區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在慢性病防控中的作用演講人2026-01-12區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在慢性病防控中的作用慢性病已成為全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病患病人數(shù)超過3億，且呈現(xiàn)“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)。傳統(tǒng)“碎片化”醫(yī)療模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政、信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致慢性病防控出現(xiàn)“預(yù)防脫節(jié)、診療重復(fù)、康復(fù)斷鏈”等突出問題。在此背景下，區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過打破行政壁壘、整合醫(yī)療資源、優(yōu)化服務(wù)流程，為慢性病防控提供了系統(tǒng)性解決方案。作為一名深耕醫(yī)療管理領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我曾在多個(gè)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療項(xiàng)目中見證其帶來的變革：從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，到患者跨區(qū)域就醫(yī)的便捷，再到慢性病管理效果的顯著改善——這些實(shí)踐讓我深刻認(rèn)識(shí)到，區(qū)域協(xié)同醫(yī)療不僅是醫(yī)療資源優(yōu)化配置的“工具”，更是重構(gòu)慢性病防控體系的“核心引擎”。本文將從資源整合、流程重塑、人文賦能、政策技術(shù)融合、老齡化應(yīng)對(duì)五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在慢性病防控中的關(guān)鍵作用，以期為行業(yè)實(shí)踐提供參考。一、破解醫(yī)療資源碎片化：區(qū)域協(xié)同醫(yī)療對(duì)慢性病防控資源的結(jié)構(gòu)性優(yōu)化醫(yī)療資源分布不均是制約慢性病防控的首要瓶頸。我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市、大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在“人才短缺、設(shè)備不足、能力薄弱”的問題，導(dǎo)致慢性病患者“向上集中就醫(yī)”現(xiàn)象突出——據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院門診量中，慢性病患者占比超過60%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理規(guī)范率不足40%。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過“橫向整合+縱向貫通”的資源聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)資源下沉與基層能力提升的“雙輪驅(qū)動(dòng)”，從根本上改變了慢性病防控的資源供給格局。醫(yī)療資源的橫向整合：構(gòu)建“區(qū)域醫(yī)療共同體”區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的首要突破在于打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“行政壁壘”，通過建立緊密型醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟等合作模式，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的“一盤棋”配置。以某省“心血管病?？坡?lián)盟”為例，該聯(lián)盟以省級(jí)三甲醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合32家市級(jí)醫(yī)院、128家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過“統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺(tái)、統(tǒng)一藥品目錄”，將優(yōu)質(zhì)心血管病資源輻射至基層。具體而言：-設(shè)備資源共享：聯(lián)盟內(nèi)推行“大型設(shè)備檢查結(jié)果互認(rèn)”，基層醫(yī)院無需重復(fù)購置CT、MRI等設(shè)備，患者可通過轉(zhuǎn)診單在聯(lián)盟內(nèi)任意機(jī)構(gòu)完成檢查，既降低了基層醫(yī)療成本，又避免了患者重復(fù)奔波。醫(yī)療資源的橫向整合：構(gòu)建“區(qū)域醫(yī)療共同體”-人才柔性流動(dòng)：省級(jí)醫(yī)院專家定期下沉基層坐診、帶教，同時(shí)基層醫(yī)生可至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。某縣醫(yī)院通過該機(jī)制，3年內(nèi)培養(yǎng)了5名能獨(dú)立開展冠脈介入的基層醫(yī)生，使縣域內(nèi)急性心?；颊呒痹\PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）平均時(shí)間從120分鐘縮短至75分鐘，達(dá)到國(guó)家先進(jìn)水平。-藥品供應(yīng)協(xié)同：聯(lián)盟內(nèi)統(tǒng)一慢性病用藥目錄，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備上級(jí)醫(yī)院常用藥，解決基層“用藥難”問題。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過聯(lián)盟藥品統(tǒng)一配送，糖尿病、高血壓等慢性病藥品配備率從65%提升至98%，患者用藥依從性提高30%。醫(yī)療資源的縱向貫通：推動(dòng)“優(yōu)質(zhì)資源下沉”區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的核心在于構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系，將優(yōu)質(zhì)資源精準(zhǔn)下沉至慢性病防控的“最后一公里”。通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”技術(shù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)時(shí)對(duì)接上級(jí)醫(yī)院專家資源，實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電”等服務(wù)，有效提升基層慢性病診療能力。-遠(yuǎn)程醫(yī)療賦能基層：某市建立的“區(qū)域遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)”，覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基層醫(yī)生遇到復(fù)雜慢性病例時(shí)，可在線申請(qǐng)三甲醫(yī)院專家會(huì)診。數(shù)據(jù)顯示，平臺(tái)運(yùn)行2年，基層慢性病診療量占比從35%提升至52%，轉(zhuǎn)診率下降18%，患者就醫(yī)滿意度達(dá)92%。-家庭醫(yī)生簽約提質(zhì)增效：區(qū)域協(xié)同醫(yī)療以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，通過“上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生+基層全科醫(yī)生+健康管理師”的“1+1+1”團(tuán)隊(duì)組合，為簽約慢性病患者提供個(gè)性化管理。某社區(qū)通過該模式，高血壓患者規(guī)范管理率從58%提升至82%，血壓控制達(dá)標(biāo)率提高25個(gè)百分點(diǎn)，真正實(shí)現(xiàn)了“小病在社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的良性循環(huán)。醫(yī)療資源的縱向貫通：推動(dòng)“優(yōu)質(zhì)資源下沉”二、構(gòu)建全周期防控網(wǎng)絡(luò)：區(qū)域協(xié)同醫(yī)療對(duì)慢性病防控流程的系統(tǒng)性重塑慢性病防控的核心在于“全周期管理”，涵蓋“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)”五個(gè)環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，各環(huán)節(jié)割裂運(yùn)行：預(yù)防與診療脫節(jié)、篩查與治療分離、康復(fù)與診療斷層，導(dǎo)致慢性病防控效果大打折扣。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過“信息互通、服務(wù)銜接、責(zé)任共擔(dān)”，構(gòu)建了“防篩治康一體化”的防控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了慢性病管理從“碎片化”到“連續(xù)性”的根本轉(zhuǎn)變。預(yù)防關(guān)口前移：區(qū)域聯(lián)動(dòng)的健康風(fēng)險(xiǎn)篩查體系慢性病的“可防性”決定了預(yù)防必須置于優(yōu)先位置。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過整合區(qū)域內(nèi)疾控中心、醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，構(gòu)建“政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與”的聯(lián)合篩查體系，實(shí)現(xiàn)高危人群“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。-高危人群精準(zhǔn)篩查：某省開展的“慢性病高危人群篩查項(xiàng)目”，以區(qū)域?yàn)閱挝?，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋35歲以上人群，通過“問卷評(píng)估+體格檢查+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)”識(shí)別高血壓、糖尿病、腦卒中等高危人群，并建立電子健康檔案。項(xiàng)目實(shí)施3年，累計(jì)篩查1200萬人，發(fā)現(xiàn)高危人群180萬，干預(yù)后高危人群轉(zhuǎn)化為患者的比例下降22%。-健康教育協(xié)同推進(jìn)：區(qū)域協(xié)同醫(yī)療打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各自為戰(zhàn)”的健康教育模式，整合專家資源開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化科普內(nèi)容，通過“線上平臺(tái)（微信公眾號(hào)、短視頻）+線下社區(qū)講座+校園/企業(yè)健康課堂”的立體化傳播網(wǎng)絡(luò)，提升居民慢性病防控素養(yǎng)。某市通過“區(qū)域健康科普聯(lián)盟”，制作慢性病防治科普視頻200余條，累計(jì)播放量超5000萬人次，居民慢性病知識(shí)知曉率從41%提升至68%。治療-康復(fù)無縫銜接：基于信息共享的連續(xù)性服務(wù)慢性病的“長(zhǎng)期性”要求治療與康復(fù)必須緊密銜接。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過建立統(tǒng)一的電子健康檔案和電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“信息共享”，確保診療方案的連續(xù)性和康復(fù)服務(wù)的精準(zhǔn)性。-電子健康檔案全區(qū)域共享：某市推行的“居民電子健康檔案一本通”，整合了患者在基層、醫(yī)院、疾控中心的診療數(shù)據(jù)，醫(yī)生可實(shí)時(shí)調(diào)閱患者病史、用藥記錄、檢查結(jié)果等信息，避免重復(fù)檢查和用藥錯(cuò)誤。一位患有高血壓、冠心病10年的患者，在社區(qū)調(diào)整藥物后，其用藥記錄自動(dòng)同步至市級(jí)醫(yī)院，當(dāng)患者因心絞痛急診時(shí)，醫(yī)生能快速掌握其用藥史，及時(shí)制定治療方案，避免了因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的用藥風(fēng)險(xiǎn)。治療-康復(fù)無縫銜接：基于信息共享的連續(xù)性服務(wù)-康復(fù)資源聯(lián)動(dòng)服務(wù)：針對(duì)腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等需要長(zhǎng)期康復(fù)的慢性病患者，區(qū)域協(xié)同醫(yī)療建立了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院負(fù)責(zé)急性期康復(fù)指導(dǎo)，社區(qū)康復(fù)中心提供專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，家庭醫(yī)生定期上門隨訪，形成“治療-康復(fù)-隨訪”的閉環(huán)管理。某醫(yī)院聯(lián)合10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“腦卒中康復(fù)聯(lián)動(dòng)項(xiàng)目”，患者3個(gè)月后的日常生活能力評(píng)分（ADL）提高40%，復(fù)發(fā)率下降15%。三、提升患者依從性與自我管理能力：區(qū)域協(xié)同醫(yī)療對(duì)慢性病人文關(guān)懷的深度賦能慢性病管理的核心是“患者自我管理”，而患者的依從性（用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等）直接影響管理效果。傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)患溝通時(shí)間短、健康教育缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致患者自我管理能力不足。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作+個(gè)性化干預(yù)+社會(huì)支持”，構(gòu)建了“以患者為中心”的人文關(guān)懷體系，顯著提升了患者的依從性和自我管理效能。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)同干預(yù)模式慢性病常合并多種并發(fā)癥，單一科室難以滿足患者的綜合管理需求。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療整合內(nèi)分泌科、心血管科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、康復(fù)科等多學(xué)科專家資源，建立區(qū)域MDT會(huì)診中心，為復(fù)雜慢性病患者提供“一站式”診療方案。-MDT的線上化運(yùn)作：某省人民醫(yī)院牽頭建立“區(qū)域MDT遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)”，基層醫(yī)生可通過平臺(tái)申請(qǐng)MDT會(huì)診，患者無需奔波即可得到多學(xué)科專家的聯(lián)合診療。一位患有糖尿病、腎病、視網(wǎng)膜病變的老年患者，在基層醫(yī)院通過平臺(tái)申請(qǐng)MDT會(huì)診，內(nèi)分泌、腎內(nèi)、眼科專家共同制定降糖、護(hù)腎、保眼治療方案，患者血糖控制達(dá)標(biāo)率從45%提升至78%，腎功能惡化速度延緩50%。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)同干預(yù)模式-個(gè)性化干預(yù)方案：MDT團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的年齡、合并癥、生活習(xí)慣等因素，制定“一人一策”的管理方案。例如，針對(duì)年輕糖尿病患者，團(tuán)隊(duì)側(cè)重“飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)+心理支持”；針對(duì)老年糖尿病患者，則重點(diǎn)解決“多重用藥依從性+低血糖風(fēng)險(xiǎn)”問題。這種“量體裁衣”式的干預(yù)，使患者自我管理意愿顯著增強(qiáng)?；颊咦晕夜芾淼摹吧鐣?huì)支持系統(tǒng)”構(gòu)建慢性病管理不僅是醫(yī)療問題，更是社會(huì)問題。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過整合社區(qū)、社會(huì)組織、志愿者等社會(huì)資源，構(gòu)建了“醫(yī)療支持+社區(qū)支持+家庭支持”三位一體的社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者樹立管理信心、提升管理能力。-慢性病患者互助小組：某社區(qū)在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療框架下，成立了“糖尿病友俱樂部”，定期邀請(qǐng)醫(yī)生開展健康講座，組織患者分享管理經(jīng)驗(yàn)、交流控糖心得。俱樂部成員通過“同伴教育”，不僅學(xué)到了實(shí)用的管理技巧，更感受到了病友的支持與鼓勵(lì)，其用藥依從性提高35%，血糖達(dá)標(biāo)率提升28%。-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深化：家庭醫(yī)生作為慢性病管理的“守門人”，通過“定期隨訪+個(gè)性化指導(dǎo)+健康監(jiān)測(cè)”，成為患者最可信賴的支持者。某家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約的慢性病患者提供“每周電話隨訪、每月上門隨訪、季度健康評(píng)估”服務(wù)，并配備智能血壓計(jì)、血糖儀，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至管理平臺(tái)。一位患有高血壓、冠心病的獨(dú)居老人，通過家庭醫(yī)生的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)，在突發(fā)心絞痛時(shí)得到及時(shí)救治，避免了意外發(fā)生?；颊咦晕夜芾淼摹吧鐣?huì)支持系統(tǒng)”構(gòu)建四、推動(dòng)政策與技術(shù)創(chuàng)新融合：區(qū)域協(xié)同醫(yī)療對(duì)慢性病防控效能的倍增驅(qū)動(dòng)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，離不開政策的“頂層設(shè)計(jì)”和技術(shù)的“底層支撐”。通過政策協(xié)同破除體制機(jī)制障礙，通過技術(shù)創(chuàng)新提升服務(wù)效率，二者融合可顯著放大慢性病防控的“乘數(shù)效應(yīng)”。政策協(xié)同：破除制度壁壘的頂層設(shè)計(jì)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、衛(wèi)健等多個(gè)部門，需要政策層面的協(xié)同推進(jìn)，才能打破“醫(yī)保分割、行政分割、信息分割”的壁壘。-醫(yī)保支付方式改革：傳統(tǒng)“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式，易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重治療、輕預(yù)防”。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療推動(dòng)“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)”“按人頭付費(fèi)”等多元復(fù)合支付方式，將慢性病預(yù)防、管理納入醫(yī)保支付范圍，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)開展防控工作。某市通過“高血壓、糖尿病按人頭付費(fèi)試點(diǎn)”，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)速度從12%下降至6%，患者住院率下降20%。-績(jī)效考核機(jī)制優(yōu)化：將慢性病防控指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量提升”。例如，將“基層慢性病管理率”“患者轉(zhuǎn)診率”“健康知識(shí)知曉率”等指標(biāo)與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、財(cái)政撥款掛鉤，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視慢性病防控工作。某省實(shí)施該政策后，二級(jí)以上醫(yī)院慢性病門診量占比從45%下降至38%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病診療量占比提升至55%。技術(shù)賦能：智慧醫(yī)療工具的區(qū)域化應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的快速發(fā)展，為區(qū)域協(xié)同醫(yī)療提供了強(qiáng)大的技術(shù)支撐，使慢性病防控從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”向“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)變。-大數(shù)據(jù)分析助力精準(zhǔn)防控：區(qū)域醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)整合了區(qū)域內(nèi)居民電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)分析可精準(zhǔn)識(shí)別慢性病高發(fā)人群、評(píng)估防控效果。某市通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某區(qū)域糖尿病高發(fā)與當(dāng)?shù)鼐用窀啕}飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，衛(wèi)健部門隨即開展“減鹽增運(yùn)”專項(xiàng)行動(dòng)，1年后該區(qū)域糖尿病發(fā)病率下降9%。-人工智能輔助決策提升基層能力：針對(duì)基層醫(yī)生慢性病診療能力不足的問題，區(qū)域協(xié)同醫(yī)療引入AI輔助診斷系統(tǒng)，通過機(jī)器學(xué)習(xí)分析患者數(shù)據(jù)，為基層醫(yī)生提供診斷建議、用藥指導(dǎo)。某基層醫(yī)院引入“AI糖尿病并發(fā)癥篩查系統(tǒng)”，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥篩查，早期診斷率提高40%，有效降低了并發(fā)癥致殘率。技術(shù)賦能：智慧醫(yī)療工具的區(qū)域化應(yīng)用-物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備的普及，使慢性病患者能在家中進(jìn)行血壓、血糖、心率等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至區(qū)域管理平臺(tái)，醫(yī)生可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行干預(yù)。某社區(qū)為高血壓患者配備智能血壓計(jì)，患者每日測(cè)量數(shù)據(jù)自動(dòng)同步至家庭醫(yī)生終端，醫(yī)生通過平臺(tái)發(fā)現(xiàn)血壓異?；颊吆螅⒓措娫捖?lián)系調(diào)整用藥，使該社區(qū)高血壓急癥發(fā)生率下降35%。五、應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)：區(qū)域協(xié)同醫(yī)療在老年慢性病防控中的特殊價(jià)值我國(guó)已進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，60歲及以上人口達(dá)2.97億，其中75%以上患有至少一種慢性病，約20%患有3種及以上慢性病（共?。＠夏曷圆』颊呔哂小岸嗖」泊?、行動(dòng)不便、照護(hù)需求高”的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性提出了更高要求。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過“共病管理+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，為老年慢性病防控提供了“定制化”解決方案。老年慢性病“共病管理”的協(xié)同模式共病是老年慢性病患者的突出特點(diǎn)，多種疾病并存導(dǎo)致用藥復(fù)雜、治療矛盾多，傳統(tǒng)“單病種”管理模式難以滿足需求。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療建立“老年綜合評(píng)估（GCA）+多學(xué)科共病管理”模式，從“疾病為中心”轉(zhuǎn)向“老年人為中心”，全面評(píng)估患者的軀體功能、認(rèn)知狀態(tài)、心理社會(huì)支持等情況，制定個(gè)體化管理方案。-老年綜合評(píng)估（GCA）的區(qū)域推廣：GCA是老年共病管理的核心工具，通過評(píng)估患者的日常生活能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等，為制定干預(yù)方案提供依據(jù)。某市在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療框架下，在二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立“老年綜合評(píng)估門診”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備GCA簡(jiǎn)易評(píng)估工具，實(shí)現(xiàn)了GCA在區(qū)域內(nèi)的全覆蓋。一位患有高血壓、糖尿病、冠心病、輕度認(rèn)知障礙的80歲老人，通過GCA評(píng)估發(fā)現(xiàn)存在“營(yíng)養(yǎng)不良+跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”，隨后營(yíng)養(yǎng)師制定飲食方案，康復(fù)師開展平衡功能訓(xùn)練，家庭醫(yī)生定期上門隨訪，6個(gè)月后老人未再發(fā)生跌倒，血糖血壓控制穩(wěn)定。老年慢性病“共病管理”的協(xié)同模式-多病共病的用藥協(xié)同管理：老年患者平均用藥種類超過5種，藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療通過“區(qū)域合理用藥管理系統(tǒng)”，對(duì)老年患者的用藥進(jìn)行“重整”，即停用不必要的藥物、調(diào)整存在相互作用的藥物、簡(jiǎn)化用藥方案。某醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)開展的“老年患者用藥重整項(xiàng)目”，使老年患者用藥種類從平均6.2種降至4.3種，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率下降28%。失能老人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的落地路徑失能半失能老年人是老年慢性病防控的重點(diǎn)人群，其醫(yī)療護(hù)理需求與生活照料需求高度疊加。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療推動(dòng)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+家庭”深度融合，構(gòu)建了“有病治病、無病療養(yǎng)、康復(fù)養(yǎng)老”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。-醫(yī)聯(lián)體與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)深度合作：二級(jí)以上醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立“綠色通道”，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（護(hù)理站）與醫(yī)院對(duì)接，失能老人突發(fā)疾病時(shí)可及時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后返回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)。某市“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”覆蓋80%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，失能老人住院率下降40%，醫(yī)療費(fèi)用降低25%。-家庭病床服務(wù)的區(qū)