2025中國重癥肝衰竭肝移植圍手術(shù)期管理臨床實(shí)踐指南解讀圍手術(shù)期管理的專業(yè)指南目錄第一章第二章第三章概述術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)中管理目錄第四章第五章第六章術(shù)后管理并發(fā)癥處理總結(jié)與推薦概述1.指南背景與主要目標(biāo)基于中國重癥肝衰竭患者數(shù)量持續(xù)增長，亟需規(guī)范肝移植圍手術(shù)期管理流程，提高手術(shù)成功率和患者生存質(zhì)量。臨床需求驅(qū)動(dòng)整合國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)，結(jié)合中國患者特點(diǎn)，制定本土化、可操作性強(qiáng)的管理方案。循證醫(yī)學(xué)支持明確麻醉科、移植外科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化關(guān)鍵更新內(nèi)容術(shù)前評(píng)估體系新增肝臟彈性成像聯(lián)合三維體積測算技術(shù)作為供受體匹配的強(qiáng)制評(píng)估指標(biāo)免疫抑制方案推薦基于他克莫司的個(gè)體化血藥濃度監(jiān)測方案，明確不同基因型患者的靶濃度區(qū)間感染防控策略提出術(shù)后前3周需每日進(jìn)行CMV-DNA監(jiān)測，并制定搶先性抗病毒治療閾值長期隨訪機(jī)制建立包含肝功能、免疫狀態(tài)、代謝指標(biāo)在內(nèi)的數(shù)字化隨訪云平臺(tái)終末期肝病患者適用于MELD評(píng)分≥25分的肝硬化失代償期、急性肝衰竭及肝癌符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)患者明確要求實(shí)施單位需具備年完成50例以上肝移植手術(shù)的硬件配置及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)單獨(dú)章節(jié)規(guī)范兒童肝移植、HIV合并感染者及門靜脈血栓患者的圍手術(shù)期管理要點(diǎn)移植中心資質(zhì)特殊人群考量適用范圍與目標(biāo)人群術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備2.患者篩選標(biāo)準(zhǔn)終末期肝病模型（MELD）評(píng)分：優(yōu)先篩選MELD評(píng)分≥15分的患者，評(píng)估其短期死亡風(fēng)險(xiǎn)及移植緊迫性。合并癥控制：需排除未控制的全身感染、嚴(yán)重心肺疾病或惡性腫瘤等絕對(duì)禁忌癥，確?；颊吣褪苁中g(shù)。社會(huì)心理評(píng)估：評(píng)估患者及家屬對(duì)術(shù)后長期隨訪、免疫抑制劑治療的依從性，避免因管理不當(dāng)導(dǎo)致移植失敗。凝血功能多維度評(píng)估除常規(guī)PT/APTT外，需檢測血栓彈力圖（TEG）明確纖維蛋白原功能，肝硬化患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行VIII因子和vWF檢測以鑒別內(nèi)皮功能障礙。營養(yǎng)狀態(tài)量化分析采用皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH-NPT）評(píng)分，結(jié)合握力測定和相位角生物電阻抗分析（BIA），白蛋白＜30g/L且BMI＜18.5者需術(shù)前營養(yǎng)支持≥2周。神經(jīng)精神系統(tǒng)評(píng)估通過臨界閃爍頻率（CFF）檢測亞臨床肝性腦病，對(duì)顯性肝性腦病患者需調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物方案，術(shù)前血氨＞100μmol/L者需行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）預(yù)處理。感染風(fēng)險(xiǎn)分層管理術(shù)前篩查CMVIgG/IgM、EBV-DNA及真菌G試驗(yàn)，對(duì)曾發(fā)生自發(fā)性腹膜炎者需行腹水培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，預(yù)防性抗感染方案需覆蓋革蘭陰性菌和厭氧菌。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法優(yōu)化治療策略根據(jù)Yerdel分級(jí)制定方案，Ⅰ-Ⅱ級(jí)血栓可行術(shù)中取栓，Ⅲ級(jí)血栓需術(shù)前3個(gè)月啟動(dòng)抗凝治療，Ⅳ級(jí)血栓應(yīng)考慮活體肝移植或門靜脈動(dòng)脈化重建。門靜脈血栓分級(jí)處理對(duì)肝腎綜合征患者術(shù)前72小時(shí)停用利尿劑，采用特利加壓素聯(lián)合白蛋白擴(kuò)容，術(shù)中維持MAP＞65mmHg且尿量＞0.5ml/kg/h，必要時(shí)采用CRRT過渡。腎功能保護(hù)流程針對(duì)低鈉血癥（Na+＜130mmol/L）患者采用限水聯(lián)合高滲鹽水緩慢糾正，血鉀波動(dòng)者需術(shù)前48小時(shí)調(diào)整利尿劑，目標(biāo)維持K+在3.5-4.5mmol/L范圍。代謝紊亂糾正方案術(shù)中管理3.精準(zhǔn)麻醉管理采用個(gè)體化麻醉方案，重點(diǎn)監(jiān)測肝功能不全患者的藥物代謝動(dòng)力學(xué)變化，避免麻醉藥物蓄積導(dǎo)致的肝毒性或腦病風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)實(shí)時(shí)監(jiān)測通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）持續(xù)評(píng)估心輸出量、血管阻力和容量狀態(tài)，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg以保證肝臟灌注。凝血功能動(dòng)態(tài)調(diào)控結(jié)合血栓彈力圖（TEG）和常規(guī)凝血檢測，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血小板或抗纖溶藥物，平衡術(shù)中出血與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。麻醉與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控01肝動(dòng)脈吻合需在顯微鏡下進(jìn)行，確保內(nèi)膜對(duì)合完整，采用7-0或8-0Prolene線連續(xù)縫合，術(shù)后立即行多普勒超聲驗(yàn)證通暢性。血管吻合精細(xì)操作02根據(jù)受體膽管條件選擇端端吻合或膽腸吻合，置入T管支撐者需術(shù)中膽道造影確認(rèn)無滲漏，吻合口血供評(píng)估采用吲哚菁綠熒光顯像。膽道重建技術(shù)選擇03肝靜脈成型時(shí)保留足夠長度的供肝下腔靜脈，必要時(shí)采用背馱式或改良背馱式吻合，避免移植肝扭轉(zhuǎn)或流出道梗阻。靜脈流出道優(yōu)化04預(yù)先建立靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（VVB）或臨時(shí)門體分流，維持腸道淤血時(shí)間<60分鐘，門靜脈開放前需逐步復(fù)溫并糾正酸中毒。無肝期管理預(yù)案手術(shù)技術(shù)操作要點(diǎn)凝血功能障礙處理采用血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)成分輸血，纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀，INR>2.5給予新鮮冰凍血漿（FFP）。再灌注綜合征防控門靜脈開放前維持血鈣>1.1mmol/L，提前靜脈注射腎上腺素10-20μg，必要時(shí)使用甲基強(qiáng)的松龍500mg沖擊治療。感染風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施術(shù)中每3小時(shí)更換抗生素種類（如頭孢曲松+替考拉寧），所有輸液通路配備細(xì)菌過濾器，術(shù)野沖洗改用含萬古霉素的溫生理鹽水。并發(fā)癥預(yù)防措施術(shù)后管理4.要點(diǎn)三生命體征動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)需持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧及中心靜脈壓，通過血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)優(yōu)化液體管理，預(yù)防循環(huán)負(fù)荷過重或低灌注導(dǎo)致的移植物功能延遲恢復(fù)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二移植物功能實(shí)時(shí)監(jiān)測每日檢測肝功能指標(biāo)（如ALT、AST、膽紅素、INR）及膽汁分泌量，結(jié)合超聲多普勒評(píng)估肝動(dòng)脈和門靜脈血流，早期發(fā)現(xiàn)血管并發(fā)癥或排斥反應(yīng)。感染防控關(guān)鍵期術(shù)后1周內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防細(xì)菌/真菌感染，尤其需警惕腹腔膿腫和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。要點(diǎn)三早期恢復(fù)與監(jiān)測基礎(chǔ)用藥選擇以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司/環(huán)孢素）聯(lián)合霉酚酸酯為一線方案，高?；颊呖杉佑胢TOR抑制劑（如西羅莫司）以減少腎毒性。血藥濃度精準(zhǔn)調(diào)控術(shù)后初期維持他克莫司谷濃度8-12ng/mL，3個(gè)月后逐步降至5-8ng/mL，通過基因檢測（如CYP3A5多態(tài)性）優(yōu)化給藥劑量。并發(fā)癥應(yīng)對(duì)策略出現(xiàn)急性排斥時(shí)采用激素沖擊治療；若發(fā)生腎損傷，可切換為腎毒性較低的貝拉西普或巴利昔單抗。010203免疫抑制方案VS每周復(fù)查肝功能、血常規(guī)及免疫抑制劑濃度，每月行肝臟超聲和彈性成像，評(píng)估移植物結(jié)構(gòu)和纖維化傾向。篩查代謝并發(fā)癥（如糖尿病、高脂血癥），調(diào)整營養(yǎng)支持方案，必要時(shí)介入內(nèi)分泌科協(xié)同管理。術(shù)后6個(gè)月后長期管理每3個(gè)月檢測EBV/CMV病毒載量及肝癌復(fù)發(fā)標(biāo)志物（如AFP、PIVKA-II），對(duì)乙肝受體需持續(xù)監(jiān)測HBV-DNA和表面抗原。每年完成一次肝活檢和骨密度檢測，預(yù)防骨質(zhì)疏松及慢性排斥反應(yīng)，同步開展心理評(píng)估改善患者生活質(zhì)量。術(shù)后1-3個(gè)月高頻隨訪常規(guī)隨訪流程并發(fā)癥處理5.常見并發(fā)癥識(shí)別肝移植圍手術(shù)期感染多由手術(shù)創(chuàng)傷、免疫抑制藥物使用引起，表現(xiàn)為發(fā)熱、傷口紅腫或膿性分泌物。需通過血培養(yǎng)、影像學(xué)檢查明確病原體，常見肺部感染和腹腔膿腫。感染術(shù)后早期出血與凝血功能障礙或手術(shù)操作相關(guān)，表現(xiàn)為引流液突然增多、血紅蛋白持續(xù)下降，需警惕腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血可能。出血包括膽漏和膽道狹窄，前者多因吻合口愈合不良，后者與膽管缺血有關(guān)，表現(xiàn)為黃疸、腹痛及膽汁引流異常，需通過ERCP或MRCP確診。膽道并發(fā)癥根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)調(diào)整免疫抑制劑劑量；加強(qiáng)傷口護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。感染防控補(bǔ)充凝血因子、血小板，若保守治療無效需手術(shù)探查止血；監(jiān)測凝血功能及血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化。出血處理膽漏可通過引流或支架置入解決；膽道狹窄需球囊擴(kuò)張或手術(shù)重建，嚴(yán)重者需二次移植。膽道問題干預(yù)急性排斥需增加他克莫司劑量或使用激素沖擊；慢性排斥可能需更換免疫抑制方案或再移植評(píng)估。排斥反應(yīng)管理管理策略與干預(yù)肝動(dòng)脈血栓形成突發(fā)肝功能衰竭伴轉(zhuǎn)氨酶驟升，需緊急血管造影溶栓或手術(shù)取栓，失敗則考慮再移植。原發(fā)性移植物無功能表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)黃疸、凝血障礙，需緊急支持治療并評(píng)估再移植指征。膿毒癥休克合并感染時(shí)出現(xiàn)血壓驟降、器官灌注不足，需液體復(fù)蘇、血管活性藥物及廣譜抗生素聯(lián)合救治。危急情況應(yīng)對(duì)總結(jié)與推薦6.術(shù)前評(píng)估優(yōu)化強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，全面評(píng)估患者肝功能、心肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)，采用MELD-Na評(píng)分系統(tǒng)精準(zhǔn)篩選移植候選者，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。免疫抑制方案個(gè)體化推薦基于藥物基因組學(xué)調(diào)整他克莫司/環(huán)孢素劑量，聯(lián)合mTOR抑制劑（如西羅莫司）減少腎毒性，同時(shí)監(jiān)測血藥濃度維持治療窗。感染防控升級(jí)圍手術(shù)期需覆蓋多重耐藥菌（如CRKP）的預(yù)防性抗生素策略，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行CMV-DNA監(jiān)測，必要時(shí)采用纈更昔洛韋搶先治療。血流動(dòng)力學(xué)管理術(shù)中采用血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)輸血，維持MAP≥65mmHg，CVP5-8cmH?O，避免再灌注綜合征導(dǎo)致的移植物功能延遲恢復(fù)。核心臨床建議開展10年隨訪隊(duì)列研究，分析代謝綜合征、骨質(zhì)疏松等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的干預(yù)策略對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。長期生存質(zhì)量探索外泌體miRNA-122、IL-18結(jié)合蛋白等新型標(biāo)志物對(duì)急性排斥反應(yīng)的早期預(yù)測價(jià)值，建立AI輔助的動(dòng)態(tài)預(yù)警模型。生物標(biāo)志物開發(fā)研究常溫機(jī)械灌注（NMP）聯(lián)合干細(xì)胞療法對(duì)脂肪肝移植物存活率的提升作用，制定標(biāo)準(zhǔn)化修復(fù)評(píng)估體系。邊緣供肝優(yōu)化未來研究方向中心資質(zhì)認(rèn)證建議國家衛(wèi)健委建立肝移植中心動(dòng)態(tài)評(píng)級(jí)制度，要求年手術(shù)量≥50例的中心配備專職移植ICU和康復(fù)團(tuán)隊(duì)。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化推廣基于ERAS