臨床無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)模式選擇及參數(shù)設(shè)置無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是指不需要侵入性或有創(chuàng)性的氣管插管或氣管切開(kāi)，只是通過(guò)鼻罩、口鼻罩、全面罩或頭罩等方式將患者與呼吸機(jī)相連接進(jìn)行正壓輔助通氣的技術(shù)。本文根據(jù)專家共識(shí)

[1]總結(jié)無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用相關(guān)推薦內(nèi)容。NIPPV的模式NIPPV是一種正壓通氣方式，可在一定程度上開(kāi)放塌陷的上氣道、提高肺通氣容積、改善通氣與通氣/血流比值、改善氧合及二氧化碳潴留等。臨床常用NIPPV模式有持續(xù)氣道正壓（CPAP）、雙水平氣道正壓（BIPAP）以及保證平均容量的壓力支持（AVAPS）等。1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）CPAP是指在患者自主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期中，呼吸機(jī)持續(xù)給予同一水平的正壓支持，輔助患者完成全部的呼吸運(yùn)動(dòng)。吸氣時(shí)，正壓有利于克服氣道阻力，減少呼吸肌做功；呼氣時(shí)，氣道內(nèi)正壓可防止小氣道陷閉，增加功能殘氣量，改善氧合。此外，CPAP產(chǎn)生的胸腔正壓，可減少回心血量（前負(fù)荷），對(duì)于急性心源性肺水腫患者的綜合效應(yīng)是有益的，但對(duì)于已存在明顯心排量降低的患者，過(guò)高的CPAP則可能有害。2.雙水平氣道正壓（BIPAP）BIPAP是時(shí)間切換-壓力控制的機(jī)械通氣模式，可分別調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓（IPAP）和呼氣相氣道正壓（EPAP），是CPAP模式的擴(kuò)展。根據(jù)吸-呼相轉(zhuǎn)換機(jī)制，BIPAP可分為自主呼吸（S）通氣輔助模式、時(shí)間控制（T）模式和自主呼吸通氣輔助結(jié)合時(shí)間控制（S/T）模式等。S模式由患者通過(guò)超過(guò)一定閾值的吸氣流速或吸氣負(fù)壓信號(hào)觸發(fā)呼吸機(jī)按預(yù)置的IPAP輔助通氣，當(dāng)氣體流速或壓力降到預(yù)置的閾值時(shí)，轉(zhuǎn)換為呼氣相，按預(yù)置的EPAP通氣；T模式相當(dāng)于控制呼吸模式，呼吸機(jī)按預(yù)置的時(shí)間常數(shù)（或頻率）進(jìn)行吸-呼相轉(zhuǎn)換；S/T模式由患者自主呼吸頻率和機(jī)控呼吸頻率共同控制吸-呼相轉(zhuǎn)換，機(jī)控頻率設(shè)置通常慢于患者自主呼吸頻率但高于最低安全頻率，呼吸機(jī)按患者自主頻率觸發(fā)呼吸機(jī)輔助呼吸，當(dāng)自主呼吸頻率過(guò)慢或呼吸停止、吸氣流速或負(fù)壓不夠，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)按照機(jī)控頻率工作。BIPAP（S/T）模式可保留患者自主呼吸并使其與呼吸機(jī)有較好配合。采用小吸氣流量觸發(fā)預(yù)置的IPAP可避免吸氣相內(nèi)壓力下降過(guò)快，減少患者吸氣做功，增加肺泡通氣量；但過(guò)低的吸氣流量觸發(fā)易于被非呼吸因素誤觸發(fā)，導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)。EPAP可防止呼氣相小氣道過(guò)早閉合，促進(jìn)人工氣道內(nèi)CO2

排出。3.平均容量的壓力支持（AVAPS）AVAPS是一種混合通氣模式，其基本原理仍然是壓力支持。為達(dá)到預(yù)定的通氣潮氣量，吸氣壓設(shè)置在一個(gè)范圍區(qū)間而不是一個(gè)固定值。呼吸機(jī)根據(jù)測(cè)量到的通氣容積，自動(dòng)調(diào)節(jié)IPAP，以達(dá)到預(yù)定的通氣潮氣量。通常情況下，提高CPAP和EPAP水平，有助于改善缺氧和維持上呼吸道開(kāi)放；增加IPAP與EPAP的差值或增加通氣容積，有助于改善肺泡通氣，增加CO2

排出，減少患者吸氣做功。NIPPV的適應(yīng)證及禁忌證1.適應(yīng)證：NIPPV主要適用于輕至中度呼吸衰竭的早期救治；也可用于有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療，輔助撤機(jī)。其參考指征為：①患者狀況：神志清醒；能自主清除氣道分泌物；呼吸急促（頻率>25次/min），輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。②血?dú)庵笜?biāo)：海平面呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>45mmHg。2.禁忌證：絕對(duì)禁忌證：心臟驟?；蚝粑E停（微弱），此時(shí)需要立即心肺復(fù)蘇、氣管插管等生命支持。相對(duì)禁忌證：①意識(shí)障礙；②無(wú)法自主清除氣道分泌物，有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；③嚴(yán)重上消化道出血；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤上氣道梗阻；⑥未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；⑦無(wú)法佩戴面罩的情況如面部創(chuàng)傷或畸形；⑧患者不配合。相對(duì)禁忌證者應(yīng)用NIPPV，需綜合考慮患者情況、權(quán)衡利弊后再做決策，否則增加NIPPV治療失敗或可能導(dǎo)致患者損傷的風(fēng)險(xiǎn)。通氣模式選擇及參數(shù)設(shè)置NIPPV的通氣模式以輔助通氣模式為主。對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，目前常用

BIPAP（S/T）或

AVAPS

模式；而對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭，CPAP和BIPAP均有較多的應(yīng)用。關(guān)于通氣參數(shù)的設(shè)定，需要按照患者實(shí)際情況決定。NIPPV的吸氣壓力從低壓開(kāi)始，在20~30min內(nèi)逐漸增加壓力，根據(jù)患者的感覺(jué)能夠耐受的最高壓力。采用此法調(diào)節(jié)后，常用的通氣參數(shù)見(jiàn)表1。表1NIPPV常用通氣參數(shù)*男性標(biāo)準(zhǔn)體重=50+0.91[身高（cm）-152.4]，女性標(biāo)準(zhǔn)體重=45.5+0.91[身高（cm）-152.4]NIPPV的基本操作NIPPV是一項(xiàng)與操作者認(rèn)識(shí)和應(yīng)用水平以及患者配合程度密切相關(guān)的技術(shù)，其成敗很大程度上取決于一系列技術(shù)環(huán)節(jié)。目前NIPPV的操作流程多數(shù)是經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)，研究的證據(jù)不多?；镜牟僮髁鞒倘缦拢夯颊叩脑u(píng)估：適應(yīng)證和禁忌證；

②選擇治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度③患者的教育；

④患者的體位：常用半臥位（30°~45°）；

⑤選擇和試佩戴合適的連接器；

⑥選擇呼吸機(jī)；

⑦開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者；

⑧逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過(guò)程）；

⑨密切的監(jiān)護(hù)（漏氣、咳痰等）；

⑩治療1~2h后評(píng)估療效；

?決定治療的時(shí)間和療程；

?監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)；

?視病情輔助濕化、霧化等。1.初始通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的初始化是指開(kāi)始治療時(shí)設(shè)置的參數(shù)。由于患者從完全的自主呼吸過(guò)渡到正壓通氣，需要有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過(guò)程是指當(dāng)患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，逐漸增加吸氣壓，利于提高舒適性和依從性、以及保證輔助通氣的效果。

具體方法從CPAP（4~5cmH2O）或BIPAP（吸氣壓：8~10cmH2O、呼氣壓：4~5cmH2O）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)2~20min逐漸增加到合適的治療水平，建議壓力支持10cmH2O以上。當(dāng)然，整個(gè)NIPPV治療過(guò)程都需要根據(jù)患者病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終達(dá)到改善臨床狀況包括動(dòng)脈血?dú)獾哪繕?biāo)。2.療效判斷NIPPV屬于呼吸支持治療，而不是病因的治療，其療效受到基礎(chǔ)疾病是否得到控制等眾多因素的影響，一般從2個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估。3.起始治療時(shí)的評(píng)估

起始治療后1~2h基于臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉?lái)評(píng)價(jià)NIPPV是否有效，進(jìn)而對(duì)其后的治療決策起重要作用。評(píng)價(jià)NIPPV有效的最佳指標(biāo)：①臨床表現(xiàn)為氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、心率改善等；②血?dú)夥治觯篜aO2

和氧合指數(shù)改善，PaCO2

下降，pH值改善。4.NIPPV的治療時(shí)間和撤除NIPPV的治療時(shí)間目前尚沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，也與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度有關(guān)。與有創(chuàng)通氣不同，即使是在治療的急性階段，NIPPV也不是強(qiáng)制性或持續(xù)性的，患者可以暫時(shí)停止NIPPV治療而接受其他治療如霧化吸入、常規(guī)給氧或進(jìn)食。

NIPPV的撤除目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撤除的方法有：①逐漸降低壓力支持水平；②逐漸減少通氣時(shí)間（先減少白天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間）；③使用AVAPS模式；④以上方式聯(lián)合使用。不同疾病使用NIPPV的注意事項(xiàng)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重①NIPPV可作為

AECOPD

通氣治療的首選方式（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ）；②對(duì)于符合NIPPV指征且沒(méi)有禁忌證的AECOPD患者，應(yīng)盡早應(yīng)用NIPPV以降低患者插管率和病死率（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ）；③對(duì)于意識(shí)障礙的患者，不推薦常規(guī)使用NIPPV（弱推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ）；④AECOPD出現(xiàn)早期呼吸衰竭癥狀（呼吸頻率增加，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，PaCO2

高于基礎(chǔ)值等）可嘗試使用NIPPV治療（弱推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。注：對(duì)于伴有意識(shí)障礙的AECOPD患者，由于缺乏有效的氣道自我保護(hù)機(jī)制，不宜常規(guī)應(yīng)用NIPPV。但如果臨床確認(rèn)意識(shí)障礙是由CO2

潴留引起，而NIPPV能夠有效清除CO2，也可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎地使用NIPPV。2.急性心源性肺水腫（ACPE）①NIPPV應(yīng)用于ACPE患者，能夠緩解呼吸困難，提高氧合，降低氣管插管率及病死率（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ）；②CPAP和BIPAP（S/T）都可作為首選通氣方式治療ACPE（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ）；③對(duì)于已有呼吸性堿中毒的ACPE患者，可首選CPAP（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ）；④BIPAP（S/T）模式對(duì)于ACPE合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療有一定優(yōu)勢(shì)（中推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。注：CPAP和BIPAP（S/T）均是NIPPV在ACPE通氣支持中的常用模式，對(duì)于兩者在ACPE治療中如何選擇，諸多對(duì)比研究和薈萃分析進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)兩者沒(méi)有明顯差別，且患者的耐受性均良好。但相較于CPAP的使用，BIPAP（S/T）模式對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭糾正得更快。需注意的是，過(guò)快糾正CO2

潴留，容易矯枉過(guò)正地導(dǎo)致堿中毒，不利于組織氧供。3.急性呼吸窘迫綜合征NIPPV用于治療ARDS存在爭(zhēng)議，對(duì)于輕度ARDS可早期嘗試NIPPV，使用時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化（中推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ）。注：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性彌漫性肺部病變，可導(dǎo)致肺血管通透性升高，肺重量增加，肺通氣減少；其臨床特征為低氧血癥。在呼氣末正壓（PEEP）≥5cmH2O時(shí)，根據(jù)氧合指數(shù)分為：①輕度：200mmHg<PaO2/FiO2

≤300mmHg；②中度：100mmHg<PaO2/FiO2

≤

200mmHg；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg。目前NIPPV應(yīng)用于ARDS的研究結(jié)果存在較大爭(zhēng)議。有研究評(píng)估了NIPPV在Ⅰ型呼吸衰竭中的作用，ARDS組與其他組相比插管率更高，分析可能與NIPPV使用時(shí)，患者氧合指數(shù)較低有關(guān)。另有對(duì)NIPPV治療ARDS效果的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，NIPPV的應(yīng)用時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，應(yīng)在低氧血癥較輕時(shí)使用。4.支氣管哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作中NIPPV的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，在沒(méi)有禁忌證的情況時(shí)可以嘗試使用（弱推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。注：理論上NIPPV通過(guò)正壓通氣有助于改善急性哮喘患者的呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞，改善通氣，緩解呼吸困難，但迄今對(duì)于NIPPV應(yīng)用于哮喘急性發(fā)作的研究較少。初始NIPPV治療組成功率高，預(yù)后較好，一方面可能與其耐受性良好，具有一定的治療價(jià)值有關(guān)，另一方面也與該組患者病情相對(duì)較輕有關(guān)，因此，NIPPV治療或許能使一些輕癥急性哮喘患者獲益。

此外，NIPPV治療失敗組病死率顯著升高，提示在對(duì)急性哮喘患者進(jìn)行NIPPV治療時(shí)，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免病情加重時(shí)延誤有創(chuàng)通氣治療的時(shí)機(jī)。5.胸部限制性疾病NIPPV可應(yīng)用于合適的胸部限制性疾病（RTD）病例，改善患者呼吸衰竭狀況（中推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。注：RTD主要分為神經(jīng)肌肉疾病（如肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓損傷等）和胸部畸形（如脊柱側(cè)彎、胸壁凹陷等）等，可導(dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)壓不足，肺泡通氣量降低及二氧化碳潴留。目前，當(dāng)臨床上RTD出現(xiàn)癥狀（如疲勞、呼吸困難等）后，并出現(xiàn)PaCO2

>45mmHg和（或）SaO2

<88%持續(xù)5min以上可應(yīng)用BIPAP。6.不作氣管插管的呼吸衰竭對(duì)于不作氣管插管（DNI）的呼吸衰竭患者，在充分告知NIPPV的益處與不良風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可嘗試使用NIPPV（中推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ）。注：部分患者或家屬拒絕氣管插管（DNI），在這些患者中，當(dāng)窒息或急性呼吸衰竭（ARF）的病因是可逆的情況下，NIPPV可能是一種理想的生命支持手段，能夠改善患者舒適度并延緩患者死亡。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道NIPPV應(yīng)用于DNI患者可能成功，但應(yīng)告知患者NIPPV的益處與不良風(fēng)險(xiǎn)。7