中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2024年修訂版)解讀權(quán)威解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述與背景診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法治療原則與策略目錄第四章第五章第六章療效評(píng)估與隨訪特殊人群管理臨床實(shí)踐應(yīng)用指南概述與背景1.修訂背景與必要性基于近年來(lái)國(guó)際多發(fā)性骨髓瘤診療領(lǐng)域的新證據(jù)和突破性進(jìn)展，如CAR-T細(xì)胞療法、雙特異性抗體等新型治療手段的臨床應(yīng)用。國(guó)際診療進(jìn)展針對(duì)中國(guó)患者群體特點(diǎn)（如遺傳差異、藥物可及性）及診療現(xiàn)狀（如區(qū)域發(fā)展不均衡）進(jìn)行本土化調(diào)整。國(guó)內(nèi)臨床需求整合最新臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（如MAIA、DREAMM等研究結(jié)果），優(yōu)化分層治療策略和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。循證醫(yī)學(xué)更新新增高危細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)（如1q21擴(kuò)增），并將微小殘留?。∕RD）檢測(cè)納入療效評(píng)估體系。診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化根據(jù)ISS分期結(jié)合基因異常風(fēng)險(xiǎn)，將治療策略分為"標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)"、"中危"和"超高危"三級(jí)方案。分層治療細(xì)化將CD38單抗從二線治療前移至初治方案，明確蛋白酶體抑制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥作為移植候選者首選誘導(dǎo)方案。藥物推薦升級(jí)增加骨靶向藥物使用頻次（如地舒單抗每月1次），并納入新型抗凝藥物預(yù)防血栓事件。支持治療革新2024版關(guān)鍵更新醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)適用于三級(jí)醫(yī)院血液科及具備病理檢測(cè)能力的二級(jí)醫(yī)院，明確基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征?；颊吒采w范圍涵蓋初診、復(fù)發(fā)難治及老年虛弱患者，特別針對(duì)65歲以上人群制定減量治療方案。多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)調(diào)影像科、病理科和康復(fù)科的多學(xué)科協(xié)作模式，尤其適用于合并髓外病變或復(fù)雜并發(fā)癥病例。適用范圍與目標(biāo)人群診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法2.診斷流程與工具骨髓活檢與漿細(xì)胞檢測(cè)：骨髓穿刺活檢是確診的核心手段，要求單克隆漿細(xì)胞比例≥10%或活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤，需結(jié)合免疫組化（CD138染色）和流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)克隆性。CRAB癥狀評(píng)估：需系統(tǒng)篩查高鈣血癥（血鈣>2.75mmol/L）、腎功能不全（肌酐清除率<40ml/min）、貧血（Hb<100g/L）及骨病變（影像學(xué)確認(rèn)溶骨性破壞），滿足至少1項(xiàng)方可判定為癥狀性骨髓瘤。SLiM標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用：針對(duì)無(wú)癥狀患者，需通過(guò)游離輕鏈比值（≥100）、骨髓漿細(xì)胞比例（≥60%）或MRI/PET-CT檢出局灶性骨病變（直徑≥5mm）進(jìn)行早期干預(yù)評(píng)估。血常規(guī)與生化分析重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（貧血）、血小板（減少風(fēng)險(xiǎn)）及肌酐（腎功能），高鈣血癥需通過(guò)離子鈣檢測(cè)驗(yàn)證。血清蛋白電泳與免疫固定電泳用于鑒定M蛋白類型（IgG/IgA/輕鏈型），定量分析單克隆免疫球蛋白水平。游離輕鏈檢測(cè)通過(guò)κ/λ比值評(píng)估輕鏈分泌活性，比值≥100提示高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展。尿本周蛋白檢測(cè)24小時(shí)尿輕鏈定量是判斷輕鏈型骨髓瘤的關(guān)鍵，需結(jié)合尿蛋白電泳確認(rèn)。實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)全身低劑量CT：首選篩查溶骨性病變，靈敏度高于X線，可檢出≥5mm的微小骨破壞。全身MRI（WB-MRI）：對(duì)骨髓浸潤(rùn)和軟組織漿細(xì)胞瘤的檢出率最高，尤其適用于非分泌型骨髓瘤評(píng)估。PET-CT：通過(guò)FDG代謝活性判斷病變活動(dòng)性，用于療效監(jiān)測(cè)和復(fù)發(fā)評(píng)估，SUVmax>4.2提示高腫瘤負(fù)荷。影像學(xué)評(píng)估技術(shù)治療原則與策略3.蛋白酶體抑制劑聯(lián)合方案推薦硼替佐米為基礎(chǔ)的三藥聯(lián)合方案（如VCD、VRD），對(duì)高?；颊呖煽紤]聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗。需根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥及細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)整劑量，注意周圍神經(jīng)病變等不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用來(lái)那度胺聯(lián)合地塞米松（Rd方案）適用于不適合移植患者，中位無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)。治療期間需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予預(yù)防性抗凝治療。一線治療方案選擇復(fù)發(fā)難治性管理泊馬度胺對(duì)來(lái)那度胺耐藥患者仍顯示臨床活性，建議聯(lián)合低劑量地塞米松（Pd方案），需重點(diǎn)關(guān)注骨髓抑制和感染風(fēng)險(xiǎn)的管控。新型免疫調(diào)節(jié)劑達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合卡非佐米或泊馬度胺可作為重要挽救方案，尤其對(duì)CD38陽(yáng)性患者。輸注反應(yīng)預(yù)防和感染防控（如帶狀皰疹再激活）需納入管理流程。單克隆抗體靶向治療BCMA靶向CAR-T細(xì)胞療法適用于多重復(fù)發(fā)患者，治療前需評(píng)估腫瘤負(fù)荷和細(xì)胞因子釋放綜合征風(fēng)險(xiǎn)，建立多學(xué)科協(xié)作支持體系。細(xì)胞治療選擇支持性治療措施雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸）每月1次靜脈給藥可減少骨骼相關(guān)事件，需配合鈣劑/維生素D補(bǔ)充并監(jiān)測(cè)腎功能。頑固性骨痛可考慮局部放療。骨病綜合管理根據(jù)血紅蛋白水平分級(jí)干預(yù)，EPO適用于化療相關(guān)貧血，輸血指征需結(jié)合患者心肺功能。同時(shí)排查缺鐵或腎功能不全等潛在加重因素。貧血糾正策略療效評(píng)估與隨訪4.療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）：骨髓中漿細(xì)胞比例<5%，血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消失，且無(wú)新的骨病變。非常好的部分緩解（VGPR）：血清M蛋白下降≥90%且尿M蛋白<100mg/24h，或僅通過(guò)血清游離輕鏈檢測(cè)評(píng)估時(shí)，受累與非受累游離輕鏈比值恢復(fù)正常。部分緩解（PR）：血清M蛋白下降≥50%，24小時(shí)尿M蛋白下降≥50%或<200mg/24h，軟組織漿細(xì)胞瘤縮小≥50%，且無(wú)疾病進(jìn)展或新發(fā)骨病變。分期決定基礎(chǔ)頻率：早期患者可6個(gè)月隨訪，進(jìn)展期需縮短至3個(gè)月，體現(xiàn)分層管理理念。療效動(dòng)態(tài)調(diào)整：治療反應(yīng)良好者可延長(zhǎng)間隔，耐藥者需密集監(jiān)測(cè)骨髓克隆變化。并發(fā)癥驅(qū)動(dòng)加密：腎功能不全或骨損害患者需1-2個(gè)月隨訪，重點(diǎn)監(jiān)控鈣磷及影像學(xué)進(jìn)展。老年個(gè)體化策略：72歲以上患者需平衡療效與耐受性，可適當(dāng)減少侵入性檢查頻率。階段差異化管理：初始治療期前2年需1-3個(gè)月復(fù)查，穩(wěn)定后逐步過(guò)渡到3-6個(gè)月周期。多維度監(jiān)測(cè)體系：血常規(guī)+M蛋白+影像學(xué)構(gòu)成鐵三角評(píng)估框架，PET-CT對(duì)微小殘留更敏感。隨訪因素隨訪間隔時(shí)間主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目疾病分期早期6個(gè)月，進(jìn)展期3個(gè)月骨髓象、M蛋白定量、影像學(xué)檢查治療效果良好者延長(zhǎng)，耐藥者縮短血常規(guī)、血清蛋白電泳、骨髓活檢并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)者1-2個(gè)月腎功能、鈣磷代謝、骨損害評(píng)估個(gè)體耐受性老年患者靈活調(diào)整副作用監(jiān)測(cè)、生活質(zhì)量評(píng)估治療階段初始治療1-3個(gè)月腫瘤負(fù)荷、器官功能、免疫球蛋白隨訪頻率與內(nèi)容建立規(guī)范的復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)體系，重點(diǎn)關(guān)注M蛋白反彈、新發(fā)骨痛、腎功能惡化等可能提示復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期生存患者需定期進(jìn)行第二原發(fā)腫瘤篩查，特別是造血系統(tǒng)惡性腫瘤和其他常見(jiàn)實(shí)體瘤的早期發(fā)現(xiàn)。繼發(fā)腫瘤篩查長(zhǎng)期監(jiān)控治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如周圍神經(jīng)病變、骨髓抑制、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和處理。治療相關(guān)并發(fā)癥采用標(biāo)準(zhǔn)化量表定期評(píng)估患者的疼痛程度、活動(dòng)能力、心理狀態(tài)和社會(huì)功能，全面關(guān)注患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后監(jiān)控特殊人群管理5.綜合評(píng)估優(yōu)先老年多發(fā)性骨髓瘤患者需進(jìn)行全面的老年綜合評(píng)估（包括體能狀態(tài)、合并癥及認(rèn)知功能），根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化治療方案，避免過(guò)度治療或治療不足。減量方案選擇推薦使用低強(qiáng)度化療方案（如減量蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑），并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，優(yōu)先考慮口服藥物以降低頻繁住院需求。支持治療強(qiáng)化加強(qiáng)抗感染、骨病管理及血栓預(yù)防，尤其關(guān)注老年患者因免疫抑制導(dǎo)致的機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子支持。老年患者處理要點(diǎn)腎功能監(jiān)測(cè)頻率治療初期每周監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)，尤其在應(yīng)用核苷類似物時(shí)需警惕腫瘤溶解綜合征。分層管理原則根據(jù)腎損傷程度（如eGFR分級(jí)）調(diào)整藥物劑量，嚴(yán)重腎功能不全患者需避免使用腎毒性藥物（如順鉑），優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的靶向藥物。透析患者適配對(duì)于依賴透析的患者，需調(diào)整給藥時(shí)間（透析后給藥），并監(jiān)測(cè)游離輕鏈水平，部分藥物（如硼替佐米）無(wú)需調(diào)整劑量。水化與堿化積極控制高鈣血癥及輕鏈管型腎病，通過(guò)水化、堿化尿液促進(jìn)輕鏈排泄，必要時(shí)聯(lián)合血漿置換快速降低毒素負(fù)荷。腎功能不全對(duì)策高危因素干預(yù)策略針對(duì)del(17p)、t(4;14)等高危異常，推薦含達(dá)雷妥尤單抗的四藥聯(lián)合方案（如Dara-PD），或考慮早期自體造血干細(xì)胞移植鞏固。細(xì)胞遺傳學(xué)高危組對(duì)同時(shí)存在≥2項(xiàng)高危遺傳學(xué)異常的患者，建議參與臨床試驗(yàn)探索BCMA靶向療法（如CAR-T或雙抗）的強(qiáng)化干預(yù)。雙打擊/三打擊患者合并髓外漿細(xì)胞瘤或中樞浸潤(rùn)者需聯(lián)合局部放療，并選擇穿透血腦屏障的藥物（如塞利尼索）。髓外病變管理臨床實(shí)踐應(yīng)用6.建立血液科、影像科、病理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，定期開(kāi)展病例討論，確保診療各環(huán)節(jié)符合指南標(biāo)準(zhǔn)，提升患者生存質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作管理依據(jù)新版指南推薦的R-ISS分期系統(tǒng)，結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)異常和LDH水平，對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)分層，制定個(gè)體化治療方案。分層診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估明確誘導(dǎo)治療、鞏固治療和維持治療的藥物選擇及療程，優(yōu)先推薦含蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的聯(lián)合方案，并動(dòng)態(tài)評(píng)估療效。規(guī)范化治療流程指南實(shí)施路徑血液科主導(dǎo)的MDT團(tuán)隊(duì)必須包含病理科（骨髓活檢解讀）、影像科（低劑量全身CT/MRI）、腎內(nèi)科（輕鏈管型腎病處理）和疼痛科（骨病管理）標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程建立溶骨性病變急診處理綠色通道（骨科會(huì)診<24小時(shí)）、急性腎損傷血液凈化指征（腎科會(huì)診<6小時(shí)）全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥師參與治療方案的藥物相互作用管理（特別是CYP3A4底物藥物）和不良反應(yīng)預(yù)防（如硼替佐米相關(guān)周圍神經(jīng)病變）數(shù)字化隨訪系統(tǒng)采用智能提醒系統(tǒng)自動(dòng)推送下次復(fù)診時(shí)間、檢查項(xiàng)目和用藥調(diào)整建議01020304多學(xué)科協(xié)作模式癥狀預(yù)警