202X演講人2026-01-10醫(yī)保支付改革下的成本管控應(yīng)對醫(yī)保支付改革的內(nèi)涵與行業(yè)影響01成本管控的多維應(yīng)對策略02成本管控的必要性與核心邏輯03實施保障與未來展望04目錄醫(yī)保支付改革下的成本管控應(yīng)對引言：時代命題下的必然選擇在參與公立醫(yī)院DRG支付方式改革試點的三年里，我深刻體會到這場變革對醫(yī)療行業(yè)帶來的顛覆性影響。從“按項目付費”到“按病種付費”，從“粗放式擴(kuò)張”到“精細(xì)化運營”，醫(yī)保支付改革不僅是支付技術(shù)的迭代，更是對醫(yī)療機構(gòu)資源配置效率、管理理念和運營能力的全面重塑。作為行業(yè)從業(yè)者，我們既是改革的“親歷者”，更是轉(zhuǎn)型的“答卷人”。面對“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的新機制，成本管控已不再是簡單的“節(jié)流”，而是關(guān)乎醫(yī)院生存發(fā)展的“必修課”。本文將從改革內(nèi)涵、影響邏輯、應(yīng)對策略及保障機制四個維度，系統(tǒng)探討醫(yī)保支付改革下醫(yī)療機構(gòu)的成本管控路徑，以期為同行提供可借鑒的實踐參考。01PARTONE醫(yī)保支付改革的內(nèi)涵與行業(yè)影響1支付方式改革的核心內(nèi)容醫(yī)保支付方式是連接醫(yī)?；?、醫(yī)療機構(gòu)與患者的“樞紐”，其改革本質(zhì)是通過支付杠桿引導(dǎo)醫(yī)療資源配置優(yōu)化。當(dāng)前，我國醫(yī)保支付改革的核心是“多元復(fù)合式支付體系”，其中DRG（疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費）是住院費用支付的主體模式。這兩種模式的共同特征在于：以臨床路徑為基礎(chǔ)，以資源消耗為核心，通過“打包付費”激勵醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、提升質(zhì)量。具體而言：-分組科學(xué)化：將臨床相似、資源消耗相近的病例分為同一組，如DRG分組依據(jù)“疾病診斷、手術(shù)操作、并發(fā)癥合并癥”，DIP則通過“病例組合指數(shù)（CI值）”量化資源消耗，確保組內(nèi)病例的同質(zhì)性和可比性；-支付標(biāo)準(zhǔn)化：每組設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋從入院到出院的全過程費用，超出標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)院自行承擔(dān)（除非為合理超支），結(jié)余部分可留用或用于發(fā)展；1支付方式改革的核心內(nèi)容-考核綜合化：除費用控制外，還需考核醫(yī)療質(zhì)量（如死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率）、患者滿意度等指標(biāo)，實現(xiàn)“價值醫(yī)療”目標(biāo)。2改革推進(jìn)的行業(yè)背景與必然性我國醫(yī)保支付改革并非孤立的政策調(diào)整，而是基于醫(yī)療健康領(lǐng)域深層次矛盾的必然選擇：-基金可持續(xù)性壓力：截至2023年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，但老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致醫(yī)療費用年增速超過醫(yī)?；鹪鏊?，“穿底”風(fēng)險日益凸顯；-醫(yī)療資源錯配問題：按項目付費下，“多做多得、多做多得”的激勵機制導(dǎo)致過度醫(yī)療、重復(fù)檢查等現(xiàn)象普遍，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足、三級醫(yī)院人滿為患的結(jié)構(gòu)性矛盾突出；-公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型需求：隨著藥品耗材零加成、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等政策的聯(lián)動，公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生根本變化，從“藥品差價+診療服務(wù)”轉(zhuǎn)向“醫(yī)療服務(wù)+財政補助”，對運營效率提出更高要求。正如國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人所言：“支付方式改革是‘牛鼻子’，牽一發(fā)而動全身，倒逼醫(yī)院從‘規(guī)模擴(kuò)張’轉(zhuǎn)向‘質(zhì)量效益’?！?改革對醫(yī)療機構(gòu)的直接影響1DRG/DIP付費模式的推行，直接改變了醫(yī)療機構(gòu)的“收入邏輯”和“成本結(jié)構(gòu)”，具體表現(xiàn)為：2-收入從“不確定”到“確定”：傳統(tǒng)按項目付費下，收入與業(yè)務(wù)量線性相關(guān)；改革后，即使病例數(shù)增加，若超支或分組偏低，收入仍可能下降，醫(yī)院面臨“增收不增利”的風(fēng)險；3-成本從“隱性”到“顯性”：過去，藥品、耗材成本可通過差價彌補，如今完全計入醫(yī)院運營成本；人力、設(shè)備、管理等間接成本因打包付費而更顯性化，成本管控壓力驟增；4-管理從“粗放”到“精細(xì)”：臨床科室需關(guān)注每個病種的資源消耗，醫(yī)保部門需實時監(jiān)控分組與支付標(biāo)準(zhǔn)匹配度，財務(wù)部門需細(xì)化成本核算，全院協(xié)同成為必然。02PARTONE成本管控的必要性與核心邏輯1生存剛需：應(yīng)對“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的財務(wù)壓力DRG/DIP付費模式下，醫(yī)院與醫(yī)?；鹦纬伞帮L(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的共同體。若某病種實際費用高于支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)（除非為政策允許的合理超支）；若實際費用低于支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分可留用60%-70%用于人員激勵或?qū)W科建設(shè)。這一機制將成本管控直接與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，成為“生存剛需”。例如，我院在推行DRG初期，某腹腔鏡膽囊切除術(shù)病種實際費用較支付標(biāo)準(zhǔn)高出15%，單月虧損達(dá)12萬元，倒逼科室重新梳理從術(shù)前檢查到術(shù)后康復(fù)的全流程成本。2質(zhì)量保障：避免“為控本而控本”的價值陷阱成本管控絕非簡單的“降本增效”，其核心是“提質(zhì)降耗”。若為追求結(jié)余而減少必要檢查、使用低質(zhì)耗材或縮短住院日，雖可短期降低成本，但可能導(dǎo)致并發(fā)癥增加、再入院率上升，不僅損害患者利益，更會因質(zhì)量考核不達(dá)標(biāo)而影響醫(yī)保支付。因此，成本管控必須以醫(yī)療質(zhì)量為底線，實現(xiàn)“價值醫(yī)療”目標(biāo)——即在保證療效的前提下，優(yōu)化資源配置，減少不必要消耗。3戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型：從“規(guī)模驅(qū)動”到“效率驅(qū)動”的必然路徑長期以來，公立醫(yī)院依賴“擴(kuò)張床位、引進(jìn)設(shè)備、增加業(yè)務(wù)量”實現(xiàn)規(guī)模增長，這種模式在按項目付費下具有合理性，但在DRG/DIP付費下難以為繼。成本管控的本質(zhì)是通過精細(xì)化運營提升“單位資源產(chǎn)出效率”，推動醫(yī)院從“外延擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵建設(shè)”：通過優(yōu)化臨床路徑縮短平均住院日，通過供應(yīng)鏈管理降低藥品耗材成本，通過績效改革調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，最終實現(xiàn)“質(zhì)量、效率、價值”的統(tǒng)一。03PARTONE成本管控的多維應(yīng)對策略1臨床路徑優(yōu)化：以“標(biāo)準(zhǔn)化”降低“個體化”成本臨床路徑是DRG/DIP付費的核心管理工具，通過規(guī)范診療行為，減少變異和不確定性，實現(xiàn)成本可控。1臨床路徑優(yōu)化：以“標(biāo)準(zhǔn)化”降低“個體化”成本1.1構(gòu)建病種“全流程”臨床路徑以我院骨科為例，針對“股骨頸骨折（DRG組：FR19）”病種，我們聯(lián)合骨科、麻醉科、護(hù)理部、營養(yǎng)科等多學(xué)科，制定了從入院評估、手術(shù)方式選擇（如人工關(guān)節(jié)置換vs內(nèi)固定）、術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)鍛煉到出院隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化路徑。例如，術(shù)前將常規(guī)檢查時間壓縮至24小時內(nèi)，術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)化器械包（減少臨時開臺），術(shù)后推行“加速康復(fù)外科（ERAS）”理念，將平均住院日從12天降至8天，次均費用降低18%。1臨床路徑優(yōu)化：以“標(biāo)準(zhǔn)化”降低“個體化”成本1.2動態(tài)路徑調(diào)整與變異管理臨床路徑并非一成不變，需根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和實際運行數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整。我們建立了“路徑執(zhí)行-數(shù)據(jù)反饋-路徑優(yōu)化”的閉環(huán)機制：每日監(jiān)控路徑變異率（如手術(shù)延遲、并發(fā)癥等），每月召開多學(xué)科分析會，對變異率超過20%的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點改進(jìn)。例如，發(fā)現(xiàn)“糖尿病患者術(shù)后切口愈合延遲”導(dǎo)致住院日延長，遂將術(shù)前血糖控制納入路徑標(biāo)準(zhǔn)，使該類病例變異率從35%降至12%。1臨床路徑優(yōu)化：以“標(biāo)準(zhǔn)化”降低“個體化”成本1.3推廣“日間手術(shù)”與“分級診療”對于路徑清晰、恢復(fù)快的病種（如白內(nèi)障、疝氣），推行“日間手術(shù)”模式，將住院時間壓縮至24-48小時，床位周轉(zhuǎn)率提升3倍以上，次均費用降低40%。同時，通過醫(yī)聯(lián)體將術(shù)后康復(fù)、慢性病管理下沉至基層，減少三級醫(yī)院的不必要資源占用。2023年，我院日間手術(shù)量占比達(dá)18%，節(jié)省醫(yī)?；鸺s2000萬元。2供應(yīng)鏈管理：以“集約化”降低“分散化”成本藥品、耗材占醫(yī)院總成本的30%-50%，是成本管控的重點領(lǐng)域。傳統(tǒng)“分散采購、科室領(lǐng)用”模式存在議價能力弱、庫存積壓、浪費嚴(yán)重等問題，需通過供應(yīng)鏈一體化改革破解。2供應(yīng)鏈管理：以“集約化”降低“分散化”成本2.1推行“藥品耗材零庫存”管理借助智慧物流系統(tǒng)，與供應(yīng)商建立“JIT（準(zhǔn)時制）”供應(yīng)模式，藥房和科室根據(jù)實際需求動態(tài)下單，減少庫存資金占用。例如，高值耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）實行“手術(shù)備貨、術(shù)后結(jié)算”，庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)從45天降至7天，年節(jié)約資金約800萬元。2供應(yīng)鏈管理：以“集約化”降低“分散化”成本2.2實施“集團(tuán)化采購”與“陽光采購”牽頭區(qū)域醫(yī)聯(lián)體組建采購聯(lián)合體，以量換價，提升議價能力。2023年，我院聯(lián)合12家醫(yī)院開展骨科高值耗材帶量采購，平均價格降幅達(dá)22%；同時，通過省藥品集中采購平臺“陽光采購”，杜絕“二次議價”和“回扣”行為，既降低成本，又凈化行業(yè)風(fēng)氣。2供應(yīng)鏈管理：以“集約化”降低“分散化”成本2.3規(guī)范“醫(yī)用耗材使用”行為建立耗材使用“負(fù)面清單”和“適應(yīng)癥審核”制度，對高值耗材、輔助耗材使用實行事前審批（如科室主任+醫(yī)保辦雙重審核）。將耗材占比納入科室績效考核，對超比例使用進(jìn)行扣罰。例如，對“冠脈造影后PCI治療”病例，嚴(yán)格把控支架植入指征，使該類病例人均耗材費用從3.2萬元降至2.5萬元。3人力效率提升：以“精益化”降低“冗余性”成本人力成本占醫(yī)院總成本的20%-30%，優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)、提升人均效能是成本管控的關(guān)鍵。3人力效率提升：以“精益化”降低“冗余性”成本3.1推行“定崗定編”與“績效薪酬”改革打破“身份管理”，實行“崗位管理”：根據(jù)科室業(yè)務(wù)量、病種復(fù)雜度科學(xué)測算人員需求，壓縮行政后勤人員編制（占比從15%降至10%），充實臨床一線（護(hù)士配比從1:0.4提升至1:0.6）。績效薪酬實行“RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值量表）”+“DRG/DIP績效”，將醫(yī)務(wù)人員收入與病種難度、成本控制、質(zhì)量指標(biāo)掛鉤，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。3人力效率提升：以“精益化”降低“冗余性”成本3.2強化“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”與“崗位勝任力”通過MDT整合多學(xué)科資源，避免重復(fù)診療。例如，腫瘤MDT團(tuán)隊將放療、化療、中醫(yī)治療等流程整合，減少患者在不同科室間的往返時間，提升診療效率；同時，建立分層分類的培訓(xùn)體系，提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能，減少因操作不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥和成本增加。3人力效率提升：以“精益化”降低“冗余性”成本3.3推廣“智慧醫(yī)療”替代“人工服務(wù)”借助AI輔助診斷系統(tǒng)（如CT影像智能識別、心電圖自動分析），提高診斷效率，減少漏診誤診；通過智能導(dǎo)診、自助繳費、線上復(fù)診等智慧服務(wù)，分流非醫(yī)療需求，讓醫(yī)務(wù)人員專注于核心診療工作。我院引入AI導(dǎo)診系統(tǒng)后，患者平均等候時間縮短40%，人工導(dǎo)診人力成本降低50%。4成本核算精細(xì)化：以“數(shù)據(jù)化”支撐“精準(zhǔn)化”決策傳統(tǒng)成本核算按“科室”或“項目”歸集，無法滿足DRG/DIP對“病種成本”的精準(zhǔn)測算需求。需建立“院-科-病種”三級成本核算體系，為成本管控提供數(shù)據(jù)支撐。4成本核算精細(xì)化：以“數(shù)據(jù)化”支撐“精準(zhǔn)化”決策4.1構(gòu)建“病種成本核算模型”通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等數(shù)據(jù)接口，提取每個病例的直接成本（藥品、耗材、人力）和間接成本（管理、設(shè)備折舊、水電），按DRG/DIP組進(jìn)行分?jǐn)?。例如，通過核算發(fā)現(xiàn)“急性心肌梗死（DRG組：BD15）”病種中，介入治療成本占比達(dá)65%，遂與心內(nèi)科合作優(yōu)化介入路徑，將導(dǎo)管使用量從2.5根/例降至1.8根/例，單病種成本降低8%。4成本核算精細(xì)化：以“數(shù)據(jù)化”支撐“精準(zhǔn)化”決策4.2建立“成本監(jiān)測預(yù)警平臺”實時監(jiān)控各病種實際費用與支付標(biāo)準(zhǔn)的差異，對超支率超過10%的病種自動預(yù)警，并分析超支原因（如耗材使用超標(biāo)、住院日延長等）。例如，平臺預(yù)警“腦出血（DRG組：KC19）”病種連續(xù)3個月超支，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)是術(shù)后使用高價抗生素所致，遂調(diào)整抗生素使用規(guī)范，使次均費用回歸合理區(qū)間。4成本核算精細(xì)化：以“數(shù)據(jù)化”支撐“精準(zhǔn)化”決策4.3開展“成本效益分析”對新技術(shù)、新項目的開展進(jìn)行事前成本效益評估，避免盲目引進(jìn)。例如，擬引進(jìn)“達(dá)芬奇手術(shù)機器人”前，通過測算發(fā)現(xiàn)其單臺手術(shù)成本較傳統(tǒng)腔鏡增加3萬元，但可縮短住院日2天、減少并發(fā)癥5%，綜合考慮后決定引進(jìn)，目前已實現(xiàn)年手術(shù)量500例，成本回收期縮短至2年。5醫(yī)保政策協(xié)同：以“主動化”對接“精準(zhǔn)化”支付醫(yī)保部門是成本管控的“規(guī)則制定者”，醫(yī)療機構(gòu)需主動對接政策，爭取有利支付標(biāo)準(zhǔn)，同時參與政策優(yōu)化，形成良性互動。5醫(yī)保政策協(xié)同：以“主動化”對接“精準(zhǔn)化”支付5.1深入研究“支付政策”與“分組規(guī)則”成立醫(yī)保管理辦公室，專人負(fù)責(zé)DRG/DIP政策解讀、分組分析和申訴反饋。例如，發(fā)現(xiàn)“慢性阻塞性肺疾病伴急性加重（DRG組：FE10）”分組權(quán)重偏低（反映資源消耗被低估），通過收集臨床數(shù)據(jù)、撰寫申訴報告，成功推動將該病種拆分為“伴呼吸衰竭”和“不伴呼吸衰竭”兩個亞組，支付標(biāo)準(zhǔn)提高12%。5醫(yī)保政策協(xié)同：以“主動化”對接“精準(zhǔn)化”支付5.2參與“區(qū)域醫(yī)?；稹背毓芾碜鳛閰^(qū)域醫(yī)療中心，我院主動承擔(dān)醫(yī)?；稹笆亻T人”角色，通過接收下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑難病例，提升高權(quán)重DRG組收治比例，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)；同時，與醫(yī)保部門協(xié)商“結(jié)余留用”資金使用方案，將60%的結(jié)余資金用于臨床科室獎勵，40%用于成本管控系統(tǒng)建設(shè)，調(diào)動全院參與積極性。5醫(yī)保政策協(xié)同：以“主動化”對接“精準(zhǔn)化”支付5.3加強“醫(yī)?；鸨O(jiān)管”與“自查自糾”定期開展醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椬圆?，重點核查分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為，避免因違規(guī)導(dǎo)致醫(yī)保拒付或處罰。例如，通過自查發(fā)現(xiàn)某科室為降低DRG成本，將“肺部感染”患者拆分為“上呼吸道感染”和“支氣管炎”兩次住院，立即整改并對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，確?；鹗褂煤弦?guī)。04PARTONE實施保障與未來展望1組織保障：構(gòu)建“全院參與、多科協(xié)同”的管理體系成本管控不是某個部門或科室的“單打獨斗”，需建立“院長領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保牽頭、科室落實、全員參與”的聯(lián)動機制。我院成立“成本管控領(lǐng)導(dǎo)小組”，院長任組長，醫(yī)保、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息等部門負(fù)責(zé)人為成員，每月召開成本分析會，通報各科室運行情況；臨床科室設(shè)立“成本管控專員”，由科室副主任或護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室路徑執(zhí)行、耗材使用等日常監(jiān)督。2文化保障：培育“人人講成本、事事算效益”的文化氛圍通過院內(nèi)培訓(xùn)、案例分享、績效引導(dǎo)等方式，將成本管控理念融入醫(yī)務(wù)人員日常行為。例如，開展“成本管控之星”評選，對在路徑優(yōu)化、耗材節(jié)約方面表現(xiàn)突出的科室和個人給予表彰；在科室晨會上增加“成本小貼士”環(huán)節(jié)，分享節(jié)約技巧（如合理使用耗材、避免不必要的檢查），使成本管控成為“習(xí)慣”。3技術(shù)保障：依托“智慧醫(yī)院”建設(shè)提升管控效能加快推進(jìn)醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型，建設(shè)集成化的成本管控信息平臺，實現(xiàn)HIS、LIS、PAC