醫(yī)保-醫(yī)療-醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動與基層能力演講人01引言：三醫(yī)聯(lián)動是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的“牛鼻子”工程02三醫(yī)聯(lián)動視域下基層能力的現(xiàn)實短板與制約因素03三醫(yī)聯(lián)動賦能基層能力的實踐路徑與機制創(chuàng)新04典型案例與經(jīng)驗啟示：三醫(yī)聯(lián)動賦能基層的實踐樣本05結(jié)論：三醫(yī)聯(lián)動是基層能力建設(shè)的“金鑰匙”目錄醫(yī)保-醫(yī)療-醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動與基層能力01引言：三醫(yī)聯(lián)動是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的“牛鼻子”工程引言：三醫(yī)聯(lián)動是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的“牛鼻子”工程作為深耕醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域十余年的實踐者，我始終認為，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的“網(wǎng)底”，也是守護群眾健康的第一道防線。然而，長期以來，我國基層醫(yī)療服務(wù)存在“能力不足、信任不夠、患者外流”的困境——群眾頭疼腦熱往大醫(yī)院跑，基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀，醫(yī)?；饏s在三級醫(yī)院“空轉(zhuǎn)”，醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新成果難以直達基層。這種“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三張皮各吹各的調(diào)，成為制約基層能力提升的核心瓶頸。黨的二十大報告明確提出“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，為破解這一難題指明了方向。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥并非孤立存在：醫(yī)保是資源分配的“指揮棒”，醫(yī)療是服務(wù)提供的“主陣地”，醫(yī)藥是技術(shù)支撐的“彈藥庫”。三者只有同頻共振、聯(lián)動發(fā)力，才能打通基層能力建設(shè)的“最后一公里”。本文將從三醫(yī)聯(lián)動的內(nèi)在邏輯出發(fā)，剖析基層能力的現(xiàn)實短板，探索協(xié)同賦能的實踐路徑，以期為基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展提供思路。二、三醫(yī)聯(lián)動的內(nèi)在邏輯：從“各自為戰(zhàn)”到“協(xié)同共治”的系統(tǒng)變革醫(yī)保：支付方式改革是引導(dǎo)資源下沉的“杠桿”醫(yī)?；鹗轻t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“源頭活水”，其支付方式直接決定醫(yī)療機構(gòu)的運行邏輯。傳統(tǒng)按項目付費的“后付制”，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)“多做項目多賺錢”，傾向于提供高值服務(wù)，基層自然成為“被遺忘的角落”。近年來，醫(yī)保支付方式從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)型，特別是按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/按病種分值（DIP）付費、按人頭付費的探索，正在重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的“指揮棒”。以按人頭付費為例，通過“總額預(yù)算、結(jié)余留用”的機制，將醫(yī)保基金按簽約人頭預(yù)付給基層醫(yī)療機構(gòu)，激勵基層主動開展健康管理、減少不必要就醫(yī)。例如，浙江某縣域在推行“按人頭簽約+慢性病管理”后，基層高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率從52%提升至78%，次均門診費用下降23%，醫(yī)?；鹬С鲈鏊購?5%回落至8%。這印證了一個基本邏輯：當(dāng)醫(yī)保支付從“按量付費”轉(zhuǎn)向“按效付費”，基層醫(yī)療機構(gòu)才有動力和能力成為群眾健康的“守門人”。醫(yī)療：能力建設(shè)是提升基層服務(wù)水平的“根基”醫(yī)療服務(wù)能力是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“核心競爭力”。長期以來，基層存在“設(shè)備陳舊、人才短缺、技術(shù)薄弱”三大痛點：全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本科及以上學(xué)歷醫(yī)師占比僅18%，而三級醫(yī)院這一比例達65%；基層醫(yī)療機構(gòu)DR設(shè)備配備率不足30%，而CT設(shè)備普及率僅為45%。這種“硬件不足、軟件更軟”的狀況，導(dǎo)致群眾對基層缺乏信任。醫(yī)療能力的提升，離不開“強基層、建機制”的系統(tǒng)支撐。一方面，要通過“醫(yī)聯(lián)體”“縣域醫(yī)共體”等模式推動優(yōu)質(zhì)資源下沉。例如，上海瑞金醫(yī)院通過“托管+技術(shù)輸出”模式，幫助郊區(qū)基層醫(yī)院開展胃腸鏡、超聲介入等新技術(shù)，使基層診療量占比從35%提升至52%。另一方面，要構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系。北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“家庭醫(yī)生簽約+上級專家坐診+綠色轉(zhuǎn)診通道”，實現(xiàn)高血壓患者基層管理率81%、糖尿病足病轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院成功率95%，真正讓群眾“小病在社區(qū)、大病轉(zhuǎn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。醫(yī)藥：供應(yīng)鏈改革是保障基層用藥可及的“橋梁”藥品和醫(yī)療器械是醫(yī)療服務(wù)的“物質(zhì)載體”，基層“缺藥”“用藥貴”問題長期存在。據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配備平均品種數(shù)不足300種，而三級醫(yī)院達1500種以上；原研藥在基層的價格比三級醫(yī)院高出15%-20%。這種“藥品斷層、價格倒掛”的現(xiàn)象，導(dǎo)致基層即使有能力診療，也無法提供必要的藥品保障。醫(yī)藥領(lǐng)域的改革，核心是解決“藥企不愿供、基層買不到、群眾用不起”的難題。通過藥品集中帶量采購（集采）、短缺藥品保供穩(wěn)價、藥品“兩票制”等政策，已實現(xiàn)藥價平均降幅超50%，集采藥品在基層配備率從32%提升至89%。例如，安徽某縣通過“省級集采+縣域統(tǒng)一配送”模式，將高血壓常用藥硝苯地平控釋片價格從58元/盒降至17元/盒，基層群眾用藥負擔(dān)顯著減輕。同時，推動“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”，允許基層醫(yī)療機構(gòu)通過遠程處方平臺采購短缺藥品，解決了“小病大處方”和“無藥可用”的矛盾。02三醫(yī)聯(lián)動視域下基層能力的現(xiàn)實短板與制約因素三醫(yī)聯(lián)動視域下基層能力的現(xiàn)實短板與制約因素盡管三醫(yī)聯(lián)動已取得階段性進展，但基層能力建設(shè)仍面臨“協(xié)同不足、機制不暢、能力斷層”的深層矛盾，需從問題出發(fā)，找準(zhǔn)癥結(jié)所在。醫(yī)保政策與基層需求脫節(jié)：“指揮棒”指向偏移當(dāng)前醫(yī)保政策在引導(dǎo)基層服務(wù)時仍存在“三重三輕”：重住院報銷比例輕門診保障力度，重疾病治療輕健康管理，重三級醫(yī)院輕基層醫(yī)療機構(gòu)。例如，部分地區(qū)醫(yī)保門診慢性病報銷政策僅限定在三級醫(yī)院，基層慢性病患者即使規(guī)范診療也無法報銷，被迫“向上轉(zhuǎn)診”；部分地區(qū)醫(yī)保對基層醫(yī)務(wù)人員的“健康管理服務(wù)費”支付標(biāo)準(zhǔn)僅為5-10元/人/年，難以覆蓋健康檔案建立、隨訪等成本，導(dǎo)致基層“簽而不約、約而不服務(wù)”。此外，醫(yī)保基金監(jiān)管對基層存在“寬松軟”現(xiàn)象。部分基層醫(yī)療機構(gòu)通過“串換藥品”“虛開診療項目”套取醫(yī)?；?，2022年全國醫(yī)保飛檢發(fā)現(xiàn)基層違規(guī)金額占比達18%，不僅造成基金浪費，更損害了群眾對基層的信任。醫(yī)療資源下沉機制僵化：“輸血”難變“造血”優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉多停留在“短期幫扶”層面，缺乏長效機制。例如，上級醫(yī)院專家到基層坐診多為“走過場”，每周僅半天，且缺乏傳幫帶計劃；基層醫(yī)生到上級醫(yī)院進修多因“工作無人接替”難以成行，即使進修歸來，也因缺乏設(shè)備、耗材支持，難以開展新技術(shù)。這種“輸血式”幫扶難以轉(zhuǎn)化為基層自身的“造血能力”。人才問題是基層能力建設(shè)的“最大短板”。一方面，基層醫(yī)生薪酬待遇低（平均為三級醫(yī)院的60%）、職業(yè)發(fā)展空間小、工作負荷大（人均服務(wù)人口超2000人），導(dǎo)致“引不進、留不住、用不好”；另一方面，基層醫(yī)生知識更新滯后，全國基層醫(yī)務(wù)人員年均培訓(xùn)時長不足40學(xué)時，而三級醫(yī)院達120學(xué)時以上，難以掌握高血壓、糖尿病等慢性病規(guī)范化管理技能。醫(yī)藥保障與基層需求錯位：“最后一公里”梗阻藥品供應(yīng)在基層仍存在“三不”問題：不全（基層配備藥品僅為三甲醫(yī)院的1/5）、不便（偏遠地區(qū)藥品配送周期長達7-15天）、不優(yōu)（原研藥、創(chuàng)新藥在基層配備率不足10%）。部分藥企為追求利潤，將低價藥品“棄標(biāo)”或“減少供應(yīng)”，導(dǎo)致基層“廉價藥難尋”。醫(yī)療器械和耗材的供應(yīng)同樣存在斷層。基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏POCT（即時檢驗）設(shè)備、動態(tài)血糖監(jiān)測儀等基礎(chǔ)診斷工具，糖尿病患者的血糖監(jiān)測依賴上級醫(yī)院；醫(yī)用耗材的集中采購未充分考慮基層使用特點，部分高值耗材在基層無法報銷，群眾被迫自行購買。03三醫(yī)聯(lián)動賦能基層能力的實踐路徑與機制創(chuàng)新三醫(yī)聯(lián)動賦能基層能力的實踐路徑與機制創(chuàng)新破解基層能力建設(shè)的困境，需以三醫(yī)聯(lián)動為抓手，構(gòu)建“醫(yī)保引導(dǎo)、醫(yī)療支撐、醫(yī)藥保障”三位一體的協(xié)同機制，推動基層從“被動接診”向“主動健康管理”轉(zhuǎn)型。（一）醫(yī)保支付方式改革：從“按項目付費”到“價值付費”的深度轉(zhuǎn)型構(gòu)建“多元復(fù)合式”醫(yī)保支付體系對基層醫(yī)療機構(gòu)實行“按人頭付費+按病種付費+慢性病管理付費”相結(jié)合的支付方式：對簽約居民按人頭預(yù)付醫(yī)?；?，結(jié)余部分用于基層醫(yī)生薪酬激勵；對高血壓、糖尿病等慢性病按“病種單元”付費，覆蓋“篩查-診療-隨訪-康復(fù)”全流程；對住院服務(wù)實行DRG/DIP付費，引導(dǎo)基層“輕病慢病不出社區(qū)”。例如，廣東某市推行“按人頭簽約+慢性病包干”后，基層慢性病患者住院率下降35%，醫(yī)保基金支出減少22%。優(yōu)化醫(yī)保差異化報銷政策提高基層門診報銷比例（比三級醫(yī)院高15-20個百分點），拉開基層與住院起付線差距（基層起付線為100元，三級醫(yī)院為1000元）；將符合條件的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、慢性病健康管理費納入醫(yī)保支付，標(biāo)準(zhǔn)提升至30-50元/人/年；探索“醫(yī)保基金+商業(yè)健康保險”補充模式，對基層開展的中醫(yī)適宜技術(shù)、康復(fù)理療等服務(wù)提高報銷比例。強化醫(yī)保基金智能監(jiān)管建立基層醫(yī)?；稹笆虑疤嵝?、事中監(jiān)控、事后追溯”的全流程監(jiān)管體系，通過大數(shù)據(jù)識別“高頻檢查、超量開藥、串換項目”等違規(guī)行為；推行“信用評價+聯(lián)合懲戒”機制，對違規(guī)基層醫(yī)療機構(gòu)扣減醫(yī)保支付、暫停服務(wù)資質(zhì)，對守信機構(gòu)給予醫(yī)保傾斜支持。深化縣域醫(yī)共體“人財物”統(tǒng)一管理以縣級醫(yī)院為龍頭，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，實行“行政管理、人員招聘、資金使用、業(yè)務(wù)管理、藥械配置”五統(tǒng)一。例如，浙江某縣醫(yī)共體通過“縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”的人才共享模式，基層醫(yī)生本科以上學(xué)歷占比從22%提升至45%，群眾基層就診率從58%提升至72%。構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)推廣“基層檢查、上級診斷”模式，為基層配備DR、超聲等設(shè)備，通過5G傳輸實現(xiàn)上級醫(yī)院實時診斷；建立“遠程會診-雙向轉(zhuǎn)診-連續(xù)服務(wù)”信息平臺，基層醫(yī)生可通過平臺預(yù)約上級專家手術(shù)、轉(zhuǎn)診患者，上級醫(yī)院通過平臺跟蹤患者康復(fù)情況；開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)APP，實現(xiàn)健康檔案動態(tài)管理、在線復(fù)診、藥品配送“一站式”服務(wù)。實施“基層醫(yī)療衛(wèi)生人才能力提升專項計劃”完善“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，對定向培養(yǎng)的基層醫(yī)學(xué)生在學(xué)費、生活費上給予補貼；建立“上級醫(yī)院專家+基層醫(yī)生”師徒結(jié)對制度，要求三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員每年到基層帶教不少于3個月；提高基層醫(yī)生薪酬待遇，落實“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵），使其收入達到當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平的1.2倍以上。完善藥品耗材集中采購和配送機制擴大基層藥品集中采購范圍，將高血壓、糖尿病等慢性病用藥全部納入省級集采，實行“量價掛鉤、以量換價”；建立“基層短缺藥品監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)”，對臨床必需、用量小的藥品實行“定點生產(chǎn)、統(tǒng)一儲備”；推行“縣級平臺統(tǒng)一配送、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代村衛(wèi)生室采購”模式，實現(xiàn)藥品配送24小時內(nèi)直達偏遠地區(qū)村衛(wèi)生室。推動醫(yī)藥創(chuàng)新成果下沉基層將符合條件的創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械納入基層醫(yī)保支付目錄，對通過“創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序”的設(shè)備，由省級財政給予30%的購置補貼；鼓勵藥企在基層設(shè)立“醫(yī)藥服務(wù)示范點”，開展用藥指導(dǎo)、健康宣教等服務(wù)；支持基層醫(yī)療機構(gòu)開展中藥制劑研發(fā)，對療效確切的中藥制劑實行“縣域內(nèi)調(diào)劑使用”，降低群眾用藥成本。改革基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制取消藥品加成，通過醫(yī)保支付、政府補助、醫(yī)療服務(wù)收入三渠道補償，確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的“醫(yī)療服務(wù)收入占比”不低于50%；提高基層醫(yī)療服務(wù)價格，特別是中醫(yī)適宜技術(shù)、康復(fù)理療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格，體現(xiàn)“以技養(yǎng)醫(yī)”。04典型案例與經(jīng)驗啟示：三醫(yī)聯(lián)動賦能基層的實踐樣本典型案例與經(jīng)驗啟示：三醫(yī)聯(lián)動賦能基層的實踐樣本（一）浙江“縣域醫(yī)共體+醫(yī)保支付聯(lián)動”模式：讓群眾“看好病、少花錢”浙江以縣域為單位組建醫(yī)共體，實行“醫(yī)保基金總額預(yù)算、結(jié)余留用、超支不補”政策，將醫(yī)保基金按人頭包干給醫(yī)共體，由醫(yī)共體內(nèi)部統(tǒng)一調(diào)配。同時，建立“基層首診率、雙向轉(zhuǎn)診率、慢性病管理率”為核心的考核體系，考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。該模式推行以來，浙江基層診療量占比從56%提升至68%，群眾就醫(yī)個人支出占比從38%下降至28%，縣域內(nèi)就診率從78%提升至92%，實現(xiàn)了“群眾得實惠、基層得發(fā)展、醫(yī)保得安全”的多贏局面。典型案例與經(jīng)驗啟示：三醫(yī)聯(lián)動賦能基層的實踐樣本（二）福建三明“醫(yī)改+基層能力建設(shè)”模式：以“三醫(yī)聯(lián)動”破解“看病難”三明市在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，將60%的醫(yī)?；鹩糜诨鶎樱岣呋鶎訄箐N比例15個百分點；實行“全員聘用、競聘上崗”的基層人事制度，基層醫(yī)生平均年薪從4.5萬元提升至12萬元；推行“藥房統(tǒng)一管理、藥品統(tǒng)一采購、價格統(tǒng)一制定”，基層藥品價格下降50%以上。通過改革，三明基層高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率達90%以上，群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)的滿意度從68%提升至95%，成為全國基層醫(yī)改的標(biāo)桿。（三）上海“1+1+1”組合簽約+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式：讓優(yōu)質(zhì)服務(wù)“觸手可及”上海推行“1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級醫(yī)院+1家市級醫(yī)院”的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，居民可通過家庭醫(yī)生預(yù)約上級專家號源、檢查床位，享受“綠色通道”；開發(fā)“健康云”平臺，實現(xiàn)在線問診、電子處方流轉(zhuǎn)、藥品配送到家，典型案例與經(jīng)驗啟示：三醫(yī)聯(lián)動賦能基層的實踐樣本基層醫(yī)生可通過平臺查看上級醫(yī)院的檢查報告、診療方案，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。該模式使上海基層簽約居民滿意度達92%，慢性病控制率提升25%，大醫(yī)院門診量下降15%，有效緩解了“看病擠、看病難”問題。05結(jié)論：三醫(yī)聯(lián)動是基層能力建設(shè)的“金鑰匙”結(jié)論：三醫(yī)聯(lián)動是基層能力建設(shè)的“金鑰匙”回顧醫(yī)療衛(wèi)生改革歷程，從“以藥補醫(yī)”到“三醫(yī)聯(lián)動”，從“強基層”到“基層首診”，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，始終離不開醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同共治。醫(yī)保通過支付方式改革“指揮棒”，引導(dǎo)資源向基層流動；醫(yī)療通過人才下沉和能力建設(shè)“主陣地”，筑牢基層服務(wù)根基；醫(yī)藥通過供應(yīng)鏈改革“彈藥庫”