（2025年）成人創(chuàng)傷院前疼痛管理專家共識(shí)精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，守護(hù)生命第一線目錄第一章第二章第三章共識(shí)制定背景與意義疼痛管理的必要性與安全性疼痛評(píng)估方法與工具目錄第四章第五章第六章疼痛管理干預(yù)措施特殊創(chuàng)傷的院前鎮(zhèn)痛實(shí)施細(xì)節(jié)與監(jiān)測策略共識(shí)制定背景與意義1.制定背景與現(xiàn)有問題我國院前創(chuàng)傷疼痛管理長期缺乏統(tǒng)一指南，導(dǎo)致急救人員對(duì)鎮(zhèn)痛藥物選擇、劑量把控存在較大差異，影響救治效果。2024年數(shù)據(jù)顯示，83%創(chuàng)傷患者院前未接受規(guī)范鎮(zhèn)痛。臨床實(shí)踐缺乏標(biāo)準(zhǔn)化急救場景中優(yōu)先處理危及生命的傷情，疼痛常被忽視。2025年某省數(shù)據(jù)顯示，未鎮(zhèn)痛患者轉(zhuǎn)運(yùn)配合度降低40%，二次損傷風(fēng)險(xiǎn)增加25%。疼痛管理重視不足隨著便攜式超聲等設(shè)備的普及（2025年神經(jīng)阻滯成功率提升至92%），原有鎮(zhèn)痛模式需同步更新以適應(yīng)新技術(shù)應(yīng)用場景。技術(shù)發(fā)展需求迫切專家團(tuán)隊(duì)與制定過程納入2024年《柳葉刀》NSAIDs療效研究及2025年CRAMS評(píng)分優(yōu)化數(shù)據(jù)，確保推薦意見的科學(xué)性。循證依據(jù)整合針對(duì)阿片類藥物呼吸抑制事件（2023-2025年發(fā)生率12%），新增聯(lián)合用藥方案與動(dòng)態(tài)監(jiān)測要求。風(fēng)險(xiǎn)控制強(qiáng)化年齡范圍：明確覆蓋18-65歲創(chuàng)傷患者，排除兒童及老年特殊生理群體。典型案例包括2025年某市車禍多發(fā)傷患者（ISS評(píng)分≥16）。疼痛閾值：僅對(duì)NRS≥4分的中重度疼痛啟動(dòng)藥物干預(yù)，避免過度醫(yī)療。移動(dòng)醫(yī)療環(huán)境：重點(diǎn)規(guī)范急救車、災(zāi)害現(xiàn)場等場景操作，如2026年某景區(qū)墜落傷患者的山地轉(zhuǎn)運(yùn)鎮(zhèn)痛方案。時(shí)效性要求：評(píng)估耗時(shí)壓縮至5分鐘內(nèi)（較舊版提速60%），匹配院前急救黃金時(shí)間窗。適用人群場景限定適用范圍與目標(biāo)人群疼痛管理的必要性與安全性2.急救流程整合疼痛管理應(yīng)納入創(chuàng)傷院前急救標(biāo)準(zhǔn)流程，在排除危及生命的傷情后，作為優(yōu)先級(jí)僅次于止血、氣道管理的干預(yù)措施，避免因忽視疼痛導(dǎo)致二次傷害或并發(fā)癥。動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制采用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估工具（如NRS、VAS）對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，根據(jù)疼痛程度分級(jí)干預(yù)，中重度疼痛需立即啟動(dòng)藥物或非藥物鎮(zhèn)痛方案。多學(xué)科協(xié)作定位明確疼痛管理在創(chuàng)傷救治鏈中的角色，與院內(nèi)急診、麻醉科等形成銜接，確保院前鎮(zhèn)痛措施不影響后續(xù)診斷與治療（如掩蓋腹部體征）。疼痛管理的優(yōu)先級(jí)別鎮(zhèn)痛前必須確認(rèn)患者收縮壓≥90mmHg、心率≤120次/分且血氧飽和度≥94%，避免鎮(zhèn)痛藥物（如阿片類）加重循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定閾值對(duì)疑似失血性休克患者，需優(yōu)先完成液體復(fù)蘇或輸血，待組織灌注改善后再考慮鎮(zhèn)痛，防止過早用藥干擾容量反應(yīng)性判斷。創(chuàng)傷性休克排除合并顱腦損傷者需完成GCS評(píng)分和瞳孔檢查，排除顱內(nèi)高壓后方可謹(jǐn)慎鎮(zhèn)痛，避免鎮(zhèn)靜藥物掩蓋神經(jīng)功能惡化征象。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估先行評(píng)估患者自主呼吸能力，存在氣道梗阻或嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷時(shí)需先行氣管插管或胸腔閉式引流，再實(shí)施鎮(zhèn)痛以避免呼吸抑制。呼吸功能保障生命體征穩(wěn)定前提藥物選擇分層策略輕中度疼痛首選對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs（無禁忌時(shí)），重度疼痛采用小劑量滴定式阿片類藥物（如芬太尼），避免固定劑量導(dǎo)致的過度鎮(zhèn)靜。監(jiān)護(hù)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化使用鎮(zhèn)痛藥物后必須持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈氧，配備納洛酮等拮抗劑，轉(zhuǎn)運(yùn)途中每5分鐘記錄一次生命體征。禁忌癥篩查體系建立藥物特異性禁忌癥清單（如NSAIDs禁用于消化道出血、腎功能不全），通過快速病史采集和床旁檢驗(yàn)（如肌酐檢測）降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)痛治療的安全性保障疼痛評(píng)估方法與工具3.NRS用于可溝通患者NRS（數(shù)字評(píng)分法）通過0-10分量化疼痛強(qiáng)度，0分無痛，10分為最劇烈疼痛，要求患者根據(jù)主觀感受選擇對(duì)應(yīng)數(shù)字，適用于文化程度較高、能清晰表達(dá)的成人患者。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分體系1-3分為輕度疼痛（可忍受，不影響生活）；4-6分為中度疼痛（明顯不適需干預(yù)）；7-10分為重度疼痛（需緊急鎮(zhèn)痛），為藥物選擇提供分層依據(jù)。分級(jí)管理依據(jù)需在安靜環(huán)境中解釋評(píng)分規(guī)則，避免引導(dǎo)性提問；對(duì)視力或聽力障礙者改用口述或書面形式，確保評(píng)估準(zhǔn)確性。操作注意事項(xiàng)CPOT（重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具）通過面部表情（0-2分）、體動(dòng)（0-2分）、肌肉緊張度（0-2分）和呼吸機(jī)順應(yīng)性（氣管插管患者適用，0-2分）綜合評(píng)估，總分0-8分。多維度行為觀察無痛表現(xiàn)為安靜不動(dòng)、肌肉放松；中度疼痛表現(xiàn)為皺眉、保護(hù)性體動(dòng)；重度疼痛則出現(xiàn)煩躁不安、強(qiáng)烈抵抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？陀^指標(biāo)量化適用于插管、鎮(zhèn)靜或意識(shí)障礙患者，需由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在2-3分鐘內(nèi)完成評(píng)估，避免干擾因素影響。特殊人群適配每4小時(shí)重復(fù)評(píng)估，記錄疼痛變化趨勢，尤其適用于創(chuàng)傷后循環(huán)不穩(wěn)定患者的鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測。動(dòng)態(tài)監(jiān)測價(jià)值CPOT用于不能溝通患者動(dòng)態(tài)評(píng)估與MEES應(yīng)用持續(xù)監(jiān)測必要性：創(chuàng)傷患者疼痛可能隨搬動(dòng)、體位變化或損傷進(jìn)展而波動(dòng)，需結(jié)合NRS/CPOT與生命體征（心率、血壓）進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。MEES（改良早期預(yù)警評(píng)分）整合：將疼痛評(píng)分與呼吸頻率、血氧飽和度等生理參數(shù)關(guān)聯(lián)，預(yù)警潛在呼吸抑制或休克風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整。多工具協(xié)同：對(duì)溝通能力波動(dòng)患者（如顱腦損傷），交替使用NRS與CPOT，確保評(píng)估連續(xù)性；記錄每次評(píng)估時(shí)間、工具及結(jié)果，形成完整疼痛管理鏈條。疼痛管理干預(yù)措施4.冷敷應(yīng)用：創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)使用冰袋或冷毛巾間斷冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，通過收縮血管減少局部充血和神經(jīng)末梢敏感性，有效緩解急性期腫脹疼痛。注意避免直接皮膚接觸導(dǎo)致凍傷，需用清潔毛巾包裹隔離。制動(dòng)固定：對(duì)扭傷或骨折部位立即采用彈性繃帶、支具或臨時(shí)器材（如圍巾）進(jìn)行固定，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止二次損傷。加壓包扎需保持適度松緊度，以能插入一指為宜，避免影響遠(yuǎn)端血運(yùn)。體位調(diào)整：抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，降低組織內(nèi)壓。胸部創(chuàng)傷可采用半臥位減輕呼吸困難，腹部損傷保持屈膝臥位緩解腹肌張力。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使用軟墊保護(hù)創(chuàng)面，減少震動(dòng)引發(fā)的疼痛刺激。010203非藥物干預(yù)（如固定、冷敷）輕度疼痛用藥：首選對(duì)乙酰氨基酚口服制劑，無消化道禁忌時(shí)可采用布洛芬等非甾體抗炎藥。靜脈注射適用于無法口服患者，需注意最大日劑量限制（對(duì)乙酰氨基酚不超過4g/日），避免肝毒性。中重度鎮(zhèn)痛方案：循環(huán)穩(wěn)定者推薦吸入甲氧氟烷或靜脈注射芬太尼，后者起效快（1-2分鐘）、作用時(shí)間短（30-60分鐘），適合院前滴定給藥。血流不穩(wěn)定患者改用低劑量氯胺酮（0.1-0.2mg/kg）緩慢靜注，兼具鎮(zhèn)痛與循環(huán)支持作用。給藥途徑優(yōu)化：優(yōu)先選擇靜脈通道給藥確?？焖倨鹦В∪庾⑸湟蛭詹环€(wěn)定不推薦常規(guī)使用。吸入鎮(zhèn)痛需配備專用揮發(fā)器，適用于清醒配合患者。所有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥需配備血氧監(jiān)測設(shè)備。劑量個(gè)體化調(diào)整：根據(jù)疼痛程度、體重和合并癥調(diào)整劑量，老年患者及肝腎功能不全者減量30%-50%。重復(fù)給藥需評(píng)估前次療效，避免藥物蓄積導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)。藥物選擇與給藥方式特殊情況藥物禁忌避免使用可能改變意識(shí)狀態(tài)的阿片類藥物，首選靜脈對(duì)乙酰氨基酚或低劑量氯胺酮。需持續(xù)監(jiān)測瞳孔變化和GCS評(píng)分，警惕鎮(zhèn)痛藥物掩蓋顱內(nèi)壓增高體征。顱腦創(chuàng)傷慎用非甾體抗炎藥禁用於活動(dòng)性出血或擬手術(shù)患者，因其抑制血小板聚集可能加重出血。腹部閉合性損傷避免口服給藥，防止掩蓋腹膜刺激征延誤診斷。出血風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避詳細(xì)詢問藥物過敏史，阿片類藥物與苯二氮卓類合用可能協(xié)同抑制呼吸。甲氧氟烷禁用于腎功能不全患者，氯胺酮慎用于未控制的高血壓或精神疾病史者。過敏及相互作用特殊創(chuàng)傷的院前鎮(zhèn)痛5.動(dòng)態(tài)意識(shí)監(jiān)測鎮(zhèn)痛過程中需持續(xù)采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)和美因茲緊急評(píng)估(MEES)工具監(jiān)測意識(shí)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的顱內(nèi)壓增高征象。靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚作為TBI患者的首選鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)乙酰氨基酚能有效緩解疼痛且不會(huì)顯著影響意識(shí)狀態(tài)，避免干擾后續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。低劑量氯胺酮應(yīng)用對(duì)于中重度疼痛患者，在循環(huán)穩(wěn)定情況下可謹(jǐn)慎使用低劑量氯胺酮，其獨(dú)特的NMDA受體拮抗作用既能鎮(zhèn)痛又可維持氣道保護(hù)反射。禁用阿片類藥物避免使用嗎啡等傳統(tǒng)阿片類藥物，因其可能引起呼吸抑制、瞳孔變化和意識(shí)狀態(tài)改變，干擾顱內(nèi)病變的臨床判斷。創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）處理非甾體抗炎藥可能加重潛在的內(nèi)臟出血風(fēng)險(xiǎn)，在腹部創(chuàng)傷中應(yīng)嚴(yán)格避免使用，特別是伴有休克或低血壓的患者。禁用NSAIDs類藥物腹部創(chuàng)傷可能伴有消化道損傷或需緊急手術(shù)，應(yīng)選擇靜脈或吸入給藥途徑，確保藥物快速起效且不影響后續(xù)診療。避免口服給藥途徑推薦使用短效阿片類藥物芬太尼，其起效快、代謝迅速的特點(diǎn)適合腹部創(chuàng)傷的臨時(shí)鎮(zhèn)痛需求，便于重復(fù)調(diào)整劑量。芬太尼短效鎮(zhèn)痛腹部創(chuàng)傷的輕效鎮(zhèn)痛骨折固定優(yōu)先處理對(duì)于四肢骨折患者，應(yīng)先進(jìn)行夾板固定等機(jī)械性穩(wěn)定措施，再配合藥物鎮(zhèn)痛，可顯著降低移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的繼發(fā)疼痛。適用于大面積燒傷患者的快速鎮(zhèn)痛，其便攜式吸入裝置可在資源有限的院前環(huán)境中安全使用，且不影響氣道管理。對(duì)軟組織挫傷或關(guān)節(jié)扭傷患者，在藥物鎮(zhèn)痛前先采用局部冷敷，能有效減輕腫脹和疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物需求量。對(duì)于疑似脊柱損傷患者，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)需特別注意避免掩蓋神經(jīng)癥狀，同時(shí)維持血壓穩(wěn)定以保證脊髓灌注。吸入甲氧氟烷應(yīng)用冷敷物理療法脊髓損傷謹(jǐn)慎用藥其他特殊損傷管理實(shí)施細(xì)節(jié)與監(jiān)測策略6.多角色協(xié)同響應(yīng)由急救醫(yī)生、護(hù)士、急救技術(shù)員組成核心團(tuán)隊(duì)，明確分工（如評(píng)估、給藥、監(jiān)測），確保疼痛管理流程無縫銜接。標(biāo)準(zhǔn)化溝通協(xié)議采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式傳遞患者信息，減少交接誤差，提升鎮(zhèn)痛決策效率。動(dòng)態(tài)資源調(diào)配通過實(shí)時(shí)電子調(diào)度系統(tǒng)匹配團(tuán)隊(duì)技能與創(chuàng)傷嚴(yán)重度，優(yōu)先保障高危患者（如多發(fā)傷）的鎮(zhèn)痛資源覆蓋。院前團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式呼吸功能監(jiān)護(hù)芬太尼給藥后需持續(xù)監(jiān)測SpO?和呼吸頻率，配備納洛酮拮抗預(yù)案（參考2025版共識(shí)推薦）。循環(huán)穩(wěn)定性指標(biāo)對(duì)創(chuàng)傷性休克患者實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)，需同步監(jiān)測血壓波動(dòng)（NIBP間隔≤5分鐘）及乳酸清除率。MEES量表應(yīng)用采用美因茲緊急評(píng)估量表動(dòng)態(tài)監(jiān)測鎮(zhèn)痛后意識(shí)狀態(tài)變化，尤其適用于使用氯胺酮或阿片類藥物的患者。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測藥物階梯組合輕度疼痛采用對(duì)乙酰氨基酚+冷敷；中重度疼痛聯(lián)用低劑量氯胺酮與區(qū)域阻滯（如骨折