肌肉與脂肪成分改變對(duì)肝移植預(yù)后影響的研究進(jìn)展2026肝移植是終末期肝病的有效治療手段，但存在較高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率［12］。機(jī)體成分包括肌肉、脂肪、骨骼、臟器及體液等，能夠體現(xiàn)人體營(yíng)養(yǎng)和機(jī)能狀態(tài)［3］。身體成分異常，尤其是肌肉與脂肪成分異常，會(huì)導(dǎo)致肝移植受者術(shù)后并發(fā)癥增加、腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高及生存率降低等不良結(jié)局［47］。雖然已有專(zhuān)家共識(shí)建議將身體成分納入肝移植前常規(guī)評(píng)估體系，但目前關(guān)于身體成分異常在肝移植預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值存在爭(zhēng)議［8］。有研究者嘗試將身體成分與終末期肝病模型評(píng)分以及其他臨床指標(biāo)相結(jié)合，以提升對(duì)預(yù)后的評(píng)估能力［912］。筆者綜述肌肉及脂肪成分改變對(duì)肝移植預(yù)后影響的研究進(jìn)展，分析現(xiàn)有研究的優(yōu)勢(shì)與不足，探討基于身體成分聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的潛力與臨床意義。一、肌肉與脂肪成分評(píng)估工具對(duì)于肝病患者，多項(xiàng)臨床指南及專(zhuān)家共識(shí)推薦采用CT檢查作為身體成分評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8，1314］。其他技術(shù)如MRI、超聲、雙能X線吸收法檢查以及生物電阻抗分析也被應(yīng)用于臨床研究［1516］。肝移植候選者常伴有腹水等液體潴留，可能干擾雙能X線吸收法檢查和生物電阻抗分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，而超聲檢查的結(jié)果則高度依賴(lài)于操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)［17］。MRI檢查雖然具有一定優(yōu)勢(shì)，但易受呼吸運(yùn)動(dòng)偽影和體內(nèi)金屬植入物的影響。CT檢查具有速度快、可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，且肝移植候選者術(shù)前常規(guī)需行腹部CT檢查，因此可直接用于評(píng)估。有研究結(jié)果顯示：MRI與CT檢查評(píng)估患者第三腰椎層面骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、內(nèi)臟脂肪組織和皮下脂肪組織的結(jié)果具有較高的相關(guān)性，提示MRI檢查可作為無(wú)法行CT檢查的替代方案［18］。但目前MRI檢查不同序列間缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且尚未大規(guī)模應(yīng)用于肝移植候選者身體成分評(píng)估，CT檢查仍然是身體成分評(píng)估的首要選擇［19］。隨著AI與深度學(xué)習(xí)技術(shù)的興起，其自動(dòng)識(shí)別與分割圖像的特點(diǎn)被研究者引入CT檢查圖像的身體成分評(píng)估，并在預(yù)后預(yù)測(cè)中展現(xiàn)良好潛力，有望成為未來(lái)臨床評(píng)估身體成分的主流技術(shù)［2021］。二、肌肉與脂肪成分改變對(duì)肝移植預(yù)后的影響（一）肌少癥肌少癥以肌肉含量減少和肌肉力量下降，以及軀體功能障礙為核心特征［2224］。雖然CT檢查常用于評(píng)估第三腰椎骨骼肌質(zhì)量指數(shù)［25］，但對(duì)于肝移植候選者，目前缺乏統(tǒng)一的肌少癥診斷臨界值。1項(xiàng)國(guó)際多中心研究結(jié)果顯示：男性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)<50cm2/m2、女性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)<39cm2/m2可作為肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［26］。而我國(guó)的1項(xiàng)多中心研究結(jié)果推薦男性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)<38.8cm2/m2，女性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)<31.6cm2/m2可作為肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。此外，有研究采用腰大肌指數(shù)作為替代指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)腰大肌指數(shù)的降低與肝移植后1年總生存率降低顯著相關(guān)［27］。但腰大肌指數(shù)目前缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，且存在個(gè)體間變異度較大的影響，因此，單獨(dú)應(yīng)用于肌少癥的診斷效能較低［2829］。Son等［30］納入大腿上段骨骼肌質(zhì)量指數(shù)的研究結(jié)果顯示：其變化與肝移植后總生存率顯著相關(guān)，而第三腰椎骨骼肌質(zhì)量指數(shù)的變化未呈現(xiàn)相關(guān)性。關(guān)于肌少癥對(duì)肝移植預(yù)后的影響，Sim等［31］納入2816例活體肝移植受者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示：肌少癥顯著增加術(shù)后多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的移植物失功風(fēng)險(xiǎn)。此外，肌少癥會(huì)顯著提高肝移植受者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率［32］，與早期移植物功能障礙及其他早期并發(fā)癥的發(fā)生也密切相關(guān)［6，33］。Park等［34］的研究結(jié)果顯示：肝移植后新發(fā)肌少癥會(huì)顯著增加糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Rokop等［35］的研究結(jié)果顯示：肌少癥的嚴(yán)重程度與肝移植受者的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。Beumer等［36］納入528例受者的多中心研究結(jié)果顯示：骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肝移植受者的生存呈正相關(guān)。而Kuo等［37］的研究結(jié)果顯示：移植前肌少癥會(huì)顯著影響男性受者的術(shù)后生存率，女性則未見(jiàn)類(lèi)似趨勢(shì)，提示肌少癥對(duì)不同性別肝移植受者的影響。肝移植受者骨骼肌量術(shù)后會(huì)進(jìn)一步消耗，Brown等［38］的研究結(jié)果顯示：肝移植后第1年，受者骨骼肌質(zhì)量指數(shù)下降4.7cm2/m2，之后每年下降0.39cm2/m2。由此可見(jiàn)，肝移植受者骨骼肌在圍手術(shù)期呈動(dòng)態(tài)變化，筆者建議結(jié)合CT檢查等手段進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨骼肌異常并進(jìn)行干預(yù)。關(guān)于肌少癥對(duì)肝癌肝移植后腫瘤復(fù)發(fā)的影響，Yang等［39］的研究結(jié)果顯示：腰大肌指數(shù)較低者的復(fù)發(fā)率顯著高于腰大肌指數(shù)較高者。Kim等［40］的研究結(jié)果顯示：腰大肌指數(shù)每下降1個(gè)單位，肝癌肝移植后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加9%。Lu等［41］的研究結(jié)果顯示：即使移植前未發(fā)生肌少癥，移植后受者肌肉量減少>14.2%，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高。也有研究結(jié)果顯示：骨骼肌量與肝癌肝移植后腫瘤復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性［42］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與營(yíng)養(yǎng)支持是干預(yù)和治療肌少癥的基石［43-47］。Vellatt和Soldera［48］的薈萃分析結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可縮短肝移植受者住院時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持可首選富含支鏈氨基酸的口服制劑，有助于降低移植后并發(fā)癥發(fā)生率并縮短ICU住院時(shí)間［4950］。此外，其他療法處于探索階段。Bruno等［51］的多中心RCT結(jié)果顯示：雄激素受體激動(dòng)劑可提高骨骼肌質(zhì)量指數(shù)并降低肝性腦病發(fā)生率。但雄激素受體激動(dòng)劑的安全性及長(zhǎng)期效益仍需進(jìn)一步的評(píng)估［52］。針對(duì)肌肉生長(zhǎng)相關(guān)分子的靶向治療在基礎(chǔ)研究中顯示出潛力，但距臨床轉(zhuǎn)化仍有差距［53］。（二）肌肉脂肪變性肌肉脂肪變性（簡(jiǎn)稱(chēng)肌脂癥），亦稱(chēng)肌肉脂肪浸潤(rùn)，指脂肪在骨骼肌內(nèi)及肌間的異常積聚，可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降及功能性減退［54-55］。肌脂癥診斷主要依賴(lài)CT檢查，常用第三腰椎骨骼肌平均輻射衰減值作為指標(biāo)，指標(biāo)值越低提示肌脂癥越嚴(yán)重［56］。臨床上，肌脂癥診斷常聯(lián)合患者BMI與第三腰椎骨骼肌平均輻射衰減值進(jìn)行分層臨界診斷［57］。但目前關(guān)于不同人群的診斷臨界值尚未統(tǒng)一，也有研究者采用CT檢查腰大肌平均輻射衰減值聯(lián)合肌內(nèi)脂肪含量評(píng)估肌脂癥。上述3個(gè)指標(biāo)對(duì)于肝移植后遠(yuǎn)期生存的預(yù)測(cè)性能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第三腰椎骨骼肌平均輻射衰減值在圍手術(shù)期結(jié)局預(yù)測(cè)方面具有優(yōu)勢(shì)。Czigany等［5859］的2項(xiàng)研究結(jié)果顯示：肌脂癥對(duì)肝移植受者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著影響。另有2項(xiàng)研究結(jié)果顯示：肌脂癥與肝移植受者生存率降低密切相關(guān)，是預(yù)后的獨(dú)立影響因素［6061］。然而，亦有研究者指出肌脂癥對(duì)肝移植預(yù)后的獨(dú)立影響價(jià)值有待進(jìn)一步明確［7］。筆者認(rèn)為：可能與不同研究對(duì)于肌脂癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，評(píng)估指標(biāo)和納入人群存在差異相關(guān)。肌脂癥的干預(yù)和治療立足于生活方式的改變，飲食干預(yù)與體育鍛煉被證實(shí)可有效改善肌脂癥［6264］。藥物與營(yíng)養(yǎng)治療，包括降低血氨濃度和補(bǔ)充長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸被證明能改善肌肉蛋白質(zhì)合成與功能，從而減輕肌脂癥病情［65］。（三）脂肪分布異常當(dāng)前研究主要集中于CT檢查在第三腰椎層面獲取的圖像中，分析內(nèi)臟脂肪面積、皮下脂肪面積，以及兩者的比值（內(nèi)臟皮下脂肪面積比）。此外，為校正體型差異，部分研究采用內(nèi)臟脂肪指數(shù)、皮下脂肪指數(shù)進(jìn)行分析比較。2項(xiàng)研究結(jié)果顯示：高內(nèi)臟皮下脂肪面積比顯著增加肝移植后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6667］。Yuan等［68］的研究結(jié)果顯示：內(nèi)臟脂肪面積是肝移植后發(fā)生早期移植物功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。單獨(dú)的內(nèi)臟或皮下脂肪面積在肝移植受者預(yù)后預(yù)測(cè)方面尚未體現(xiàn)價(jià)值，但兩者的比值（內(nèi)臟皮下脂肪面積比）在預(yù)后預(yù)測(cè)中顯示出優(yōu)勢(shì)，較高的內(nèi)臟皮下脂肪面積比與移植后腫瘤復(fù)發(fā)和總生存時(shí)間密切相關(guān)［58，66，6970］。Hamaguchi等［71］的研究結(jié)果顯示：較高的內(nèi)臟皮下脂肪面積比、較低的骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，以及較高的肌內(nèi)脂肪含量同時(shí)存在時(shí)，肝移植后死亡風(fēng)險(xiǎn)呈階梯式上升趨勢(shì)，提示脂肪分布異?？赡芘c肌少癥協(xié)同發(fā)揮作用影響預(yù)后。MontanoLoza等［72］的研究結(jié)果顯示：男性肝癌患者的內(nèi)臟脂肪指數(shù)顯著高于非肝癌患者，并且前者人群中，內(nèi)臟脂肪指數(shù)與移植后腫瘤復(fù)發(fā)呈相關(guān)性。脂肪分布異常的干預(yù)和治療同樣立足于生活方式的改變。Houghton等［73］的RCT結(jié)果顯示：12周的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可顯著降低內(nèi)臟脂肪水平。Krittayaphong等［74］的研究結(jié)果顯示：飲食干預(yù)（限制熱量攝入）12周可顯著降低內(nèi)臟脂肪面積。肌少癥、肌脂癥以及脂肪分布異常與肝移植預(yù)后不良均密切相關(guān)，但診斷臨界值及預(yù)測(cè)預(yù)后的重要性尚存在爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為：基于基礎(chǔ)研究以及多中心RCT結(jié)果，采用AI技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)分析，有望為形成統(tǒng)一意見(jiàn)提供幫助。三、基于身體成分的聯(lián)合預(yù)測(cè)模型（一）終末期肝病模型評(píng)分聯(lián)合模型終末期肝病模型評(píng)分的指標(biāo)涵蓋肝功能參數(shù)，但未評(píng)估營(yíng)養(yǎng)及身體狀態(tài)，存在局限性［7579］。MontanoLoza等［80］將肌少癥與終末期肝病模型評(píng)分聯(lián)合建立預(yù)后預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示：聯(lián)合模型的一致性指數(shù)顯著高于單獨(dú)的終末期肝病模型評(píng)分模型。但1項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果顯示：肌少癥與終末期肝病模型評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)模型僅在終末期肝病模型評(píng)分<15分的受者中體現(xiàn)增益［9］。Hamaguchi等［11］整合骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、肌內(nèi)脂肪含量、內(nèi)臟皮下脂肪面積比及終末期肝病模型評(píng)分建立聯(lián)合預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示：聯(lián)合預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)肝移植等待期3、6、12個(gè)月病死率和總病死率的曲線下面積分別為0.835、0.765、0.716和0.636，優(yōu)于單獨(dú)的終末期肝病模型評(píng)分模型。針對(duì)移植后的生存預(yù)測(cè)，Hamaguchi等［10］整合腰大肌指數(shù)、肌內(nèi)脂肪含量及終末期肝病模型評(píng)分建立聯(lián)合預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示：聯(lián)合預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)移植后3、6、12個(gè)月病死率和總病死率的曲線下面積分別為0.735、0.775、0.775和0.728，優(yōu)于單獨(dú)的終末期肝病模型評(píng)分模型或單一的整合腰大肌指數(shù)和肌內(nèi)脂肪含量預(yù)測(cè)模型。（二）聯(lián)合其他指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型Perdiguero等［81］整合骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、終末期肝病模型聯(lián)合血清鈉校正評(píng)分及肝臟衰弱指數(shù)建立聯(lián)合模型，結(jié)果顯示：預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的一致性指數(shù)達(dá)0.85，顯示出良好的性能。Yang等［39］整合腰大肌指數(shù)、終末期肝病模型評(píng)分及肝移植“杭州標(biāo)準(zhǔn)”建立聯(lián)合模型，結(jié)果顯示：預(yù)測(cè)移植后1、3、5年疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的曲線下面積均>0.80，且決策曲線分析提示臨床凈獲益顯著提高。（三）AI預(yù)測(cè)模型的探索隨著深度學(xué)習(xí)等AI技術(shù)的成熟，新一代預(yù)測(cè)模型正轉(zhuǎn)向更復(fù)雜的算法［82-85］。Nowak等［86］的研究結(jié)果顯示：神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可自動(dòng)測(cè)量CT檢查圖像中的身體成分指標(biāo)，與手動(dòng)測(cè)量比較，差異<5%。Yoo等［20］利用深度學(xué)習(xí)模型預(yù)測(cè)肝硬化相關(guān)病死率，結(jié)果顯示：模型一致性指數(shù)達(dá)為0.71，優(yōu)于終末期肝病模型評(píng)分模型。Raji等［87］基于美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)中的多模態(tài)變量構(gòu)建深度學(xué)習(xí)模型，可自動(dòng)提取影像組學(xué)特征并整合臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示：模型預(yù)測(cè)短期生存的靈敏度和特異度均>0.99。筆者認(rèn)為：未來(lái)運(yùn)用AI構(gòu)建大語(yǔ)言模型，通過(guò)處理非結(jié)構(gòu)化臨床文本數(shù)據(jù)，結(jié)合身體成分指標(biāo)及結(jié)構(gòu)化臨床指標(biāo)，有望構(gòu)建更高效、便捷的預(yù)測(cè)工具。四、小結(jié)身體成分中肌肉和脂肪成分異常與肝移植不良結(jié)局密切相關(guān)，已