成人創(chuàng)傷院前疼痛管理專家共識解讀精準鎮(zhèn)痛，守護生命質(zhì)量目錄第一章第二章第三章共識背景與制定疼痛評估方法與工具疼痛管理基本原則目錄第四章第五章第六章推薦意見核心解讀藥物治療策略特殊情況處理共識背景與制定1.制定流程與專家團隊通過組織32名急診、麻醉專家進行3輪結(jié)構(gòu)化投票，最終達成92%意見一致性，確保結(jié)論的科學(xué)性和權(quán)威性。德爾菲法共識形成團隊涵蓋急診醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷外科、麻醉鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合臨床實踐與前沿研究，綜合評估疼痛管理方案的有效性和安全性。多學(xué)科專家協(xié)作共識制定過程中系統(tǒng)分析了2024年全國院前創(chuàng)傷數(shù)據(jù)及《柳葉刀》等權(quán)威期刊最新研究，確保推薦意見基于高質(zhì)量證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)適用于18-65歲、NRS評分≥4分的創(chuàng)傷患者，如交通事故導(dǎo)致的多發(fā)骨折患者，排除慢性疼痛及非創(chuàng)傷性病例。明確年齡與疼痛閾值聚焦道路交通傷、高處墜落傷、機械損傷等急性創(chuàng)傷，針對性解決突發(fā)性中重度疼痛的管理問題。限定創(chuàng)傷類型范圍專門針對急救車、事故現(xiàn)場等移動醫(yī)療環(huán)境設(shè)計，考慮設(shè)備有限、環(huán)境復(fù)雜等因素對鎮(zhèn)痛方案的影響。院前場景特殊性明確不適用于院內(nèi)急診科或ICU等固定醫(yī)療單元，強調(diào)方案在資源受限條件下的可操作性。排除非適用場景適用人群與場景限定針對多發(fā)傷患者提出非甾體藥物與阿片類藥物聯(lián)用新策略，解決單一用藥效果不足的問題，完善階梯式鎮(zhèn)痛體系。方案優(yōu)化需求基于2024年數(shù)據(jù)顯示83%創(chuàng)傷患者存在中重度疼痛，舊版共識已無法滿足當前鎮(zhèn)痛需求，亟需更新管理策略。臨床需求驅(qū)動參考《柳葉刀》研究證實非甾體抗炎藥可使疼痛評分降低30%，北京急救中心數(shù)據(jù)支持聯(lián)合用藥方案提升18%緩解率。藥物證據(jù)升級更新的必要性與依據(jù)疼痛評估方法與工具2.直觀線性標記VAS采用10cm直線，左端"無痛"（0分），右端"劇痛"（10分），患者通過標記位置反映疼痛強度。該方法適合抽象理解能力正常的成人，需配合直尺測量具體數(shù)值。數(shù)字量化表達NRS要求患者用0-10整數(shù)自評，0為無痛，10為難以忍受的劇痛。臨床常將1-3分歸為輕度疼痛，4-6分為中度，7-10分為重度，便于快速分級處理。動態(tài)監(jiān)測優(yōu)勢兩種方法均可重復(fù)使用，通過對比治療前后評分變化（如從8分降至3分）客觀評價鎮(zhèn)痛效果，尤其適用于術(shù)后疼痛管理。視覺模擬評分法（VAS/NRS）六階表情圖譜包含從微笑（0分）到哭泣（10分）的6張面部表情圖片，每張間隔2分?；颊哌x擇最匹配表情，特別適用于兒童、老年人及語言障礙者。非語言評估核心通過觀察患者皺眉、閉眼、嘴唇緊繃等微表情變化判斷疼痛強度，需排除情緒干擾因素（如恐懼或焦慮導(dǎo)致的非疼痛性表情）?？缥幕m用性經(jīng)國際多中心驗證，不同文化背景患者對表情的疼痛解讀具有高度一致性，但需注意個別文化對痛苦表達的抑制傾向。臨床操作要點評估者需保持中性引導(dǎo)，避免暗示性語言。對于認知障礙者，可配合肢體語言或家屬協(xié)助完成選擇。面部表情疼痛量表（FPS-R）要點三行為觀察量表FLACC量表通過面部表情（F）、腿部動作（L）、軀體活動（A）、哭鬧（C）和可安撫性（C）5項指標評分，每項0-2分，總分10分，適用于2月齡至7歲兒童。要點一要點二生理指標輔助對危重癥或昏迷患者，需結(jié)合心率增快、血壓升高、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)，但需排除發(fā)熱、缺氧等混雜因素。專業(yè)工具應(yīng)用CPOT量表從面部表情、身體動作、肌肉緊張度和通氣依從性（插管患者）4維度評估，每項0-2分，總分8分，是ICU常用客觀評估工具。要點三特殊患者評估（如意識障礙）疼痛管理基本原則3.管理重要性及安全性前提緩解痛苦與人文關(guān)懷：積極鎮(zhèn)痛是醫(yī)療行為中人文關(guān)懷的核心體現(xiàn)，能直接減輕創(chuàng)傷患者的痛苦感受，避免因劇烈疼痛導(dǎo)致的二次心理創(chuàng)傷。疼痛管理應(yīng)被視為僅次于搶救生命的優(yōu)先事項，尤其對于NRS評分≥4分的患者需立即干預(yù)。提升轉(zhuǎn)運與診療效率：有效鎮(zhèn)痛可顯著提高患者配合度，降低轉(zhuǎn)運過程中的躁動風險，為后續(xù)診斷和治療創(chuàng)造有利條件。研究顯示規(guī)范化的疼痛管理能縮短院前處置時間約15-20%，同時減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。安全實施前提條件：所有鎮(zhèn)痛措施必須在確保氣道通暢、呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下開展。對于嚴重多發(fā)傷患者，需先完成ABCDE（氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、暴露）初級評估后再啟動鎮(zhèn)痛，避免掩蓋潛在危及生命的損傷。ABCDE評估框架遵循創(chuàng)傷高級生命支持（ATLS）原則，優(yōu)先處理氣道梗阻、張力性氣胸等即刻生命威脅。只有當收縮壓>90mmHg、SpO2>94%且GCS≥13分時，方可考慮實施鎮(zhèn)痛治療。動態(tài)監(jiān)測要求使用美因茲緊急評估量表（MEES）持續(xù)監(jiān)測意識狀態(tài)、呼吸頻率和血壓變化。對于使用阿片類藥物者需每5分鐘評估1次呼吸功能，氯胺酮使用者需監(jiān)測心電圖以防心動過速。風險分層管理根據(jù)創(chuàng)傷機制（如高空墜落、擠壓傷）和合并癥（如TBI、休克）調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。循環(huán)不穩(wěn)定患者禁用NSAIDs類藥物，顱腦損傷患者避免使用可能影響意識狀態(tài)的鎮(zhèn)痛劑。團隊協(xié)作機制建立院前急救與接收醫(yī)院的預(yù)警聯(lián)動系統(tǒng)，提前傳遞鎮(zhèn)痛藥物使用情況。轉(zhuǎn)運途中需保持靜脈通路通暢，備好納洛酮等拮抗劑以應(yīng)對呼吸抑制等不良反應(yīng)。01020304生命體征穩(wěn)定優(yōu)先原則階梯式藥物選擇：輕度疼痛（NRS4-6分）首選對乙酰氨基酚靜脈注射；中重度疼痛（NRS≥7分）循環(huán)穩(wěn)定者用芬太尼或甲氧氟烷，不穩(wěn)定者選用低劑量氯胺酮（0.25-0.5mg/kg）。老年患者應(yīng)減少初始劑量30-50%。特殊人群調(diào)整：腹部創(chuàng)傷患者避免口服給藥，優(yōu)先選擇靜脈途徑；燒傷患者需考慮高代謝狀態(tài)下的藥物代謝加快；對阿片類藥物耐受者需計算等效劑量并增加20%用量。多模式鎮(zhèn)痛組合：聯(lián)合使用藥物與非藥物干預(yù)（如骨折固定、冷敷），降低單藥劑量需求。對于肢體創(chuàng)傷可嘗試經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS），但禁止在胸部創(chuàng)傷或裝有起搏器患者中使用。個體化治療策略推薦意見核心解讀4.動態(tài)評估的必要性：使用MEES或CPOT工具持續(xù)監(jiān)測意識及生命體征，結(jié)合GCS評分（TBI患者）實現(xiàn)精準鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級B）。轉(zhuǎn)運途中需重復(fù)ABCDE流程評估潛在風險。積極疼痛管理優(yōu)先性：創(chuàng)傷院前應(yīng)視疼痛管理為僅次于搶救生命的優(yōu)先事項，盡早實施鎮(zhèn)痛治療以緩解患者痛苦，降低心理壓力與PTSD風險（證據(jù)等級A）。需在穩(wěn)定生命體征后立即啟動，尤其對中重度疼痛患者。氯胺酮的循環(huán)穩(wěn)定性優(yōu)勢：對于呼吸/循環(huán)不穩(wěn)定的中重度疼痛患者，推薦靜脈緩慢注射低劑量氯胺酮，因其能維持呼吸驅(qū)動和心血管穩(wěn)定性，且不良反應(yīng)短暫可逆（證據(jù)等級A）。需同步監(jiān)測生命體征及藥物反應(yīng)。強推薦意見（證據(jù)等級A/B）呼吸循環(huán)穩(wěn)定者推薦吸入甲氧氟烷，起效快且無需靜脈通路；無條件時改用芬太尼靜脈注射（證據(jù)等級B）。需避免用于存在氣道損傷或低氧血癥患者。吸入性鎮(zhèn)痛藥的適用場景疑似骨折需立即固定以減少繼發(fā)疼痛，軟組織損傷采用冷敷可減輕腫脹和痛感（證據(jù)等級B）。操作時需避免加重損傷的查體動作。骨折固定與冷敷干預(yù)因影響凝血功能，院前創(chuàng)傷禁用NSAIDs；腹部創(chuàng)傷宜選輕效鎮(zhèn)痛藥且避免口服給藥（證據(jù)等級B/C）。特殊人群（如TBI）需評估藥物對意識的影響。NSAIDs的禁忌癥除非出現(xiàn)腦疝征象，否則院前不推薦使用甘露醇或高滲鹽水預(yù)防ICP升高（證據(jù)等級C）。需優(yōu)先通過ABCDE流程維持氧合與灌注。高滲制劑的限制使用推薦意見（證據(jù)等級A/B/C）鎮(zhèn)痛藥物選擇與聯(lián)合應(yīng)用輕度疼痛首選對乙酰氨基酚（口服/靜脈）；中重度疼痛根據(jù)穩(wěn)定性選擇甲氧氟烷、芬太尼或氯胺酮（證據(jù)等級A/B）。TBI患者避免使用可能改變意識狀態(tài)的藥物。分層用藥策略聯(lián)合非藥物措施（固定、冷敷）與藥物鎮(zhèn)痛可提升效果。對頑固性疼痛可考慮氯胺酮與阿片類藥物階梯式聯(lián)用，但需加強呼吸監(jiān)測。多模式鎮(zhèn)痛協(xié)同TBI推薦靜脈對乙酰氨基酚；合并出血傾向者需規(guī)避NSAIDs；循環(huán)不穩(wěn)定時氯胺酮優(yōu)于阿片類藥物。所有方案均需個體化調(diào)整劑量。特殊創(chuàng)傷適配方案藥物治療策略5.急性疼痛控制NSAIDs通過抑制COX-2減少前列腺素合成，適用于急性創(chuàng)傷如骨折、軟組織損傷的早期鎮(zhèn)痛，推薦布洛芬（200-400mg/次）或雙氯芬酸（50mg/次）短期使用，避免空腹服藥以降低胃腸刺激。對于骨關(guān)節(jié)炎等慢性疼痛，優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布200mg/日），長期使用時需監(jiān)測腎功能和心血管風險，尤其老年患者應(yīng)限制劑量和療程。禁止與其他NSAIDs聯(lián)用（如阿司匹林+布洛芬），以免疊加胃腸道出血風險；與抗凝藥（華法林）合用需嚴密監(jiān)測INR值，因NSAIDs可能增加出血傾向。慢性炎癥管理聯(lián)合用藥禁忌非甾體抗炎藥（NSAIDs）應(yīng)用01中重度創(chuàng)傷疼痛（如多發(fā)傷）需按WHO階梯療法，從弱阿片類（曲馬多50-100mg/次）過渡到強阿片類（嗎啡5-10mgIV），劑量需個體化調(diào)整，避免快速增量引發(fā)呼吸抑制。階梯給藥原則02用藥后每15-30分鐘監(jiān)測呼吸頻率（＜8次/分鐘為危險信號）、血氧飽和度（SpO?＜90%需干預(yù)），配備納洛酮（0.4mgIV）作為拮抗劑備用。呼吸抑制預(yù)警03采用RASS評分（目標0至-1分）或PASS評分評估鎮(zhèn)靜深度，避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致氣道梗阻，尤其對顱腦損傷或COPD患者需更謹慎。鎮(zhèn)靜評分工具04聯(lián)合NSAIDs（如帕瑞昔布40mgIV）可減少阿片類用量30%-50%，降低呼吸抑制風險，同時提升鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛策略阿片類藥物使用與呼吸監(jiān)測胃腸道保護長期使用NSAIDs的高?；颊撸ㄈ缂韧鶟兪罚┬杪?lián)用PPI（奧美拉唑20mg/日），避免與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用；出現(xiàn)黑便或嘔血應(yīng)立即停藥并內(nèi)鏡檢查。腎毒性防控創(chuàng)傷伴低血容量患者禁用NSAIDs，用藥期間維持尿量＞0.5ml/kg/h，定期監(jiān)測肌酐；老年或慢性腎病者優(yōu)選半衰期短的藥物（如酮洛芬）。心血管風險評估高血壓或心衰患者避免使用萘普生以外的NSAIDs，用藥期間監(jiān)測血壓，出現(xiàn)胸痛或水腫需停藥并評估心功能。藥物不良反應(yīng)預(yù)防特殊情況處理6.階梯式鎮(zhèn)痛策略根據(jù)損傷嚴重程度選擇藥物，輕中度疼痛可用非阿片類（如對乙酰氨基酚），重度疼痛需謹慎使用阿片類藥物（如嗎啡），并監(jiān)測呼吸抑制風險。優(yōu)先評估與生命支持在確保氣道、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的前提下，快速評估疼痛程度，避免因鎮(zhèn)痛延誤關(guān)鍵救治。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整持續(xù)觀察患者意識、血流動力學(xué)及疼痛變化，及時調(diào)整方案，避免掩蓋潛在損傷（如顱內(nèi)出血或腹部閉合傷）。多發(fā)傷患者管理心血管疾病患者禁用甲氧氟烷吸入鎮(zhèn)痛，因其可能誘發(fā)心律失常；推薦芬太尼（起始劑量25-50μg）靜脈滴定，其對血流動力學(xué)影響較小。藥物選擇限制合并慢性腎病者需避免NSAIDs及部分經(jīng)腎代謝的阿片類藥物，優(yōu)先選用對乙酰氨基酚（每日總量≤3g）或經(jīng)肝代謝的舒芬太尼。腎功能評估前置正在使用抗血小板/抗凝藥物者禁止椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，軟組織出血風險高時需避免肌肉注射給藥，推薦靜脈通路持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛方案?？鼓颊呓尚慕g痛患者鎮(zhèn)痛時需維持平均動脈壓>65mmHg，避免疼痛誘發(fā)心肌缺血，同時密切監(jiān)測心電圖ST段變化。