醫(yī)院DRG付費管理制度根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《XX市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》及XXX市醫(yī)保中心管理要求，為了提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，制約醫(yī)療費用過高，規(guī)范醫(yī)院DRG管理工作，做到合理評估醫(yī)療服務成本，并提高患者滿意度，制定本制度。一、職責1.1.醫(yī)院DRG管理小組由醫(yī)院領(lǐng)導任命，負責制定DRG評價標準、診斷編碼、病歷分組以及計算收費基礎(chǔ)等工作。1.2.急診科醫(yī)生和與病例密切相關(guān)的科室醫(yī)生對病例診斷、治療方案等提出意見并協(xié)同制定DRG評價標準。1.3.醫(yī)院收費部門負責收集病例數(shù)據(jù)，及時對病例進行DRG評估，收取治療費用。二、操作指南2.1.DRG評估流程2.1.1收集數(shù)據(jù)：收費員根據(jù)患者病歷記錄相關(guān)信息，包括入院診斷、住院時間、治療方法、治療費用等。2.1.2分組編碼：根據(jù)病歷信息進行分組編碼，按病情嚴重程度將患者分為同一DRG組別。2.1.3特殊費用計算：根據(jù)患者的病情和治療方案確定特殊費用的計算方法。2.1.4收費確認：對DRG組別診斷和費用進行核對無誤后，由收費員確認治療費用。2.2.DRG評估標準DRG評估標準遵循國家規(guī)定和先進經(jīng)驗，與相關(guān)科室醫(yī)生配合制定評分標準，包括患者性別、年齡、住院時間、治療方案等因素。2.3.DRG計算方法按照DRG評估標準，對病歷進行發(fā)生費用總額以及對應DRG組別編碼，確定患者費用。三、醫(yī)療管理3.1嚴格按照醫(yī)保部門發(fā)布的規(guī)范標準及時準確上報醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、電子病歷關(guān)鍵信息、疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材等內(nèi)容，并做好內(nèi)部培訓、審核等工作。3.2在住院參保人費用結(jié)算后的規(guī)定時間內(nèi)，通過接口將醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、電子病歷關(guān)鍵信息等內(nèi)容上傳至醫(yī)保DRG業(yè)務系統(tǒng)。3.3預住院期間，不得收取參保人床位費、護理費、住院診查費等無關(guān)費用，不得將應納入DRG病組結(jié)算的檢查檢驗等相關(guān)費用轉(zhuǎn)移至門診另行收費。3.4按規(guī)定結(jié)算DRG付費業(yè)務，嚴格掌握出入院指征、嚴格執(zhí)行三個目錄、嚴格規(guī)范醫(yī)藥服務行為，依法依規(guī)合理使用醫(yī)?；?，定期開展醫(yī)保基金使用問題自查自糾，主動接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查。不得發(fā)生以下違規(guī)行為：3.4.1辦理虛假住院，偽造醫(yī)療文書、財務資料、虛假醫(yī)療服務項目等。3.4.2為未達到出院標準的患者辦理出院，并短時間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將患者應當一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程。3.4.3通過虛假診斷，入支付標準較高的分組；違反疾病診斷常規(guī)，通過調(diào)整醫(yī)保結(jié)算清單中疾病和/或手術(shù)編碼，納入支付標準較高的分組；應合并診斷的，分解成兩個以上基礎(chǔ)疾??；疾病診斷依據(jù)不足；高套手術(shù)操作或?qū)⒉僮骶幦胧中g(shù)組；多編與治療無關(guān)的診斷，有診斷但無資源消耗。3.4.4要求患者將住院期間的部分診療項目轉(zhuǎn)為門診費用或由患者自費。3.4.5未按照診療常規(guī)，通過縮短患者住院時間、降低醫(yī)療質(zhì)量等方式，將未達出院標準的患者辦理出院。3.4.6無特殊原因推諉有治療條件的病患。3.4.7將可在門診治療或進行醫(yī)學檢查的參?；颊呤兆≡褐委?。3.4.8違反醫(yī)療保險三個目錄規(guī)定及其他相關(guān)管理規(guī)定的行為。四、患者權(quán)益保障4.1.公開透明：醫(yī)院向患者公開有關(guān)DRG管理的原則、方法、標準、流程，保證費用收取的合法、公開透明。4.2.合法收費：不得收取任何形式的附加費用，除規(guī)定外的特殊費用應在事先告知患者并經(jīng)其同意后收取。4.3.滿意服務：積極改進醫(yī)療服務，提高患者滿意度，促進醫(yī)患和諧關(guān)系。五、監(jiān)督管理DRG管理小組領(lǐng)導負責對DRG評估結(jié)果的監(jiān)督和管理，定期開展專項檢查，對不規(guī)范操