護(hù)理分級(jí)考核評(píng)估表模板在臨床護(hù)理管理中，科學(xué)的護(hù)理分級(jí)是優(yōu)化資源配置、保障患者安全的核心環(huán)節(jié)。護(hù)理分級(jí)考核評(píng)估表作為量化評(píng)估的工具，其設(shè)計(jì)的合理性直接影響分級(jí)的準(zhǔn)確性與護(hù)理服務(wù)的精準(zhǔn)性。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證護(hù)理理念，梳理一套兼具規(guī)范性與實(shí)操性的評(píng)估表模板，為護(hù)理管理者及一線人員提供參考。一、護(hù)理分級(jí)考核的核心價(jià)值護(hù)理分級(jí)通過“病情嚴(yán)重程度+自理能力”雙維度評(píng)估，實(shí)現(xiàn)三方面價(jià)值：患者端：精準(zhǔn)匹配護(hù)理資源，減少壓瘡、跌倒等并發(fā)癥，提升康復(fù)效率；護(hù)士端：明確護(hù)理任務(wù)優(yōu)先級(jí)，規(guī)范操作流程，降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；管理端：優(yōu)化人力配置，量化護(hù)理質(zhì)量，為績(jī)效考核、成本管控提供依據(jù)。二、評(píng)估表模板的設(shè)計(jì)原則模板需兼顧科學(xué)性、實(shí)用性、動(dòng)態(tài)性三大原則：1.科學(xué)性：嚴(yán)格遵循《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，結(jié)合JCI、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)估維度與臨床需求一致；2.實(shí)用性：簡(jiǎn)化操作流程，指標(biāo)可量化、易獲取（如生命體征、Barthel指數(shù)），避免冗余信息；3.動(dòng)態(tài)性：預(yù)留“評(píng)估周期”“調(diào)整記錄”欄，適應(yīng)患者病情變化（如術(shù)后、感染期、康復(fù)期）。三、模板核心模塊解析（附填寫要點(diǎn)）模塊1：患者基本信息內(nèi)容項(xiàng)填寫要求----------------------------------------------------------------------------------------姓名/床號(hào)/科室準(zhǔn)確填寫，確保與醫(yī)囑系統(tǒng)、護(hù)理記錄單一致入院時(shí)間/診斷診斷需**簡(jiǎn)要概括核心病癥**（如“2型糖尿病伴酮癥酸中毒”）過敏史標(biāo)注過敏原及反應(yīng)類型（如“青霉素→過敏性休克”），避免遺漏隱性過敏（如乳膠）模塊2：健康狀況評(píng)估（1）生理指標(biāo)評(píng)估生命體征：記錄數(shù)值及異常趨勢(shì)（如“體溫37.5-38.2℃（持續(xù)性低熱）”“血壓150/95mmHg（高血壓1級(jí)）”）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：聚焦關(guān)鍵指標(biāo)（如Hb、WBC、K+、SpO?），標(biāo)注異常值（如“Hb85g/L（中度貧血）”）。（2）自理能力評(píng)估（推薦Barthel指數(shù)）從進(jìn)食、穿衣、如廁、移動(dòng)、洗澡5個(gè)維度評(píng)分，劃分依賴等級(jí)：完全自理（≥60分）；輕度依賴（41-60分）；中度依賴（21-40分）；重度依賴（≤20分）。示例：“進(jìn)食：需協(xié)助（3分）；穿衣：可自主完成（10分）→總分58分（輕度依賴）”。（3）病情穩(wěn)定性評(píng)估疾病分期：標(biāo)注急性/慢性、進(jìn)展期/穩(wěn)定期（如“急性胰腺炎（急性期）”“COPD（穩(wěn)定期）”）；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：結(jié)合量表（Braden壓瘡量表、Morse跌倒量表）判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低/中/高）。模塊3：護(hù)理需求判定（1）護(hù)理措施需求基礎(chǔ)護(hù)理：明確頻率與標(biāo)準(zhǔn)（如“每2小時(shí)翻身+皮膚按摩，防壓瘡”“每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防感染”）；治療護(hù)理：標(biāo)注操作要點(diǎn)（如“q8h靜脈輸注抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作”“胰島素注射前核對(duì)血糖值”）。（2）照護(hù)支持需求生活協(xié)助：細(xì)化協(xié)助程度（如“完全協(xié)助進(jìn)食（防嗆咳）”“部分協(xié)助如廁（需攙扶）”）；心理支持：結(jié)合GAD-7/PHQ-9量表評(píng)估情緒狀態(tài)，制定干預(yù)措施（如“每日心理疏導(dǎo)1次，緩解焦慮”）。模塊4：分級(jí)結(jié)果與建議分級(jí)結(jié)果：依據(jù)《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，結(jié)合“病情嚴(yán)重程度+自理能力”判定級(jí)別（特級(jí)/一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)）；護(hù)理建議：針對(duì)分級(jí)提出可操作的計(jì)劃（如“一級(jí)護(hù)理：每小時(shí)巡視，生命體征q4h監(jiān)測(cè)，協(xié)助生活護(hù)理，預(yù)防跌倒”）。模塊5：評(píng)估周期與記錄評(píng)估周期：首次評(píng)估：入院8小時(shí)內(nèi)；動(dòng)態(tài)評(píng)估：病情變化（如術(shù)后、感染、意識(shí)改變）、轉(zhuǎn)科時(shí)2小時(shí)內(nèi)完成；定期評(píng)估：慢性病患者每周1次，重癥患者每3日1次。記錄要求：評(píng)估人員簽名+日期，調(diào)整需標(biāo)注原因（如“病情加重，由二級(jí)轉(zhuǎn)一級(jí)”）。四、示例模板（簡(jiǎn)化版）模塊具體內(nèi)容填寫說明-------------------------------------------------------------------------------------基本信息姓名、床號(hào)、科室、診斷、過敏史過敏史標(biāo)注反應(yīng)類型生理指標(biāo)體溫、心率、呼吸、血壓、關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)記錄數(shù)值及異常（如“發(fā)熱37.8℃”）自理能力Barthel指數(shù)（進(jìn)食、穿衣等評(píng)分）劃分依賴等級(jí)（輕/中/重度）病情穩(wěn)定性疾病分期、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（壓瘡/跌倒）結(jié)合量表與臨床判斷護(hù)理需求基礎(chǔ)護(hù)理、治療護(hù)理、照護(hù)支持措施+頻率（如“q2h翻身”）分級(jí)結(jié)果護(hù)理級(jí)別（特/一/二/三級(jí)）雙維度評(píng)估結(jié)果評(píng)估周期首次/動(dòng)態(tài)/定期評(píng)估時(shí)間病情變化時(shí)及時(shí)更新評(píng)估人簽名責(zé)任護(hù)士/主管護(hù)師簽名雙人評(píng)估需雙簽名五、使用說明與質(zhì)量控制1.評(píng)估人員資質(zhì)注冊(cè)護(hù)士，具備病情觀察能力（如識(shí)別休克、感染征象）、量表使用能力（如Barthel指數(shù)、Morse跌倒量表）；新入職護(hù)士需經(jīng)“分級(jí)評(píng)估+案例實(shí)操”培訓(xùn)，考核通過后方可獨(dú)立評(píng)估。2.評(píng)估流程首次評(píng)估：入院后8小時(shí)內(nèi)，責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，必要時(shí)聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師（如老年患者、重癥患者）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：患者出現(xiàn)意識(shí)改變、生命體征波動(dòng)、術(shù)后24小時(shí)等情況時(shí)，2小時(shí)內(nèi)完成再評(píng)估；記錄與溝通：評(píng)估結(jié)果同步至護(hù)理記錄單、醫(yī)囑系統(tǒng)，與患者/家屬做好“分級(jí)告知”（如“您目前為一級(jí)護(hù)理，護(hù)士會(huì)每小時(shí)巡視，協(xié)助您的生活護(hù)理”）。3.質(zhì)量控制雙人核對(duì)：疑難病例（如多臟器衰竭、認(rèn)知障礙患者）由主管護(hù)師+護(hù)士長(zhǎng)共同評(píng)估；定期審核：護(hù)理部每月抽查評(píng)估表，分析“分級(jí)準(zhǔn)確率”（如一級(jí)護(hù)理患者是否均符合“病情危重/自理重度依賴”標(biāo)準(zhǔn)），優(yōu)化模板內(nèi)容。六、注意事項(xiàng)1.個(gè)體化評(píng)估：避免“模板化”，如老年患者需結(jié)合認(rèn)知功能（MMSE量表），腫瘤患者關(guān)注疼痛評(píng)分（NRS）；2.多學(xué)科協(xié)作：評(píng)估時(shí)可邀請(qǐng)康復(fù)師（優(yōu)化移動(dòng)能力評(píng)估）、營(yíng)養(yǎng)師（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查）參與；3.法律合規(guī)性：評(píng)估結(jié)果需患者/家屬知情，特殊情況（如拒絕護(hù)理分級(jí)）需記錄并簽字確認(rèn)；4.數(shù)據(jù)安全：電子評(píng)估表設(shè)置權(quán)限（僅護(hù)理管