尊敬的患者/家屬：為規(guī)范醫(yī)療用特殊藥品（含麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等）的使用管理，保障您的用藥安全與合法權(quán)益，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》《放射性藥品管理辦法》等法律法規(guī)要求，現(xiàn)將您擬使用的特殊藥品相關(guān)信息及注意事項(xiàng)告知如下，請您仔細(xì)閱讀并確認(rèn)：一、患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________病歷號(hào)：__________診斷：__________聯(lián)系方式：__________（填寫可聯(lián)系到您的有效方式）二、擬使用特殊藥品信息1.藥品名稱：__________（通用名）2.藥品類別：□麻醉藥品□第一類精神藥品□第二類精神藥品□醫(yī)療用毒性藥品□放射性藥品3.劑型/規(guī)格：__________4.用法用量：__________（含用藥途徑、頻次、療程等，醫(yī)師將根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整）5.藥品用途：用于治療__________（如鎮(zhèn)痛、抗精神病、控制毒性相關(guān)病癥、診斷/治療放射性相關(guān)疾病等）三、用藥必要性說明您目前的病情（如__________）經(jīng)評(píng)估需使用該特殊藥品，原因如下：1.臨床診斷明確，該藥品是針對您的病癥（如中重度疼痛、精神障礙、毒性疾病等）的一線/必要治療手段，現(xiàn)有替代藥品（如__________）因__________（如療效不足、過敏史、禁忌證等）無法滿足治療需求；2.若不使用該特殊藥品，您的病情可能進(jìn)展/惡化（如疼痛無法控制影響生活質(zhì)量、精神癥狀加重、毒性疾病引發(fā)器官損傷等），甚至危及生命。四、用藥風(fēng)險(xiǎn)告知特殊藥品因藥理特性或管理要求，使用中可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)師已結(jié)合您的個(gè)體情況評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將采取對應(yīng)防范措施）：（一）麻醉藥品/精神藥品相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.生理依賴與成癮性：長期使用可能產(chǎn)生身體依賴（如停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀）或心理依賴（如主動(dòng)尋求用藥），但規(guī)范使用下成癮風(fēng)險(xiǎn)可控制；2.中樞抑制風(fēng)險(xiǎn)：可能引發(fā)呼吸抑制、嗜睡、意識(shí)模糊等，若過量使用或與酒精/鎮(zhèn)靜藥聯(lián)用，風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；3.行為異常：少數(shù)患者可能出現(xiàn)幻覺、譫妄、攻擊行為等精神癥狀，需及時(shí)反饋醫(yī)師調(diào)整方案。（二）醫(yī)療用毒性藥品相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.毒性反應(yīng)：因藥品本身具有毒性，若超劑量、超療程或個(gè)體敏感，可能引發(fā)__________（如肝腎功能損傷、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、血液系統(tǒng)異常等，結(jié)合具體藥品說明）；2.過敏反應(yīng)：罕見情況下可能出現(xiàn)皮疹、休克等過敏表現(xiàn)，用藥前需確認(rèn)過敏史。（三）放射性藥品相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.輻射暴露：藥品含放射性核素，可能對造血系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等造成潛在輻射損傷，但診療所需劑量已嚴(yán)格控制在安全范圍內(nèi)；2.特殊人群影響：孕婦、哺乳期婦女使用可能影響胎兒/嬰兒，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)避；3.環(huán)境輻射：用藥后短期內(nèi)排泄物、體液可能帶有微量輻射，需按要求（如隔離、專用衛(wèi)生間等）減少對他人的輻射暴露。五、您的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.知情權(quán)：您有權(quán)要求醫(yī)師/藥師詳細(xì)解釋藥品信息、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，直至您完全理解；2.決策權(quán)：在充分知情后，您可自主決定是否接受該特殊藥品治療（無替代方案時(shí)需權(quán)衡病情風(fēng)險(xiǎn)）；3.監(jiān)督權(quán)：若發(fā)現(xiàn)藥品管理/使用不符合規(guī)范（如超量發(fā)放、無處方使用等），可向醫(yī)院主管部門或藥監(jiān)部門舉報(bào)。（二）義務(wù)1.遵醫(yī)囑用藥：嚴(yán)格按照醫(yī)囑的劑量、頻次、療程使用，不得自行調(diào)整或轉(zhuǎn)借他人；2.妥善管理藥品：若為出院帶藥（如麻醉藥品、精神藥品），需專人專柜（加鎖）保存，防止誤用、盜用；3.反饋不良反應(yīng)：用藥后若出現(xiàn)異常癥狀（如呼吸急促、劇烈嘔吐、意識(shí)改變等），立即停藥并聯(lián)系醫(yī)師；4.配合管理要求：使用放射性藥品后，需配合醫(yī)院的輻射防護(hù)指導(dǎo)（如隔離時(shí)間、排泄物處理等）；5.歸還剩余藥品：治療結(jié)束后，剩余的特殊藥品需無償交回醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得私自留存或銷毀。六、知情同意確認(rèn)我（患者/家屬）已仔細(xì)閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)師/藥師也已針對我的疑問進(jìn)行了詳細(xì)解答。我確認(rèn)：已知曉擬使用特殊藥品的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（若有）；自愿接受該藥品治療，并承諾遵守上述權(quán)利義務(wù)；若因病情變化需調(diào)整用藥，醫(yī)師將再次履行告知義務(wù)，我將重新確認(rèn)?；颊吆炞郑ɑ蚴钟。篲_________日期：__________家屬簽字（或手?。篲_________日期：__________（患者無行為能力時(shí)填寫）醫(yī)師簽字：__________日期：__________藥師簽字：__________日期：__________備注：本同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各留存一份，具有同等法律效力。特殊藥品使用過程中，醫(yī)院將嚴(yán)格執(zhí)行“雙人雙鎖”“專用處方”“限量供應(yīng)”等管理規(guī)定，保障用藥安全合法。撰寫說明本范本可根據(jù)具體