國家基層高血壓防治管理指南(2025版)目錄CATALOGUE指南核心概述診斷與評估標(biāo)準(zhǔn)治療原則與方案基層管理流程資源保障與能力建設(shè)質(zhì)量監(jiān)控與未來展望01指南核心概述PART高血壓患病率持續(xù)攀升:2025年數(shù)據(jù)顯示，18歲及以上成年人高血壓患病率達31.6%，較2012-2015年上升8.4個百分點，平均每3人中就有1人患病。年輕化趨勢顯著:35-44歲人群患病率突破15%，與不良生活方式（高鹽飲食、肥胖等）直接相關(guān)，打破傳統(tǒng)老年病認知邊界。控制率嚴(yán)重不足:全國高血壓控制率僅為16.8%，知曉率不足50%，超半數(shù)患者未得到有效管理，凸顯基層防治體系薄弱環(huán)節(jié)。老年群體高危集中:60歲以上人群患病率接近50%，結(jié)合心血管疾病占居民總死亡近50%的數(shù)據(jù)，反映老年慢性病管理緊迫性。流行病學(xué)背景與挑戰(zhàn)明確診室外血壓（家庭/動態(tài)血壓監(jiān)測）的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，解決白大衣高血壓、隱蔽性高血壓的漏診問題。結(jié)合城鄉(xiāng)差異，提供適配不同資源水平的實施方案，如電子血壓計校準(zhǔn)、健康教育模板等。分層制定降壓目標(biāo)（<80歲患者<130/80mmHg，≥80歲患者<150/90mmHg），強調(diào)長效藥物優(yōu)先和綜合干預(yù)（如血脂、血糖管理）。優(yōu)化診斷流程個體化治療目標(biāo)強化基層落地本指南旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的高血壓全周期管理技術(shù)規(guī)范，覆蓋“預(yù)防-診斷-治療-隨訪”全鏈條，重點提升高風(fēng)險人群（如合并心腎代謝疾病、老年患者）的血壓達標(biāo)率。核心目標(biāo)與應(yīng)用范圍2025版主要更新內(nèi)容新增家庭血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測的規(guī)范化操作指南，明確診斷閾值（如家庭血壓≥135/85mmHg為高血壓），減少測量誤差。簡化基層篩查流程，推薦“非同日3次測量+危險因素評估”的快速診斷路徑，提升早期檢出率。診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程優(yōu)化修訂降壓目標(biāo)值，基于iCaReMe研究證據(jù)，對合并CKD/T2DM患者推薦更嚴(yán)格控制（<130/80mmHg）。新增聯(lián)合用藥方案（如RAS抑制劑+CCB/利尿劑），明確難治性高血壓的轉(zhuǎn)診指征和醛固酮拮抗劑的應(yīng)用場景。治療策略升級新增“健康生活方式八部曲”（限鹽、減重、運動等），配套基層可執(zhí)行的干預(yù)工具包（如低鹽食譜、運動處方）。強化CKM綜合征管理，整合血脂、血糖、抗血小板治療建議，降低多病共存患者的心腎事件風(fēng)險。綜合管理拓展02診斷與評估標(biāo)準(zhǔn)PART設(shè)備精準(zhǔn)使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)（如ESH、AAMI或BHS）驗證的電子血壓計，定期校準(zhǔn)設(shè)備，避免使用腕式血壓計，優(yōu)先選擇上臂式血壓計，袖帶尺寸需與患者臂圍匹配。規(guī)范血壓測量方法測量條件測量前30分鐘避免吸煙、飲酒、咖啡因攝入及劇烈運動，靜坐休息5分鐘，背部有支撐、雙腳平放，測量時保持安靜不說話，手臂與心臟處于同一水平。測量流程每次測量間隔1-2分鐘，重復(fù)2-3次取平均值；首次就診應(yīng)測量雙側(cè)上臂血壓，以較高一側(cè)為準(zhǔn)；家庭血壓監(jiān)測需連續(xù)5-7天，早晚各測1次，記錄全部數(shù)據(jù)取均值。診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整要點診室血壓閾值明確非同日3次測量≥140/90mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)4周內(nèi)完成復(fù)測以排除“白大衣高血壓”，若收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg可縮短確診周期。01家庭血壓標(biāo)準(zhǔn)家庭自測血壓均值≥135/85mmHg等效于診室高血壓，要求至少12個有效讀數(shù)（3天以上），排除測量誤差，夜間血壓數(shù)據(jù)需單獨分析。動態(tài)血壓新參數(shù)24小時均值≥130/80mmHg為全時段高血壓標(biāo)準(zhǔn)，新增夜間血壓≥120/70mmHg作為獨立預(yù)警指標(biāo)，強調(diào)晝夜節(jié)律異常（非杓型或反杓型）的臨床意義。特殊人群補充老年患者需結(jié)合診室外血壓排除假性高血壓，妊娠期女性以診室血壓≥140/90mmHg聯(lián)合尿蛋白評估，糖尿病患者需更嚴(yán)格監(jiān)測動態(tài)血壓。020304血壓分級為核心：1級高血壓（140-159/90-99mmHg）為低危起點，3級（≥180/110mmHg）直接歸入高?；驑O高危。危險因素疊加效應(yīng)：吸煙、糖尿病等每增加1個因素，分層等級提升1檔，3個因素即觸發(fā)高危。靶器官損害關(guān)鍵閾值：左心室肥厚或腎功能損害出現(xiàn)時，即使血壓1級也可升級為高危。并發(fā)癥一票否決：合并腦卒中/心梗等疾病直接判定極高危，需緊急強化治療。特殊人群差異化管理：孕婦/老年人適用調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，如老年人收縮壓≥150mmHg即需干預(yù)。動態(tài)分層必要性：隨病程進展需重新評估，如新發(fā)糖尿病需從中危調(diào)整為高危。分層等級血壓分級危險因素數(shù)量靶器官損害臨床并發(fā)癥低危1級0無無中危1-2級1-2無無高危3級≥3有無極高危3級任意有有特殊人群需調(diào)整需調(diào)整需調(diào)整需調(diào)整患者風(fēng)險分層評估03治療原則與方案PART聯(lián)合用藥優(yōu)先遵循“2-4周”評估原則，未達標(biāo)者逐步增加劑量或聯(lián)合第三種藥物。新增ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）作為心衰、左室肥厚等特定人群的備選藥物，體現(xiàn)精準(zhǔn)治療理念。動態(tài)調(diào)整方案復(fù)方制劑優(yōu)勢強調(diào)固定復(fù)方制劑可提高用藥依從性，通過小劑量多組分組合降低單藥大劑量導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如氨氯地平/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪等經(jīng)典組合。對于血壓≥150/90mmHg的患者，推薦直接起始兩藥聯(lián)合治療（首選單片復(fù)方制劑），通過不同機制藥物協(xié)同作用提高降壓效率，減少靶器官損傷風(fēng)險。常用組合包括CCB+利尿劑、ARB+利尿劑或ACEI+CCB。藥物治療新策略非藥物干預(yù)升級生活方式“八部曲”系統(tǒng)提出限鹽（每日<5g）、減重（BMI<24）、規(guī)律運動（每周≥150分鐘中等強度）、戒煙限酒、心理平衡、均衡營養(yǎng)（增加膳食纖維和鉀攝入）、優(yōu)質(zhì)睡眠（7-9小時/天）的綜合管理方案。01風(fēng)險共管強化將血脂管理納入核心指標(biāo)（高危者LDL-C<1.8mmol/L，極高危<1.4mmol/L），同步監(jiān)測血糖并管理糖尿病前期人群，實現(xiàn)多危險因素協(xié)同控制。中醫(yī)特色技術(shù)整合明確推薦針灸（太沖、曲池等穴位）、推拿、耳穴貼壓、穴位貼敷等8種適宜技術(shù)，結(jié)合太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運動，形成中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)體系。02細化中醫(yī)證型分治，如風(fēng)陽上亢型用天麻鉤藤顆粒，肝腎陰虛型用松齡血脈康膠囊，提供標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)藥干預(yù)路徑。0403辨證施治規(guī)范特殊人群治療方案老年高血壓患者≥80歲者初始目標(biāo)為<150/90mmHg，耐受者可進一步降至<140/90mmHg；強調(diào)避免直立性低血壓，優(yōu)先選用長效CCB或利尿劑。妊娠期高血壓禁用ACEI/ARB類藥物，推薦甲基多巴、拉貝洛爾或長效CCB；哺乳期首選拉貝洛爾，強調(diào)血壓需控制在<150/100mmHg以降低子癇風(fēng)險。難治性高血壓明確診斷標(biāo)準(zhǔn)為足量使用3種藥物（含利尿劑）仍不達標(biāo)，需排查繼發(fā)性因素，可考慮加用螺內(nèi)酯或調(diào)整聯(lián)合方案（如ARNI+CCB+利尿劑）。04基層管理流程PART篩查與預(yù)防機制目標(biāo)人群覆蓋重點針對35歲以上常住居民開展常規(guī)血壓篩查，特別關(guān)注有高血壓家族史、肥胖、長期高鹽飲食等高危人群，通過門診首診測壓、健康體檢等途徑實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)。采用經(jīng)認證的上臂式電子血壓計，要求被測者靜坐5分鐘后測量，間隔1-2分鐘重復(fù)測量取平均值，避免咖啡因攝入、吸煙等干擾因素影響測量準(zhǔn)確性。根據(jù)血壓值（1-3級高血壓）、合并危險因素（如糖尿病、血脂異常）及靶器官損害程度進行危險分層，制定差異化的干預(yù)方案，對高?；颊邌訌娀芾怼?biāo)準(zhǔn)化測量規(guī)范風(fēng)險分層管理分級診療實施路徑初診評估流程基層醫(yī)生需完成病史采集、體格檢查、基本實驗室檢查（尿常規(guī)、血糖、血脂等）和心電圖檢查，建立健康檔案并確定初步風(fēng)險等級。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定對疑似繼發(fā)性高血壓、血壓≥180/110mmHg伴靶器官損害、難治性高血壓或需要調(diào)整復(fù)雜用藥方案的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院?？崎T診。雙向轉(zhuǎn)診銜接建立電子化轉(zhuǎn)診平臺，上級醫(yī)院需在2周內(nèi)反饋診療方案，基層機構(gòu)根據(jù)反饋調(diào)整管理計劃，實現(xiàn)診療信息的無縫對接和持續(xù)跟蹤。社區(qū)-家庭聯(lián)動通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將高血壓管理延伸至患者家庭，指導(dǎo)家庭成員掌握血壓監(jiān)測技能和緊急情況處理流程。長期隨訪管理流程信息化管理支持利用國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)記錄隨訪數(shù)據(jù)，自動生成血壓控制趨勢圖，設(shè)置智能提醒功能確保按時隨訪，數(shù)據(jù)與區(qū)域醫(yī)療平臺互聯(lián)互通。動態(tài)調(diào)整方案根據(jù)隨訪結(jié)果及時調(diào)整藥物治療方案（如增加劑量、聯(lián)合用藥）和非藥物干預(yù)措施（如強化限鹽、運動處方），每年至少進行1次全面并發(fā)癥篩查。定期隨訪制度低危患者每3個月隨訪1次，中?；颊呙?個月隨訪1次，高?；颊呙吭码S訪1次，每次隨訪需評估血壓控制情況、用藥依從性和不良反應(yīng)。05資源保障與能力建設(shè)PART基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需組建由全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員構(gòu)成的核心團隊，鼓勵上級醫(yī)院心血管專科醫(yī)生（含中醫(yī)醫(yī)師）通過簽約服務(wù)加入指導(dǎo)。團隊實行機構(gòu)負責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)制，明確各成員在患者建檔、隨訪評估、用藥指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診中的職責(zé)分工。多學(xué)科協(xié)作模式以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，建立"1+1+X"團隊結(jié)構(gòu)（1名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護士、X名?？浦С秩藛T）。家庭醫(yī)生負責(zé)制定個性化管理方案，團隊成員協(xié)同完成血壓監(jiān)測、健康教育及長期隨訪管理。家庭醫(yī)生主導(dǎo)機制管理團隊組建要求基礎(chǔ)設(shè)備藥物配置必備診療設(shè)備所有機構(gòu)必須配備經(jīng)認證的上臂式電子血壓計（每6個月校準(zhǔn)1次）、身高體重計及腰圍尺。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需增配血尿常規(guī)分析儀、生化分析儀、心電圖機等設(shè)備，滿足基本并發(fā)癥篩查需求。030201基本藥物目錄機構(gòu)藥房應(yīng)常備5類一線降壓藥（ACEI/ARB、CCB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑），每類至少2種不同通用名藥物。對經(jīng)濟困難患者需配備低價位國產(chǎn)仿制藥，確保治療可及性。中醫(yī)協(xié)同方案在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上，可配置具有降壓循證證據(jù)的中成藥（如松齡血脈康）或開展耳穴壓豆、針灸等適宜技術(shù)，需明確適應(yīng)癥并與西藥治療形成互補。專業(yè)人員培訓(xùn)要點動態(tài)考核機制采用"線上理論學(xué)習(xí)+線下實操考核"模式，每年度完成不少于20學(xué)時的繼續(xù)教育。省級高血壓質(zhì)控中心定期組織處方審核和病例評比，結(jié)果納入機構(gòu)績效考核指標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)化診療能力重點培訓(xùn)血壓規(guī)范測量技術(shù)（包括體位、袖帶選擇、測量次數(shù)等）、高血壓分級分層評估方法、常用降壓藥物特性及聯(lián)合用藥方案。通過案例模擬掌握急癥識別和轉(zhuǎn)診指征判斷。06質(zhì)量監(jiān)控與未來展望PART關(guān)鍵績效指標(biāo)體系血壓達標(biāo)率以診室血壓、家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)計血壓控制在目標(biāo)值（如<130/80mmHg）的患者比例，反映治療有效性。評估基層醫(yī)療機構(gòu)對高血壓患者定期隨訪的執(zhí)行情況，包括達標(biāo)者每3個月1次、未達標(biāo)者每月1次的隨訪頻率落實情況。統(tǒng)計同時接受降壓、降脂（如LDL-C目標(biāo)管理）、抗血小板（如阿司匹林應(yīng)用）等綜合管理的患者比例，體現(xiàn)風(fēng)險共管水平。規(guī)范隨訪率綜合干預(yù)覆蓋率多學(xué)科協(xié)作機制推動縣域醫(yī)共體實現(xiàn)組織管理、醫(yī)療資源、信息系統(tǒng)的“六一體”整合，確保100%醫(yī)共體達到緊密型標(biāo)準(zhǔn)。推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同會商機制，優(yōu)化藥品集采和診療路徑，降低患者負擔(dān)。強化家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生、康復(fù)師、公共衛(wèi)生人員的協(xié)作，落實“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化健康管理。整合中醫(yī)辨證論治（如