臨床常染色體顯性多囊腎病診斷和治療關(guān)鍵要點常染色體顯性遺傳性多囊腎病(ADPKD)是多囊腎病的一個亞型，為最常見的單基因遺傳腎病，人群發(fā)病率為1/1000～1/400。ADPKD常在40～70歲期間進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD），約占ESRD病例的4.7%。ADPKD是一種全身性疾病，以雙腎和身體其他部位出現(xiàn)大量液性囊泡為主要特征，可引起多種臨床表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制ADPKD具有遺傳異質(zhì)性，位于16號染色體上的

PKD1基因（見于85%的病例）或位于4號染色體上的

PKD2基因（見于15%的病例）突變與發(fā)病密切相關(guān)。PKD1和PKD2基因分別編碼完整的膜蛋白多囊蛋白-1和多囊蛋白-2，兩者結(jié)構(gòu)相似，可發(fā)生相互作用。PKD1或PKD2的突變可導(dǎo)致信號失調(diào)，環(huán)磷酸腺苷水平升高，最終導(dǎo)致囊腫生成。鑒于ADPKD的顯性遺傳特性，患病父母的后代的發(fā)病率≥50%。5%的ADPKD病例由自發(fā)突變引起。由于健康腎小管代償性超濾的作用，腎臟囊腫形成和擴(kuò)張并不引起明顯的腎單位丟失，腎小球濾過率（eGFR）常數(shù)十年維持在正常水平。絕大多數(shù)患者在40歲以后才開始出現(xiàn)腎功能不全，隨后腎小球濾過率平均每年下降4.4～5.9mL/min。影像學(xué)診斷ADPKD的診斷需要從多方面綜合診斷，主要考慮兩點：①有無家族史，父母是否患有此??；②有無形態(tài)典型的多發(fā)腎囊腫，可通過影像學(xué)檢查（CT、MRI、B超）發(fā)現(xiàn)。盡管CT/MRI檢測腎囊腫的靈敏度略高，但B超成本較低、不需使用造影劑和無輻射暴露，是首選的篩查方式。CT和MRI在篩查超聲無法診斷的病態(tài)肥胖患者中發(fā)揮作用。ADPKD的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)列于表1。

表1ADPKD的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（B超）分子診斷對于那些缺乏家族史或影像學(xué)檢查無法確診的多囊性腎病（PKD）患者，分子診斷顯得尤為重要。通過分析患者是否存在PKD1及PKD2基因突變，可以明確疾病診斷。目前，主要的技術(shù)手段包括基因連鎖分析、直接檢測基因突變、單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析及變性高效液相色譜（DHPLC）等。其中，DHPLC是近年來應(yīng)用較為普遍且成熟的基因診斷方法。臨床表現(xiàn)和對癥處理ADPKD患者大多無癥狀，僅少數(shù)患者早期會出現(xiàn)腰腹疼痛、肉眼血尿或尿路感染等癥狀。表現(xiàn)特征可能因患者的合并癥而異并與其他疾病混淆。由于目前的治療方式不能逆轉(zhuǎn)ADPKD的進(jìn)展，治療以對癥處理為主。心血管表現(xiàn)高血壓是ADPKD最常見的表現(xiàn)，并導(dǎo)致腎功能不全和左心室肥大等并發(fā)癥，是ADPKD患者最常見的死亡原因。

建議將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作為一線治療，對于無法耐受ACEI不良反應(yīng)的患者，可將血管緊張素受體阻滯劑(ARB)作為替代治療。

對于已發(fā)生腎功能損害的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)低于140/90mmHg；否則血壓目標(biāo)與一般人群相同。其他常見的心臟表現(xiàn)包括二尖瓣脫垂和繼發(fā)于主動脈根部擴(kuò)張的主動脈瓣關(guān)閉不全。

2）疼痛

疼痛是ADPKD患者最常見的癥狀，可表現(xiàn)為背部、胸部、腹部或腰部疼痛。疼痛可能繼發(fā)于囊腫破裂或腫大的腎臟壓迫周圍組織，但也可能是由于腎囊腫感染或腎結(jié)石所致。

由于潛在腎毒性，應(yīng)避免使用非甾體類抗炎藥進(jìn)行止痛。慢性疼痛的輔助治療包括抗抑郁藥、生活方式改變（避免接觸性運動或舉重等物理刺激）或給予心理疏導(dǎo)。

3）尿路感染

癥狀性尿路感染在ADPKD患者中比一般人群中更常見，女性多見，病原體以革蘭氏陰性菌為主。

腎囊腫感染時，尿培養(yǎng)以大腸埃希菌為主（74%），其余為金黃色葡萄球菌、腸球菌、乳桿菌和厭氧菌等。但當(dāng)腎囊腫感染未累及腎小囊時，尿培養(yǎng)結(jié)果可能為陰性。

能穿透腎囊腫的抗生素包括氟喹諾酮類、第三代頭孢菌素類（穿透囊腫較差但實質(zhì)穿透良好）和甲氧芐啶/磺胺甲惡唑。理論上首選氟喹諾酮類藥物，因為其親脂性允許囊腫擴(kuò)散，并對革蘭氏陰性病原體具有殺滅作用。腎結(jié)石ADPKD患者的腎結(jié)石的發(fā)生率（終生患病率約為20%）是一般人群的2倍。腰痛患者應(yīng)懷疑腎結(jié)石。補(bǔ)液和止痛是一線治療。必要時可采用體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

5）血尿

超過40%的ADPKD患者存在肉眼血尿，是腎功能不全快速進(jìn)展的危險因素，尤其是發(fā)生在30歲之前時。

鑒別診斷包括腹部創(chuàng)傷、尿路感染、腎結(jié)石和囊腫破入腎小囊。囊腫出血可通過CT/MRI診斷，出血通常在一周內(nèi)消退，無需治療，盡管仍可能存在鏡下血尿。

如果顯性尿血持續(xù)超過一周或在50歲以上的患者中首次出現(xiàn)，則應(yīng)考慮泌尿系腫瘤的可能性。

6）腹部表現(xiàn)

腎外囊腫可累及精囊、卵巢、胰腺、脾臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但以肝囊腫最為常見?；颊咄ǔo癥狀，且肝功能正常（除血清堿性磷酸酶輕度升高）。

然而，顯著肝臟腫大導(dǎo)致的癥狀可能包括呼吸短促、進(jìn)行易飽脹或食欲不振、腹部不適、食管反流、下肢水腫、腰痛甚至壓迫下腔靜脈。急性并發(fā)癥包括肝囊腫感染或出血。ADPKD的其他腹部表現(xiàn)包括憩室病、腹疝和腹股溝疝。

由于雌激素促進(jìn)肝囊腫增殖，在妊娠和雌激素治療期間，肝囊腫可能迅速增大。因此，對于ADPKD患者，含有雌激素的口服避孕藥和絕經(jīng)后雌激素治療宜以最低有效劑量給藥或避免使用。

7）顱內(nèi)動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是ADPKD患者最嚴(yán)重的腎外表現(xiàn)。ADPKD患者發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤的可能性至少是正常人群的2倍，有顱內(nèi)動脈瘤家族史的ADPKD患者發(fā)生率更高。顱內(nèi)動脈瘤的并發(fā)癥包括血栓栓塞、占位效應(yīng)的局部顱內(nèi)壓升高和致命性蛛網(wǎng)膜下腔出血。直徑小于7mm且在前循環(huán)中的動脈瘤破裂可能性小，并且可以監(jiān)測。建議在有指征時使用時間飛躍法磁共振血管造影行動脈瘤篩查。

ADPKD患者篩查顱內(nèi)動脈瘤的指征包括：①擇期大手術(shù)前；②

中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀（如惡心和嘔吐、嗜睡、畏光、局灶性體征、癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作、意識喪失）；③

顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)出血家族史；④

高風(fēng)險職業(yè)（如飛行員、司機(jī)、高空作業(yè)者等）；⑤

新出現(xiàn)的重度頭痛。

8）ADPKD和妊娠

未發(fā)生顯著腎功能不全的ADPKD女性的生育率與一般人群相當(dāng)。但

ADPKD合并高血壓的女性在妊娠期間更容易發(fā)生胎兒并發(fā)癥

(32.6%vs.26.2%)和產(chǎn)科并發(fā)癥

(35%vs.19%)。建議做好產(chǎn)前診斷與篩查。

9）終末期腎病

所有ADPKD患者