B.繳納物業(yè)費(fèi)C.支付非直系親屬的門診費(fèi)用D.購買保健品答案：A（解析：修訂后允許個人賬戶支付基本醫(yī)保補(bǔ)充商業(yè)保險費(fèi)，其他非醫(yī)療用途禁止）13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)?；颊呶茨芗皶r結(jié)算，新法規(guī)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)：A.要求患者全額墊付后自行申請報銷B.先行記賬，故障排除后補(bǔ)刷醫(yī)保結(jié)算C.拒絕提供診療服務(wù)直至系統(tǒng)恢復(fù)D.按自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用答案：B（解析：明確系統(tǒng)故障時醫(yī)療機(jī)構(gòu)需先行記賬，保障患者就診權(quán)益）14.醫(yī)?；颊唠[私權(quán)保護(hù)范圍不包括：A.診斷結(jié)果B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)C.既往病史D.參加醫(yī)保的時間答案：D（解析：參保時間屬于基本信息，不在隱私權(quán)保護(hù)范圍內(nèi)）15.對于欺詐騙保行為，患者可通過以下哪類渠道舉報并獲得獎勵？A.向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部紀(jì)檢部門反映B.通過12393醫(yī)保服務(wù)熱線舉報C.在社交媒體發(fā)布舉報信息D.向主治醫(yī)師口頭舉報答案：B（解析：12393為全國統(tǒng)一醫(yī)保舉報熱線，核實后給予舉報人獎勵）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.2025年修訂的醫(yī)保患者權(quán)益保障法規(guī)重點(diǎn)強(qiáng)化了以下哪些權(quán)益？A.醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算權(quán)B.診療方案知情選擇權(quán)C.個人醫(yī)保信息查詢更正權(quán)D.因醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯導(dǎo)致的額外費(fèi)用追償權(quán)答案：ABCD（解析：修訂內(nèi)容涵蓋結(jié)算、知情、信息、追償四大核心權(quán)益）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中禁止實施的行為包括：A.誘導(dǎo)患者重復(fù)檢查B.限制患者使用醫(yī)保電子憑證C.要求患者簽署“自費(fèi)承諾書”規(guī)避醫(yī)保支付D.按藥品進(jìn)價100%加成銷售答案：ABC（解析：D項屬于藥品價格管理范疇，非權(quán)益保障直接禁止行為）3.醫(yī)?；颊弋惖鼐歪t(yī)“免備案”適用的情形有：A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.臨時外出急診人員D.自行外出旅游人員答案：ABC（解析：“免備案”限于長期異地、安置、急診，旅游等臨時就醫(yī)仍需備案）4.修訂法規(guī)中“醫(yī)保患者權(quán)益保障”的基本原則包括：A.保障基本醫(yī)療需求B.尊重患者知情同意C.防范基金濫用與保護(hù)患者權(quán)益平衡D.信息公開與隱私保護(hù)并重答案：ABCD（解析：法規(guī)總則明確四大原則）5.患者可通過哪些途徑查詢個人醫(yī)保繳費(fèi)記錄？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算窗口D.支付寶“市民中心”醫(yī)保模塊答案：ABD（解析：C項為結(jié)算窗口，不提供繳費(fèi)記錄查詢服務(wù)）6.醫(yī)保電子憑證的功能包括：A.醫(yī)保掛號B.醫(yī)保結(jié)算C.醫(yī)保參保信息查詢D.替代身份證辦理住院答案：ABC（解析：電子憑證不具備身份證明功能，住院仍需身份證）7.定點(diǎn)零售藥店侵害患者權(quán)益的常見行為有：A.未明碼標(biāo)價銷售醫(yī)保藥品B.強(qiáng)制搭售非醫(yī)保藥品C.拒絕使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算D.按醫(yī)保目錄價格銷售非醫(yī)保藥品答案：ABC（解析：D項若明碼標(biāo)價則不違規(guī)）8.醫(yī)保患者權(quán)益受損時，可采取的救濟(jì)途徑有：A.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴B.向衛(wèi)生健康行政部門反映C.提起民事訴訟（針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)）D.申請勞動仲裁（針對用人單位未繳費(fèi)）答案：ABCD（解析：覆蓋行政、司法、仲裁多渠道救濟(jì)）9.修訂法規(guī)對“過度醫(yī)療”的界定標(biāo)準(zhǔn)包括：A.超出疾病診療規(guī)范的檢查/治療B.患者明確拒絕后仍實施的診療C.與病情嚴(yán)重程度不匹配的高費(fèi)用診療D.經(jīng)患者同意的實驗性診療答案：ABC（解析：D項經(jīng)同意的實驗性診療不屬過度醫(yī)療）10.醫(yī)?；鹬Ц斗秶话ǎ篈.工傷事故醫(yī)療費(fèi)用B.美容整形手術(shù)費(fèi)用C.交通事故中第三方責(zé)任方已賠付的費(fèi)用D.符合慢特病認(rèn)定的門診費(fèi)用答案：ABC（解析：D項屬基金支付范圍）三、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)?；颊哂袡?quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供加蓋公章的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。（）答案：√（解析：法規(guī)明確患者享有費(fèi)用明細(xì)獲取權(quán)）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可因患者未攜帶醫(yī)保卡拒絕提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）答案：×（解析：需引導(dǎo)使用醫(yī)保電子憑證或事后補(bǔ)結(jié)算）3.異地就醫(yī)住院患者需先墊付全部費(fèi)用，出院后回參保地報銷。（）答案：×（解析：已實現(xiàn)異地直接結(jié)算，僅需支付自付部分）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高醫(yī)?；鹗褂眯剩上拗苹颊呤褂酶邇r醫(yī)保藥品。（）答案：×（解析：禁止以控費(fèi)為由限制合理用藥）5.患者個人賬戶資金可用于繳納配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)。（）答案：√（解析：修訂后允許共濟(jì)支付直系親屬保費(fèi)）6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需對患者個人信息保密，不得向任何第三方提供。（）答案：×（解析：經(jīng)患者授權(quán)或法律要求的除外）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障未及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，不影響患者本次報銷。（）答案：√（解析：故障期間數(shù)據(jù)可補(bǔ)傳，不影響患者權(quán)益）8.患者對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議，可直接向人民法院提起行政訴訟。（）答案：√（解析：復(fù)議非訴訟前置程序，可直接起訴）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)?；颊咝畔⒂糜谏虡I(yè)推廣，患者可要求賠償精神損失。（）答案：√（解析：侵犯隱私權(quán)可主張精神損害賠償）10.參保人死亡后，其個人賬戶剩余資金可由繼承人依法繼承。（）答案：√（解析：個人賬戶屬個人財產(chǎn)，可繼承）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)?；颊邫?quán)益保障法規(guī)修訂的核心變化。答案：①強(qiáng)化知情權(quán)：明確診療方案、費(fèi)用明細(xì)、目錄外藥品等必須提前告知；②擴(kuò)大結(jié)算便利：異地就醫(yī)“免備案”范圍擴(kuò)展，急診非定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用全額報銷；③嚴(yán)格隱私保護(hù)：確立“最小必要”信息收集原則，禁止過度采集；④加重違規(guī)處罰：對分解住院、串換藥品等行為提高罰款倍數(shù)；⑤優(yōu)化救濟(jì)渠道：縮短爭議處理時限，明確行政復(fù)議與訴訟銜接程序。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診醫(yī)?；颊邥r需履行哪些告知義務(wù)？答案：①醫(yī)保憑證有效性核查結(jié)果；②本次診療項目是否屬于醫(yī)保支付范圍及自付比例；③目錄外藥品/診療的名稱、價格及替代醫(yī)保選項；④預(yù)計總費(fèi)用及個人自付金額；⑤若需轉(zhuǎn)診，說明轉(zhuǎn)診必要性及后續(xù)醫(yī)保待遇；⑥涉及實驗性診療時，明確告知風(fēng)險及非醫(yī)保支付性質(zhì)。3.如何界定醫(yī)?；颊摺昂侠磲t(yī)療需求”？答案：需同時滿足三個條件：①符合臨床診療規(guī)范：診療行為符合國家/行業(yè)發(fā)布的疾病診療指南；②與病情嚴(yán)重程度匹配：檢查/治療項目的數(shù)量、強(qiáng)度與疾病階段一致；③患者知情同意：患者或家屬在充分了解診療方案后自愿選擇（無強(qiáng)迫/誘導(dǎo)情形）。4.簡述醫(yī)保患者個人信息保護(hù)的“三不得”要求。答案：①不得收集與醫(yī)保結(jié)算無關(guān)的信息（如宗教信仰、社交關(guān)系等）；②不得向第三方提供患者信息（經(jīng)患者書面授權(quán)或法律要求的除外）；③不得利用患者信息進(jìn)行商業(yè)營銷（包括推送藥品廣告、健康管理服務(wù)等）。5.當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店存在“虛開發(fā)票”騙取醫(yī)保基金行為時，應(yīng)如何維權(quán)？答案：①保留證據(jù)：收集購藥清單、發(fā)票、支付記錄等憑證；②立即舉報：通過12393醫(yī)保熱線或醫(yī)保部門官網(wǎng)提交舉報材料；③申請賠償：若因藥店欺詐導(dǎo)致個人權(quán)益受損（如多支付費(fèi)用），可向法院提起民事訴訟；④配合調(diào)查：協(xié)助醫(yī)保部門核實情況，舉報屬實可獲得獎勵（按違法金額的1%-5%，最高10萬元）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：退休職工王女士（68歲，參保地A市）2025年5月隨子女到B市長期居住，未辦理異地備案。7月因突發(fā)心梗在B市三級醫(yī)院急診住院，總費(fèi)用8.5萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用6.2萬元，目錄外費(fèi)用2.3萬元。醫(yī)院以未備案為由要求王女士全額墊付，出院后回A市報銷。問題：醫(yī)院做法是否合法？王女士應(yīng)享受的報銷待遇是多少？答案：①不合法。修訂法規(guī)明確異地長期居住人員（含隨子女居住的退休人員）可“免備案”直接結(jié)算，急診住院更無需備案；②報銷計算：A市三級醫(yī)院住院起付線1200元，報銷比例85%。目錄內(nèi)費(fèi)用6.2萬元扣除起付線后，可報銷（62000-1200）×85%=51680元；目錄外費(fèi)用2.3萬元由個人承擔(dān)。因此王女士需自付1200+（62000-1200）×15%+23000=1200+9080+23000=33280元，醫(yī)院應(yīng)直接結(jié)算51680元。案例2：某三甲醫(yī)院呼吸科為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，對住院患者設(shè)定“次均費(fèi)用不超過1.5萬元”的考核標(biāo)準(zhǔn)。患者李某因肺炎住院，治療